先天性上斜肌麻痹的手術(shù)方式分析

1、先天性上斜肌麻痹的手術(shù)方式分析黃永健1于淑娟21常州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，2130012山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院，250022AbstractSurgical analysis of the congenital superior oblique paralysisObjection To discuss the surgery methods of the congenital superior oblique paralysis. Method We chose 39 patients with congenital superior oblique paralysis treated by us

2、 since October 2004 to February 2005. According to the degree of the overaction of superior oblique muscle and the extend of vertical strabismus, we performed inferior oblique muscle recession, myotomy, anteriorization, or associated with the surgery of the contralateral superior rectus muscle or in

3、ferior rectus muscle.Result 28 cases are cured(71.79%), 10 cases are better(25.64%), one case is noneffective(2.57%). Conclusion The surgery of congenital superior oblique paralysis can be performed to weaken direct antagonist and yoke muscles, or strengthen palsy muscle and controlateral antagonist

4、. It can get ideal effection according to the degree of the excesstion of superior oblique muscle and the degree of the Key Words superior oblique paralysis, congenital, surgery, extraocular muscles, strabismus摘要：目的 探討先天性上斜肌麻痹的手術(shù)治療方法。方法 對(duì)我院2004年10月2005年2月收治的39例先天性上斜肌麻痹患者，根據(jù)患眼的下斜肌功能亢進(jìn)程度和垂直斜度大小選擇下斜肌后徙

5、、下斜肌切斷并部分切除、下斜肌前轉(zhuǎn)位、或聯(lián)合對(duì)側(cè)眼上直肌、下直肌手術(shù)。結(jié)果 治愈28例（71.79%），好轉(zhuǎn)10例（25.64%），無(wú)效1例（2.57%）。結(jié)論 先天性上斜肌麻痹的手術(shù)方式按減弱直接拮抗肌和配偶肌，加強(qiáng)麻痹肌和間接拮抗肌的原則進(jìn)行，根據(jù)患者下斜肌功能亢進(jìn)程度和垂直斜視度大小選擇不同術(shù)式可獲得良好的效果。關(guān)鍵詞 上斜肌麻痹，先天性，手術(shù)，眼外肌，斜視先天性上斜肌麻痹是麻痹性斜視中最常見的類型,單眼多見，多以代償頭位首診。在幼年時(shí)期若不及時(shí)治療，將會(huì)誘發(fā)顏面、頸部、上胸部和脊柱的畸形?，F(xiàn)將我院2004年10月2005年2月收治的39例先天性上斜肌麻痹手術(shù)治療病例報(bào)告如下：資料和方法

6、1. 一般資料：常州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2004年10月2005年2月收治的先天性上斜肌麻痹患者39例，其中男性23例，女性16例。就診年齡318歲，平均6.7歲；單眼發(fā)病36例，雙眼發(fā)病3例；單純上斜視9例，有代償頭位者35例，合并繼發(fā)性外斜視24例，內(nèi)斜視6例。2. 檢查方法：常規(guī)檢查視力，1%阿托品眼液充分麻痹睫狀肌后檢影驗(yàn)光，矯正屈光不正，采用三棱鏡+交替遮蓋和同視機(jī)檢查33cm和5m時(shí)的斜視度。先天性上斜肌麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)按von Noorden1標(biāo)準(zhǔn)。下斜肌功能亢進(jìn)程度按Parks2的分級(jí)方法。術(shù)前垂直斜度1080，中位數(shù)20。所有選擇病例下斜肌功能均有不同程度亢進(jìn)，Bielschows

