慢性阻塞性肺疾病 COPD課件 新

1、 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病1、COPD2、慢性肺源性心臟病、慢性肺源性心臟病3、支氣管哮喘、支氣管哮喘4、肺炎、肺炎5、肺結(jié)核、肺結(jié)核6、支氣管擴(kuò)張癥、支氣管擴(kuò)張癥7、自發(fā)性氣胸、自發(fā)性氣胸8、慢性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭 COPD （慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。┎±翰±?患者男性，患者男性，6868歲，因歲，因“反復(fù)咳嗽，咯痰反復(fù)咳嗽，咯痰40+40+年，氣年，氣促促2+2+年，復(fù)發(fā)伴加重年，復(fù)發(fā)伴加重1 1周周”入院，入院前入院，入院前4040年，患者年，患者感冒受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，此感冒受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，有時(shí)伴有

2、喘息。入院前后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，有時(shí)伴有喘息。入院前2+2+年，年，患者開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促。入院前患者開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促。入院前1 1周，患者出現(xiàn)咳周，患者出現(xiàn)咳嗽、咯痰、喘息，氣促癥狀加重，入我院就診。嗽、咯痰、喘息，氣促癥狀加重，入我院就診。 患患者心電圖示竇速。血?dú)夥治鍪菊咝碾妶D示竇速。血?dú)夥治鍪綪aOPaO2 277.2mmHg77.2mmHg。肺功能。肺功能示示FEV1/FVC 31.6%,FEV1/pred44.6FEV1/FVC 31.6%,FEV1/pred44.6 問題：問題： 1 1、患者的初步臨床診斷考慮什么？、患者的初步臨床診斷考慮什么？ 2 2、本病的治療措施是什么？

3、、本病的治療措施是什么？ 一一 、概述、概述 COPD COPD 是一種是一種可以預(yù)防、可以治療可以預(yù)防、可以治療的疾病狀態(tài)的疾病狀態(tài), ,以以不完全可逆不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。由于有害顆?；虻臍饬魇芟逓樘攸c(diǎn)。由于有害顆?；驓怏w（主要是吸煙），肺部產(chǎn)生異常的氣體（主要是吸煙），肺部產(chǎn)生異常的炎癥炎癥反應(yīng)，反應(yīng)，從而產(chǎn)生從而產(chǎn)生氣流受限氣流受限，常常進(jìn)行性加重。雖然，常常進(jìn)行性加重。雖然COPDCOPD影影響肺，但也可以引起顯著的響肺，但也可以引起顯著的全身效應(yīng)全身效應(yīng)。 定義強(qiáng)調(diào)：定義強(qiáng)調(diào)： 1 1、 以氣流受限代替以往的氣道阻塞以氣流受限代替以往的氣道阻塞 2 2、COPDCOPD患者氣

4、道異常主要由炎癥反應(yīng)引起?；颊邭獾喇惓Ｖ饕裳装Y反應(yīng)引起。 3 3、除煙草外，其他多種微粒也可引起、除煙草外，其他多種微粒也可引起COPDCOPD。 氣流受限氣流受限：吸入支氣管擴(kuò)張劑后：吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEVFEV1 180%80%預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)值，值，F(xiàn)EVFEV1 1/FVC /FVC 70%70%，不完全可逆，不完全可逆。慢性支氣管炎和肺氣腫的定義慢性支氣管炎和肺氣腫的定義：1 1、慢性支氣管炎慢性支氣管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各種原是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上三個(gè)月以上，并并連續(xù)連續(xù)二年二年。2 2、肺氣腫肺氣腫：指終

5、末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端存在指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端存在氣腔持續(xù)性擴(kuò)大氣腔持續(xù)性擴(kuò)大，伴有伴有腔壁破壞腔壁破壞，而，而無明顯的纖維化無明顯的纖維化。 “ “破壞破壞”是指是指呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。 慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語。理解剖術(shù)語。 1 1、支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理與治療反應(yīng)和、支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理與治療反應(yīng)和COPDCOPD不同，因此是一種不同的臨床疾病。不同，因此是一種不同的臨床疾病。然而部分哮喘患

