病毒性腦炎診療規(guī)范

1、鄆城縣誠信醫(yī)院病毒性腦炎診療規(guī)范病毒性腦炎診療規(guī)范【概述】病毒性腦炎是中樞神經系統(tǒng)感染和死亡的主要原因之一。目前有多種病毒感染對中樞神經系統(tǒng)的結構與功能造成嚴重損害，包括腸道病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙腦病毒、巨細胞病毒、HIV等。病毒感染主要累及腦實質，若同時累及腦膜，且腦膜炎的表現較為明顯則稱為病毒性腦膜腦炎。臨床表現為急性起病，感染中毒癥狀一般不嚴重，病程相對自限，以不同程度的發(fā)熱、顱內壓增高、意識障礙、行為異常、驚厥、癱瘓、彌漫性或局灶性神經體征為主要表現。重癥可留下不同程度神經系統(tǒng)后遺癥。【病史要點】1流行病學 詢問當地有無水痘、腮腺炎、

2、麻疹、乙腦、手足口病等流行，有無相關疫苗預防接種史。2. 前驅感染 如單純皰疹感染時，有無口周皰疹的前驅感染征象。3臨床表現 詢問起病緩急，體溫高低及熱型，意識障礙出現的時間、特點、程度及變化。頭痛、嘔吐、驚厥的發(fā)生時間，發(fā)作情況，與熱程的關系。病程中有無肢體癱瘓或精神行為異常?！倔w檢要點】1、全面的神經系統(tǒng)檢查，判斷意識障礙程度，檢查腦膜刺激征，病理征，及顱內高壓征(嬰幼兒前囟飽滿及緊張度)存在與否，腹壁反射、提睪反射、膝反射等減弱、消失或亢進變化，四肢肌力、肌張力變化，眼球活動與瞳孔變化。呼吸節(jié)律變化。球結膜是否水腫。2、一般體檢中注意體溫、呼吸、心率，有無皮疹、腮腺腫大、耳、鼻、咽、肺和

3、其它部位有無感染灶。【輔助檢查】1、血常規(guī) 病毒感染時外周血象WBC常正?；蛳陆?，以淋巴細胞為主，但乙腦病毒感染時血象白細胞總數可達(1020)109/L或更高，分類以中性粒細胞為主。2、腦脊液檢查 腦脊液中白細胞計數正?；驍凳砂僭龈?，多以單核細胞為主，蛋白含量正?；蜉p度增高，糖和氯化物正常。HSV腦炎早期及乙腦早期常以多核細胞為主，HSV感染時腦脊液可有出血性改變。3、腦電圖 背景常為彌漫性中高幅慢波活動，或局灶性慢波活動增多；部分患兒可見癇性放電波。4、頭顱影像學 腦CT和MRI顯示顱內病灶可呈多灶性分布，伴彌漫性腦水腫征象。腦干腦炎或小腦炎者見腦干、小腦部位病灶。HSV腦炎可見顳葉底部

4、或額葉病變，可呈出血壞死型腦炎，或繼發(fā)腦梗塞。5、病原學檢查(1)特異性IgM抗體檢查 血清特異性IgM抗體于感染后4日即可出現，持續(xù)34周，單份血清即可做出早期快速診斷。腦脊液特異性IgM抗體優(yōu)先于血清中出現，且持續(xù)時間較血清中抗體為久，可用于早期診斷。(2)病毒分離 有條件單位可取血和腦脊液進行病毒分離。(3) 病毒抗原和基因檢查 采用免疫熒光法和RT-PCR法可在血、腦脊液、分泌物以及排泄物中檢測到特異性病毒抗原和核酸片段。【診斷及鑒別診斷】1診斷 根據流行病學資料，結合患兒急性起病，有不同程度的發(fā)熱、顱內壓增高，或意識障礙、驚厥、癱瘓和神經系統(tǒng)定位體征者，應高度懷疑本病。同時根據外周血

5、的特點，腦脊液改變符合病毒性腦炎，結合腦電圖、頭顱影像學及病原學檢查作出臨床診斷。2鑒別診斷 (1)化膿性腦膜炎 好發(fā)于5歲以下兒童，尤其是1歲以下的嬰兒，常有明顯感染中毒癥狀，除急性腦功能障礙及顱內壓增高表現外，常伴有明顯的腦膜刺激征，結合外周血象高，以中性粒細胞為主，腦脊液呈化膿性改變，涂片或培養(yǎng)找到病原菌，而不難鑒別。(2)結核性腦膜炎 起病較緩，可有腦膜、腦實質、顱神經等多灶性損害，常有結核接觸史或伴有肺結核，腦脊液外觀呈毛玻璃樣，細胞數在500106/L以下，以淋巴細胞為主，糖和氯化物降低、蛋白明顯升高，抗酸染色可呈陽性?！静∏橛^察及隨訪要點】1體溫 觀察熱程、熱型及患者對降溫措施的