7、ky征陽(yáng)性。34例患者有典型代償頭位。3. 術(shù)式選擇： 根據(jù)患者垂直斜視度和下斜肌功能亢進(jìn)程度分成4組：1）垂直斜視度5以下、下斜肌功能無(wú)明顯亢進(jìn)者，不必手術(shù),本組病例未選擇；2）垂直斜視度515、下斜肌功能亢進(jìn)+1+2者，共11例行患眼下斜肌后徙或下斜肌切斷并部分切除術(shù)；3）垂直斜視度1525，下斜肌功能亢進(jìn)+2+3者，共17例，行患眼下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)；4）垂直斜視度25者，下斜肌功能亢進(jìn)+3+4者，共11例，行患眼下斜肌切斷并部分切除，同時(shí)行對(duì)側(cè)眼上直肌縮短術(shù)或?qū)?cè)眼下直肌后徙術(shù)。合并水平性斜視同時(shí)給予矯正。4. 療效判定：采用中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治組制定的斜視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按治愈

8、、好轉(zhuǎn)、無(wú)效進(jìn)行評(píng)價(jià)3。治愈：第一眼位垂直斜度5，代償頭位消失，Bielschowsky征（）；好轉(zhuǎn)：第一眼位垂直斜度5，代償頭位明顯好轉(zhuǎn)，Bielschowsky征（）；無(wú)效：第一眼位垂直斜度10，代償頭位無(wú)好轉(zhuǎn)，Bielschowsky征（+）。結(jié)果39例患者術(shù)后隨訪110個(gè)月，其中：1）組：不必手術(shù)，給予配戴三棱鏡鏡片或是觀察；2）組：手術(shù)，治愈9例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效0例；3）組：手術(shù)，治愈11例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效0例；4）組：手術(shù)，治愈8例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效1例。其中5例患者行患眼下斜肌切斷并部分切除，同時(shí)行對(duì)側(cè)眼下直肌后徙術(shù)2例治愈，2例好轉(zhuǎn)，1例患者術(shù)前垂直斜視80，術(shù)后殘留35垂直斜視

9、度，無(wú)效；本組6例患者選用患眼下斜肌部分切除，同時(shí)行對(duì)側(cè)眼上直肌縮短術(shù)均獲得矯正。34例患者代償頭位明顯改善或消失。討論1、先天性上斜肌麻痹是先天性麻痹性斜視中最常見的類型，發(fā)病率約占垂直斜視的50。臨床分先天性、后天性兩種，先天性占39.5，外傷性占37.3，特發(fā)性占23.2。其中單側(cè)先天性上斜肌麻痹約占70.6，雙側(cè)約占29.4%4。代償頭位是先天性上斜肌麻痹中最主要的體征，多數(shù)同時(shí)伴同側(cè)下斜肌功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為患眼眼位高，頭歪向健側(cè)，或合并水平性斜視。在幼年時(shí)期若不及時(shí)治療，將會(huì)誘發(fā)顏面、頸部、上胸部和脊柱的畸形。2、手術(shù)方式按減弱直接拮抗肌或配偶肌，加強(qiáng)麻痹肌或間接拮抗肌的原則進(jìn)行。根據(jù)

10、患眼的下斜肌亢進(jìn)程度和垂直斜視角大小選擇下斜肌后徙、下斜肌切斷并部分切除、下斜肌前轉(zhuǎn)位、或聯(lián)合對(duì)側(cè)眼上直肌、下直肌手術(shù)。張文韜等5認(rèn)為下斜肌切除術(shù)效果可與后徙術(shù)媲美。龔淑賢等6認(rèn)為對(duì)于垂直斜度在1520的患者，下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)優(yōu)于下斜肌后徙和斷腱術(shù)。孟祥成7認(rèn)為下斜肌功能過強(qiáng)內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)上斜度程度在58以下時(shí)可做下斜肌切斷，10以上時(shí)則須做部分切除或不同程度后徙術(shù)或轉(zhuǎn)位術(shù)。本組患者垂直斜視度515行下斜肌后徙或下斜肌切除術(shù)，垂直斜視度1525行下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)，手術(shù)均獲得成功。3、對(duì)于上斜肌麻痹患者中垂直斜視度較大者，楊景存8認(rèn)為以健眼注視者應(yīng)減弱其對(duì)抗肌，即麻痹眼的下斜肌；以患眼注視者減弱其配偶肌，即