6、者的氣流受限也可逐漸發(fā)展為部分可逆，這些患者和很難鑒然而部分哮喘患者的氣流受限也可逐漸發(fā)展為部分可逆，這些患者和很難鑒別，但應(yīng)按照哮喘治療。別，但應(yīng)按照哮喘治療。 2 2、哮喘和、哮喘和COPDCOPD在普通人群中高的患病率導(dǎo)致在許多個(gè)體兩種疾病同時(shí)存在。在普通人群中高的患病率導(dǎo)致在許多個(gè)體兩種疾病同時(shí)存在。 3 3、已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并伴有不可逆氣流受限的一些疾病，如：支氣管、已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并伴有不可逆氣流受限的一些疾病，如：支氣管擴(kuò)張，囊性纖維化，彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、結(jié)核引起的纖維化在擴(kuò)張，囊性纖維化，彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、結(jié)核引起的纖

7、維化在COPDCOPD定義中不包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮。定義中不包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮。 二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制1 1、環(huán)境因素、環(huán)境因素 吸煙（主動(dòng)、被動(dòng)）：重要因素吸煙（主動(dòng)、被動(dòng)）：重要因素 損傷氣道上皮細(xì)胞和損傷氣道上皮細(xì)胞和 纖毛運(yùn)動(dòng)黏液分泌增多凈化力下降纖毛運(yùn)動(dòng)黏液分泌增多凈化力下降 大氣污染大氣污染( (室內(nèi)室外室內(nèi)室外) ) 職業(yè)職業(yè) 感染：感染：COPDCOPD發(fā)生發(fā)展的重要因素發(fā)生發(fā)展的重要因素之一之一2 2、宿主因素、宿主因素 11抗胰蛋白酶：抗酶減少或滅活，先天缺乏抗胰蛋白酶：抗酶減少或滅活，先天缺乏 氧化應(yīng)激：使氧化應(yīng)激：使蛋白酶抗蛋白酶系統(tǒng)蛋

8、白酶抗蛋白酶系統(tǒng)失衡，破壞生物大分子（蛋失衡，破壞生物大分子（蛋 白質(zhì)核酸等）細(xì)胞功能障礙和死亡白質(zhì)核酸等）細(xì)胞功能障礙和死亡 植物神經(jīng)功能紊亂，營養(yǎng)不良、氣候突變等植物神經(jīng)功能紊亂，營養(yǎng)不良、氣候突變等 炎癥機(jī)制炎癥機(jī)制 各種炎癥介質(zhì)細(xì)胞參與各種炎癥介質(zhì)細(xì)胞參與 COPD的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制COPDCOPD是整個(gè)氣道與肺實(shí)質(zhì)是整個(gè)氣道與肺實(shí)質(zhì)持續(xù)性炎癥持續(xù)性炎癥為特征，其炎癥涉及多種細(xì)胞、介質(zhì)，并為特征，其炎癥涉及多種細(xì)胞、介質(zhì)，并產(chǎn)生各種炎癥效應(yīng)。產(chǎn)生各種炎癥效應(yīng)。1 1、病理學(xué)、病理學(xué) 發(fā)生在中央傳導(dǎo)氣道，周圍氣道，肺實(shí)質(zhì)與肺血管。發(fā)生在中央傳導(dǎo)氣道，周圍氣道，肺實(shí)質(zhì)與肺血管。 中央氣道