6、反應及效果。持續(xù)高熱或體溫驟升、驟降、馳張或熱程過長都預示病情嚴重或存在并發(fā)癥。2驚厥 注意并控制驚厥先兆(驚跳，眼球凝視、上翻，肌張力突然增高，陣發(fā)性屏氣或唇周青紫，口角抽動等)。觀察驚厥發(fā)作情況，仔細辨明并積極消除驚厥誘因(如高熱、缺氧、腦水腫等)。3密切隨訪意識障礙急劇加深，驚厥反復不止，瞳孔、呼吸、血壓驟變等顱內高壓，腦疝征象。4呼吸衰竭 首先應判斷有無缺氧、發(fā)紺，呼吸暫停、困難及呼吸快慢不均、深淺不齊等呼吸衰竭征象。進一步分析是中樞性呼吸衰竭(以呼吸節(jié)律，頻率的改變?yōu)樘卣?或是周圍性呼吸衰竭(因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困難，胸或腹式呼吸減弱為特征)或是二者同時存在。5注意肺炎，

7、尿路感染，褥瘡，口腔炎等并發(fā)癥以及水、電解質紊亂的發(fā)生。6恢復期應觀察有無智力減退，精神異常，癲癇發(fā)作，失語，失明，運動性障礙，植物神經系統(tǒng)功能障礙(多汗、流涎、血管舒縮失調等)等神經、精神后遺癥及恢復情況?！局委煛慷鄶挡《拘阅X炎缺乏特異性治療，主要針對病情變化給予一般支持和對癥治療。重點作好極期病人高熱、驚厥和顱內壓增高、呼吸衰竭的處理。1一般療法(1)控制室內溫度(28左右為宜)，環(huán)境力求安靜。(2)維持水電解質平衡，注意營養(yǎng)熱量補充，昏迷病人可給予鼻飼。(3)注意眼部、口腔、皮膚清潔護理，定時用生理鹽水或1:5000呋喃西林液清洗口、眼，昏迷病人用油紗或鹽紗掩護眼睛。定時翻身，拍背，幫助

8、呼吸道痰液排出。用溫水擦浴及30%酒精按摩受壓骨突部位，防止褥瘡發(fā)生。2對癥處理(1)控制高熱 積極采用物理(冷水或30%酒精擦浴，頭部、大血管部位冰敷)，藥物(安乃近滴鼻或口服、注射退熱藥)等方法將體溫控制在38左右。高熱伴抽搐的病人可適當采用亞冬眠療法以止驚降溫。(2)控制驚厥 選用安定、咪達唑侖、魯米那、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑。適用于過度興奮、多動或驚厥者。(3)積極控制腦水腫、防止腦疝發(fā)生：靜脈使用脫水劑，如甘露醇、甘油果糖，嚴重者可給予白蛋白+速尿，必要時在有效抗感染基礎上使用短程腎上腺糖皮質激素減輕腦水腫，并嚴格限制液體入量，腦疝者可在上述搶救治療基礎上使用過度通氣。3. 搶救呼吸衰竭(

9、1)保持呼吸道通暢，及時吸痰，霧化吸入以稀釋分泌物，必要時人工輔助呼吸。(2)供給氧氣。(3)控制顱內高壓。糾正循環(huán)衰竭。 4. 抗病毒：可酌情給予抗病毒藥物。 5. 支持：重癥病毒性腦炎在極期時可給予IVIG等支持治療。6. 并發(fā)肺部、泌尿道、皮膚化膿性感染時選用適當抗生素。7. 后遺癥 除加強生活護理、積極支持治療外可用針灸、理療、推拿按摩，功能鍛煉等促進恢復?！踞t(yī)患溝通】1.病毒性腦炎是是常見的中樞神經系統(tǒng)感染。病變主要累及主要累及腦實質，亦可同時累及腦膜。以急性腦病為主要表現。病程中可出現發(fā)熱、顱內壓增高、意識障礙、行為異常、驚厥、癱瘓、彌漫性或局灶性神經體征。急性進展期可因腦水腫導致嚴重顱內壓增高，重者可發(fā)生腦疝而危及生命，或因病變累及腦干延髓而出現中樞性呼吸衰竭，必要時需轉入ICU治療。病程中病毒感染可累及心肌、肝臟、腎臟及血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)，而引起相應病理改變。2. 病毒性腦炎尚缺乏特效抗病毒藥物，治療以對癥支持治療為主，降顱壓、止驚、營