11、健眼下直??；在加強(qiáng)上轉(zhuǎn)肌與減弱下轉(zhuǎn)肌效果相同時(shí)，最好不做減弱下轉(zhuǎn)肌的手術(shù)。上斜肌麻痹患者以麻痹眼注視時(shí)，勢(shì)必接受過量的神經(jīng)沖動(dòng)，根據(jù)Hering法則，配偶肌即健眼下直肌也同樣接受了過量的神經(jīng)沖動(dòng)，隨著病情的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)上斜肌的直接拮抗肌患眼下斜肌功能亢進(jìn)和上斜肌的間接拮抗肌健眼上直肌的不全麻痹。由于解剖因素，下直肌手術(shù)量過大會(huì)影響下瞼的功能，因此，本組6例25患者選用患眼下斜肌部分切除，同時(shí)行對(duì)側(cè)眼上直肌縮短術(shù)均獲得矯正，與手術(shù)矯正原則也不相違背。4、雙側(cè)性先天性上斜肌麻痹者臨床表現(xiàn)和體征較單側(cè)更為復(fù)雜。雙側(cè)麻痹在原在位的垂直斜視通常較單側(cè)麻痹小，外旋大于10°15°，明顯

12、V征，雙側(cè)Bielschowsky征(+)，代償頭位表現(xiàn)為下頦內(nèi)收。臨床上分3型：對(duì)稱型、不對(duì)稱型和隱蔽型。對(duì)稱型可行雙眼對(duì)稱下斜肌減弱手術(shù)，而不對(duì)稱型和隱蔽型術(shù)前常常難以診斷，需要同時(shí)行雙眼不對(duì)稱下斜肌減弱、雙眼不對(duì)稱上斜肌加強(qiáng)和直肌手術(shù)才能矯正眼位。當(dāng)臨床上難以區(qū)分單、雙側(cè)時(shí)，允許先診斷和解決單側(cè)麻痹1分次手術(shù)。我們對(duì)1例先天性上斜肌麻痹患者高位眼行下斜肌切斷并部分切除，術(shù)后1周復(fù)查角膜映光正位，交替遮蓋基本不動(dòng)，眼球運(yùn)動(dòng)大致正常，代償頭位消失。術(shù)后3月復(fù)查時(shí)非手術(shù)眼高于手術(shù)眼，眼球運(yùn)動(dòng)非手術(shù)眼下斜肌功能亢進(jìn)°，Bielschowsky征：手術(shù)眼（），非手術(shù)眼（），并出現(xiàn)反向代償

13、頭位，證實(shí)該患者為雙側(cè)性先天性上斜肌麻痹隱蔽型，予以行另眼下斜肌切斷并部分切除。術(shù)后隨訪3月，患者眼位和頭位均得到矯正，雙側(cè)Bielschowsky征（）。綜上所述，先天性上斜肌麻痹的手術(shù)目的是消除垂直偏斜和代償頭位，避免成年后顏面、頸部、上胸部和脊柱的畸形，建立雙眼單視和恢復(fù)正常的眼球運(yùn)動(dòng)功能。先天性上斜肌麻痹患者的早期診斷和治療顯得尤為重要，根據(jù)患者下斜肌亢進(jìn)程度和垂直斜視度大小選擇不同術(shù)式可獲得良好的效果。參考文獻(xiàn)1 Von Noorden GK,Murray E,Wong SY.superior oblique paralysis.a review of 270 casesJ. Arc

14、h opthalmol,1986,104(12):1771-1776.2 Wilson ME, Parks MM. Primary inferior oblique overaction in congenital esotropia, accommodative esotropia, and intermittent esotropia. Ophthalmolgy,1989,96:950957.3 中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治組.斜視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)J.中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，1996，4（4）：145。4 胡聰。臨床斜視診斷。北京：科學(xué)出版社，2001.4：135-167。5張文韜，韓會(huì)芳，范貴云.下斜肌切斷術(shù)治療上斜肌麻痹療效分析J.實(shí)用眼科