9、中央氣道：氣管、支氣管、：氣管、支氣管、24mm24mm直徑以上的細(xì)支氣管。炎癥細(xì)胞浸潤至表面上直徑以上的細(xì)支氣管。炎癥細(xì)胞浸潤至表面上 皮，粘液腺擴(kuò)大，杯狀細(xì)胞增加，伴皮，粘液腺擴(kuò)大，杯狀細(xì)胞增加，伴粘液分泌亢進(jìn)粘液分泌亢進(jìn)。 周圍氣道周圍氣道：小支氣管，內(nèi)徑小于：小支氣管，內(nèi)徑小于2mm2mm的細(xì)支氣管。慢性炎癥引起氣道壁損傷與修的細(xì)支氣管。慢性炎癥引起氣道壁損傷與修 周期性反復(fù)，修復(fù)過程引起周期性反復(fù)，修復(fù)過程引起氣道壁重構(gòu)氣道壁重構(gòu)，膠原含量增加，膠原含量增加瘢痕瘢痕形成，形成，管腔狹管腔狹 窄窄，產(chǎn)生固定的氣道阻塞。，產(chǎn)生固定的氣道阻塞。 肺實(shí)質(zhì)破壞肺實(shí)質(zhì)破壞：中心小葉性肺氣腫中心小

10、葉性肺氣腫與與全小葉性肺氣腫全小葉性肺氣腫為為COPDCOPD典型改變，有呼吸性細(xì)典型改變，有呼吸性細(xì) 支氣管擴(kuò)張與破壞?？梢鹈?xì)血管床破壞。支氣管擴(kuò)張與破壞?？梢鹈?xì)血管床破壞。 肺血管肺血管：早期血管壁增厚。平滑肌增加與炎癥細(xì)胞血管壁的浸潤，：早期血管壁增厚。平滑肌增加與炎癥細(xì)胞血管壁的浸潤，COPDCOPD進(jìn)一步惡進(jìn)一步惡 化，大量平滑肌、蛋白和膠原進(jìn)一步使化，大量平滑肌、蛋白和膠原進(jìn)一步使血管壁增厚血管壁增厚。病程晚期，有膠原沉。病程晚期，有膠原沉 積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病。積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病。2 2、病理生理：、病理生理： 粘液分

11、泌亢進(jìn)與炎癥滲出粘液分泌亢進(jìn)與炎癥滲出慢性咳嗽與咯痰慢性咳嗽與咯痰 呼氣氣流受限呼氣氣流受限（肺量計(jì)測定）是（肺量計(jì)測定）是COPDCOPD生理學(xué)改變的標(biāo)志。生理學(xué)改變的標(biāo)志。 固定的小氣道阻塞固定的小氣道阻塞氣道阻力增加。氣道阻力增加。 肺泡附著的破壞肺泡附著的破壞氣道塌陷氣道塌陷 氣道阻塞、肺氣腫、血管改變，使肺的氣體交換能力減少氣道阻塞、肺氣腫、血管改變，使肺的氣體交換能力減少低氧血癥、高碳酸血低氧血癥、高碳酸血 癥、肺動(dòng)脈高壓、肺心病。癥、肺動(dòng)脈高壓、肺心病。 三、病理學(xué)和病理生理三、病理學(xué)和病理生理病理生理病理生理 不可逆因素不可逆因素 氣道纖維化性狹窄氣道纖維化性狹窄肺泡破壞使彈性

12、回縮力減弱肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉 可逆因素可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌中央和外周氣道平滑肌的收縮的收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過度運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過度氣流受限的不完全可氣流受限的不完全可逆逆 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（一）、癥狀（一）、癥狀 慢、長慢、長 1 1、慢性咳嗽、咳痰：、慢性咳嗽、咳痰： 寒冷季節(jié)或呼吸道感染時(shí)加重，寒冷季節(jié)或呼吸道感染時(shí)加重，晨晨起明顯，白泡沫痰起明顯，白泡沫痰、并發(fā)感染呈粘液膿性。、并發(fā)感染呈粘液膿性。 2 2、氣短氣短或呼吸困

13、難：逐漸加重，耐力下降，或呼吸困難：逐漸加重，耐力下降，COPDCOPD的的標(biāo)志標(biāo)志性癥狀性癥狀。 3 3、喘息和胸悶、喘息和胸悶 4 4、疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀、疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀（二）、體征（二）、體征 早期無異常早期無異常 視診視診桶狀胸桶狀胸 觸診語顫減弱觸診語顫減弱 叩診叩診過清音過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降 聽診呼吸音減低，呼氣延長，有時(shí)可聞及干濕啰音聽診呼吸音減低，呼氣延長，有時(shí)可聞及干濕啰音肺氣腫體征肺氣腫體征 五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1 1、肺功能、肺功能 判斷氣流受限判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)

14、，對的主要客觀指標(biāo)，對COPDCOPD的診斷，嚴(yán)重程度評價(jià)，的診斷，嚴(yán)重程度評價(jià)，疾病進(jìn)展，預(yù)后及治療反應(yīng)有重要意義。疾病進(jìn)展，預(yù)后及治療反應(yīng)有重要意義。 FEV1/FVCFEV1/FVC：評價(jià)氣流受限：評價(jià)氣流受限敏感指標(biāo)敏感指標(biāo) FEV1%FEV1%預(yù)計(jì)值：評估預(yù)計(jì)值：評估COPDCOPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。 不完全可逆氣流受限：吸支擴(kuò)劑后不完全可逆氣流受限：吸支擴(kuò)劑后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%及及FEV180%FEV180%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 2 2、胸部、胸部X X線線 早期無明顯變化，后期變化無特異性。確定肺部并發(fā)癥及鑒別診斷有重要早期無明顯變化，后期

15、變化無特異性。確定肺部并發(fā)癥及鑒別診斷有重要意義。意義。主要主要 X X 線征：線征： 肺過度充氣：肺過度充氣： 肺容積增大肺容積增大 胸腔前后徑增長胸腔前后徑增長 肋骨走向變平肋骨走向變平 肺野透亮度增高肺野透亮度增高 橫膈位置低平橫膈位置低平 心臟懸垂狹長心臟懸垂狹長 肺門血管紋理呈殘根狀肺門血管紋理呈殘根狀 肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少 有時(shí)可見肺大皰形成有時(shí)可見肺大皰形成3 3胸部胸部CTCT檢查檢查 不作為常規(guī)檢查。不作為常規(guī)檢查。HRCTHRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定大對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性；

16、可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性；可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容術(shù)等的效果術(shù)等的效果全小葉肺氣腫全小葉肺氣腫旁間隔氣腫旁間隔氣腫4 4血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?FEVFEVl l4040預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治?。氣分析?首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。 呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)： 靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO(PaO2 2) )60 mm Hg60

17、mm Hg伴伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC0(PaC02 2) )50 mm Hg50 mm Hg。 5 5其他：其他：血液、痰液血液、痰液 六、診斷六、診斷 COPDCOPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適的發(fā)病初期患者常無明顯不適 當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上 肺功能檢查有助于早期診斷肺功能檢查有助于早期診斷COPDCOPD 全面采集病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料全面采集病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。綜合分析確定。 肺功能檢查：肺功能檢查： COP

18、D COPD 診斷診斷與評估的與評估的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) 存在存在不完全可逆性氣流不完全可逆性氣流受限受限是診斷是診斷COPDCOPD的的必備條件必備條件（使用支擴(kuò)劑后（使用支擴(kuò)劑后FEV1/FVCFEV1/FVC 70%70%可確定為不完全可逆性氣可確定為不完全可逆性氣流受限）流受限）1 1、嚴(yán)重程度分級、嚴(yán)重程度分級 COPDCOPD嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4 4級。級。 FEVFEVl l下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EVFEVl l的變化是嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)。的變化是嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)。 結(jié)合臨床癥狀

19、及合并癥的程度結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度 2 2、病程的分期、病程的分期 急性加重期：急性加重期： 在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/ /或或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。癥明顯加重的表現(xiàn)。 穩(wěn)定期：穩(wěn)定期： 患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 七、鑒別診斷七、鑒別診斷 八、并發(fā)癥八、并發(fā)癥 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 九、治療九、治療 目的：控制急性加重，

20、減少住院次數(shù)，防止疾病的進(jìn)展目的：控制急性加重，減少住院次數(shù)，防止疾病的進(jìn)展 提高生活質(zhì)量，延長患者壽命提高生活質(zhì)量，延長患者壽命 防止和治療并發(fā)癥，減少病死率防止和治療并發(fā)癥，減少病死率四個(gè)部分：四個(gè)部分： 1 1、疾病的評價(jià)和監(jiān)測、疾病的評價(jià)和監(jiān)測 2 2、減少危險(xiǎn)因素、減少危險(xiǎn)因素 3 3、穩(wěn)定期、穩(wěn)定期COPDCOPD的治療的治療 教育教育 藥物藥物 非藥物非藥物 4 4、治療加重、治療加重（一）、（一）、穩(wěn)定穩(wěn)定期的治療期的治療 1 1、教育、教育 2 2、藥物治療、藥物治療 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 其它藥物其它藥物流感疫苗、抗生素、流感疫苗、抗生素、11抗胰

21、蛋白酶、抗胰蛋白酶、祛痰祛痰 藥、鎮(zhèn)咳藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑藥、鎮(zhèn)咳藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑 3 3、非藥物治療、非藥物治療 康復(fù)治療康復(fù)治療 氧療氧療 通氣支持通氣支持 外科手術(shù)外科手術(shù)1 1、教育、教育 督促戒煙督促戒煙 使患者了解有關(guān)使患者了解有關(guān)COPDCOPD及病理生理的知識(shí)及病理生理的知識(shí) 掌握一般和某些特殊的治療方法掌握一般和某些特殊的治療方法 學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等 了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī) 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理2 2、藥物治療、藥物治療 由于由于COPDCOPD

22、通常是進(jìn)行性發(fā)展的，因此通常是進(jìn)行性發(fā)展的，因此COPDCOPD的治療應(yīng)該的治療應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，穩(wěn)定期維持長期穩(wěn)定期維持長期的規(guī)律治療的規(guī)律治療。 藥物治療應(yīng)該按一定順序排列，以便根據(jù)疾病的嚴(yán)重藥物治療應(yīng)該按一定順序排列，以便根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度來選擇合適的治療方案。程度來選擇合適的治療方案。 口服與吸入：首選口服與吸入：首選吸入吸入 短效與長效：推薦短效與長效：推薦長效長效 規(guī)律規(guī)律使用使用 單用與聯(lián)合：主張單用與聯(lián)合：主張聯(lián)合聯(lián)合用藥用藥 全身用藥與霧化吸入全身用藥與霧化吸入糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素： 以以霧化吸入霧化吸入為好為好 不能

23、以支氣管舒張?jiān)囼?yàn)預(yù)示治療效果不能以支氣管舒張?jiān)囼?yàn)預(yù)示治療效果 不能僅依不能僅依FEV1FEV1改善判斷治療效果改善判斷治療效果1 1）、支氣管擴(kuò)張劑）、支氣管擴(kuò)張劑 控制控制COPDCOPD癥狀癥狀的的最主要最主要治療措施。治療措施。 短期、按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用短期、按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀及急性發(fā)作，但支氣管舒張劑可預(yù)防和減輕癥狀及急性發(fā)作，但支氣管舒張劑不能使所有患者的不能使所有患者的FEV1FEV1得到改善，不會(huì)改變疾病得到改善，不會(huì)改變疾病的預(yù)后。的預(yù)后。 不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間聯(lián)合應(yīng)用，可增不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間聯(lián)合應(yīng)用，可增加支氣管舒張的

24、程度，減少藥物副作用：加支氣管舒張的程度，減少藥物副作用：22激動(dòng)激動(dòng)劑、抗膽堿藥和劑、抗膽堿藥和/ /或氨茶堿或氨茶堿聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用可使可使FEVFEV1 1獲得獲得更大、更持久的改善更大、更持久的改善22激動(dòng)劑激動(dòng)劑抗膽堿藥抗膽堿藥茶堿類茶堿類(1)2(1)2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 通過激動(dòng)氣道的通過激動(dòng)氣道的2 2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（的環(huán)磷腺苷（cAMPcAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌支氣管平滑肌 短效：短效：沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常為常為“救急救急”藥物，按需使藥物

25、，按需使用用 長效：福莫特羅、沙美特羅長效：福莫特羅、沙美特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低 副作用：肌肉震顫、心動(dòng)過速副作用：肌肉震顫、心動(dòng)過速（高血壓、心臟病、甲亢患者注意）高血壓、心臟病、甲亢患者注意） 可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時(shí)可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時(shí) ）(2)(2)、抗膽堿能藥物、抗膽堿能藥物 阻斷乙酰膽堿和阻斷乙酰膽堿和M M受體的結(jié)合，受體的結(jié)合， 短效非選擇性：短效非選擇性：異丙托溴銨（愛全樂）異丙托溴銨（愛全樂）基礎(chǔ)用藥基礎(chǔ)用藥 長效選擇性：噻托溴銨（思力華）長效選擇性：噻托溴銨（思力華）基礎(chǔ)用藥基礎(chǔ)用藥 規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以改

26、善生活質(zhì)量，減少規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少COPDCOPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果(3)(3)、茶堿類、茶堿類 抑制磷酸二酯酶，減少抑制磷酸二酯酶，減少cAMP的分解，降低支氣管平滑肌張力的分解，降低支氣管平滑肌張力 抗炎；抗炎；增強(qiáng)膈肌收縮力；改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管增強(qiáng)膈肌收縮力；改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管 緩釋或控釋型茶堿緩釋或控釋型茶堿1-2次次/天口服可達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度天口服可達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度 氨茶堿氨茶堿：靜脈給藥：靜脈給藥1.0g/1.0g/天天 較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作較嚴(yán)重的副作用：心律失常

27、、癲癇大發(fā)作 茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響，因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度影響，因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml6-15ug/ml。 2 2）、糖皮質(zhì)激素）、糖皮質(zhì)激素 在在COPDCOPD治療中的作用不像在哮喘治療中重要治療中的作用不像在哮喘治療中重要 長期規(guī)律吸入激素不能改善長期規(guī)律吸入激素不能改善COPDCOPD患者肺功能的進(jìn)行性患者肺功能的進(jìn)行性下降下降；突然中斷突然中斷吸入激素治療在一些患者會(huì)導(dǎo)致急性吸入激素治療在一些患者會(huì)導(dǎo)致急性加重加重 在在COPDCOPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有穩(wěn)定

28、期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥適應(yīng)癥的患者的患者FEVFEV1 150 15h/d15h/d 適應(yīng)征：適應(yīng)征： PaO255mmHg PaO255mmHg或或SaO288%SaO288%，有或沒有高碳酸血癥，有或沒有高碳酸血癥 PaO2 PaO2在在55-60mmHg55-60mmHg或或SaO289%SaO255%55%） 治療目標(biāo)：休息、睡眠和活動(dòng)過程中維持治療目標(biāo)：休息、睡眠和活動(dòng)過程中維持SpOSpO2 290%90%。3 3）、通氣支持）、通氣支持n目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPDCOPD中的應(yīng)用還存在爭議，缺中的應(yīng)用還存在爭議，缺乏足夠的證據(jù)乏足夠的證據(jù)n對對COPDC

29、OPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)(OSAS)的患者的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果n對于明顯對于明顯COCO2 2潴留（潴留（PaCOPaCO2 2 52mmHg 52mmHg）的患者，尤其是）的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣中獲益最大夜間存在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣中獲益最大n而對于而對于COCO2 2 潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很嚴(yán)重，潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很嚴(yán)重，但由于夜間低通氣和睡眠障礙發(fā)生的機(jī)率少，并且這但由于夜間低通氣和睡眠障礙發(fā)生的機(jī)率少，并且這類患者呼吸肌疲勞問題不突出，因而無創(chuàng)通氣的效果類患

30、者呼吸肌疲勞問題不突出，因而無創(chuàng)通氣的效果并不明顯并不明顯4 4）、外科治療）、外科治療肺大皰切除術(shù)肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺減容術(shù)（LVRSLVRS）肺移植肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術(shù)適應(yīng)癥包括：手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEVFEV1 135%50mmHg;50mmHg;繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓（二）、

31、加重（二）、加重期的治療期的治療 確定確定COPDCOPD加重的原因加重的原因 診斷和嚴(yán)重性評估診斷和嚴(yán)重性評估 醫(yī)院外治療：支氣管擴(kuò)張劑醫(yī)院外治療：支氣管擴(kuò)張劑+ +糖皮質(zhì)激糖皮質(zhì)激素素 住院治療住院治療1 1、確定、確定AECOPDAECOPD的病因的病因病毒感染病毒感染 病毒感染占病毒感染占AECOPDAECOPD或感染性加重的或感染性加重的15-25%15-25%，主要病毒為：，主要病毒為：流感病毒流感病毒 副流感病毒副流感病毒 腺病毒腺病毒 鼻病毒鼻病毒細(xì)菌感染細(xì)菌感染 流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌，綠膿桿菌，金黃流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌，綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌

32、色葡萄球菌吸入物剌激（環(huán)境）吸入物剌激（環(huán)境）藥物治療中斷藥物治療中斷2 2、診斷和嚴(yán)重性評價(jià)、診斷和嚴(yán)重性評價(jià) 主要癥狀：氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、主要癥狀：氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和痰液顏色和/ /或粘度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、或粘度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和熱和/ /或胸部或胸部X X線影像異常時(shí)可能為線影像異常時(shí)可能為COPDCOPD加重的征兆。加重的征兆。痰量增加及出現(xiàn)痰

33、量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染膿性痰常提示細(xì)菌感染. . 本次加重期肺功能和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果與既往對比可提供重要的信息：本次加重期肺功能和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果與既往對比可提供重要的信息： 肺功能測定：加重期患者常難以滿意地進(jìn)行肺功能檢查。肺功能測定：加重期患者常難以滿意地進(jìn)行肺功能檢查。 FEV FEV1 11L1L可提示嚴(yán)重發(fā)作?？商崾緡?yán)重發(fā)作。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫婧粑諝鈼l件下，動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫婧粑諝鈼l件下，PaOPaO2 260mmHg60mmHg和和/ / 或或SaOSaO2 290%90%提示呼吸衰竭。如提示呼吸衰竭。如PaOPaO2 250mmHg70mmHg70mmHg，pH7

34、.30pH7.30，提示病情危重。需加，提示病情危重。需加 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或住嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或住ICUICU治療。治療。 嚴(yán)重嚴(yán)重COPDCOPD者，神志變化是病情惡化的最重要指標(biāo)。者，神志變化是病情惡化的最重要指標(biāo)。3 3、院外治療、院外治療 對于對于COPDCOPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。 適當(dāng)增加適當(dāng)增加以往所用支以往所用支氣管舒張劑的劑量氣管舒張劑的劑量及頻度。及頻度。 若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺

35、或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較吸入治療，直至病情緩解。對更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。大劑量的霧化治療。 全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩，可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ)解和肺功能的恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ)FEV150FEV150預(yù)計(jì)值，除支預(yù)計(jì)值，除支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松龍每日氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松龍每日303040 40 mgmg，連用連用7 710 d10 d，也可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效，也可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2-2-受體激動(dòng)受體激動(dòng)劑霧化吸入治療。劑霧化吸入治療。 COPD COPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性膿性時(shí)應(yīng)積極時(shí)應(yīng)積極給予給予抗生素抗生素治療。治療。 4 4、住院治療、住院治療 1 1）、）、指