第一、二季度不良事件分析

1、 不良事件圖表分析不良事件圖表分析管道滑脫醫(yī)囑漏執(zhí)行16%28% 4%標(biāo)本相關(guān)事件核對問題28%評估單書寫問題14%4%4%不良事件圖表分析不良事件圖表分析 案例案例1 1： 。 一實習(xí)生在帶教老師的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)樓下所有病人的治療，在換一實習(xí)生在帶教老師的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)樓下所有病人的治療，在換藥的過程中不慎將藥的過程中不慎將6 6床床5%GS250ml+5%GS250ml+胸腺肽胸腺肽30g30g給給8 8床掛上去并床掛上去并打完了，未發(fā)現(xiàn)不良后果。打完了，未發(fā)現(xiàn)不良后果。 原因分析：原因分析：1 1、學(xué)生沒有認(rèn)真執(zhí)行查對制度。、學(xué)生沒有認(rèn)真執(zhí)行查對制度。2 2、對護(hù)理人員未進(jìn)行規(guī)范性培訓(xùn)。、對護(hù)理

2、人員未進(jìn)行規(guī)范性培訓(xùn)。3 3、責(zé)任護(hù)士巡視病房觀察不仔細(xì)。、責(zé)任護(hù)士巡視病房觀察不仔細(xì)。 凌晨患兒熟睡后發(fā)生墜床，家屬發(fā)現(xiàn)后報告當(dāng)凌晨患兒熟睡后發(fā)生墜床，家屬發(fā)現(xiàn)后報告當(dāng)班護(hù)士，當(dāng)班護(hù)士立即觀察患兒，無明顯外傷，班護(hù)士，當(dāng)班護(hù)士立即觀察患兒，無明顯外傷，安慰家屬并告知家屬加強(qiáng)看護(hù)，未造成嚴(yán)重后果安慰家屬并告知家屬加強(qiáng)看護(hù)，未造成嚴(yán)重后果 凌晨患者出現(xiàn)躁動，當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后未及時通知醫(yī)凌晨患者出現(xiàn)躁動，當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后未及時通知醫(yī)生導(dǎo)致患者將經(jīng)口氣管插管吐出，后改為面罩給氧，生導(dǎo)致患者將經(jīng)口氣管插管吐出，后改為面罩給氧，呼吸平穩(wěn)血氧飽和度正常，未產(chǎn)生不良后果。呼吸平穩(wěn)血氧飽和度正常，未產(chǎn)生不良后果。

3、原因分析：原因分析：1 1、護(hù)士對危重病人病情變化的處理欠佳。、護(hù)士對危重病人病情變化的處理欠佳。2 2、護(hù)士對危重病人安全因素評估不到位。、護(hù)士對危重病人安全因素評估不到位。 家屬發(fā)現(xiàn)患兒手臂腫脹幾次向護(hù)士（學(xué)生）反映液體家屬發(fā)現(xiàn)患兒手臂腫脹幾次向護(hù)士（學(xué)生）反映液體滴入不暢，學(xué)生未告知老師，也未仔細(xì)察看，只囑家屬把滴入不暢，學(xué)生未告知老師，也未仔細(xì)察看，只囑家屬把液體提高，中途當(dāng)班護(hù)士也未巡視病房，致使患兒手臂腫液體提高，中途當(dāng)班護(hù)士也未巡視病房，致使患兒手臂腫脹到上臂，立即拔針，予以硫酸鎂濕熱敷，安慰家屬向家脹到上臂，立即拔針，予以硫酸鎂濕熱敷，安慰家屬向家屬解釋，次日患兒腫脹明顯消退。

4、屬解釋，次日患兒腫脹明顯消退。原因分析：原因分析：1 1、患兒比較小，表達(dá)不了痛感。、患兒比較小，表達(dá)不了痛感。2 2、當(dāng)班護(hù)士沒有及時巡視病房，觀察不仔細(xì)。、當(dāng)班護(hù)士沒有及時巡視病房，觀察不仔細(xì)。3 3、學(xué)生沒有及時報告老師也沒及時觀察。、學(xué)生沒有及時報告老師也沒及時觀察。 護(hù)工在核對患者標(biāo)本送檢時，發(fā)現(xiàn)護(hù)工在核對患者標(biāo)本送檢時，發(fā)現(xiàn)4242床周東慶的血分析和大小便無化驗單，床周東慶的血分析和大小便無化驗單，也沒有與主治醫(yī)生溝通，就把患者的標(biāo)本丟棄，第二天主治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，為患者補(bǔ)也沒有與主治醫(yī)生溝通，就把患者的標(biāo)本丟棄，第二天主治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，為患者補(bǔ)開化驗單并給患者解釋道歉重新抽血，患者及家屬表

5、示理解并對兩位當(dāng)事人表示開化驗單并給患者解釋道歉重新抽血，患者及家屬表示理解并對兩位當(dāng)事人表示理解。理解。原因分析：原因分析：1 1、護(hù)工經(jīng)驗不足，有疑問不提出來。、護(hù)工經(jīng)驗不足，有疑問不提出來。2 2、主治醫(yī)生太忙，忘了開化驗單。、主治醫(yī)生太忙，忘了開化驗單。3 3、夜班護(hù)士核對化驗單不仔細(xì)。、夜班護(hù)士核對化驗單不仔細(xì)。整改措施整改措施1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。掌握一些特殊的醫(yī)囑如：掌握一些特殊的醫(yī)囑如：tiw、biw

6、、sos、hs的含義，的含義，主班處理醫(yī)囑時要特別告知，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。主班處理醫(yī)囑時要特別告知，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。2、科室應(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)科室應(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。整改措施整改措施充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，主動邀請患者參與護(hù)理安全管理，主動邀請患者參與護(hù)理安全管理，整改措施整改措施 9 9、 積極倡導(dǎo)、鼓勵醫(yī)護(hù)人員積極倡導(dǎo)、鼓勵醫(yī)護(hù)人員主動報告不良事件，通過學(xué)習(xí)主動報告不良事件，通過學(xué)習(xí)“錯誤錯誤”，提高對，提高對“錯誤錯誤”的識的識別能力和別能力和“免疫免疫”能力，護(hù)理部能力，護(hù)理部定期召開護(hù)理不良事件分析會，定期召

7、開護(hù)理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行全員共享，達(dá)到安全警示作用。行全員共享，達(dá)到安全警示作用。整改措施整改措施學(xué)習(xí)借鑒學(xué)習(xí)借鑒善于主動學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗善于主動學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗l自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最大的教訓(xùn)自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最大的教訓(xùn). .l 自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。l 別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最小的教訓(xùn)。別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最小的教訓(xùn)。整改措施整改措施v（1 1）加強(qiáng)護(hù)士）加強(qiáng)護(hù)士“三查十對三查十

8、對”意識。意識。v（2 2）完善交接班工作流程。科室重新修訂工作流程，）完善交接班工作流程?？剖抑匦滦抻喒ぷ髁鞒?，醫(yī)院將醫(yī)囑錄入工作交給醫(yī)生完成，護(hù)士每班查對而醫(yī)院將醫(yī)囑錄入工作交給醫(yī)生完成，護(hù)士每班查對而不是每天查對。不是每天查對。案例二：住院患者自行外出的風(fēng)險事件案例分析案例二：住院患者自行外出的風(fēng)險事件案例分析 此案例屬于間接護(hù)理風(fēng)險，由于患者的違醫(yī)行為所致。此案例屬于間接護(hù)理風(fēng)險，由于患者的違醫(yī)行為所致。1 1、本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，為、本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，為了保證醫(yī)療護(hù)理工作的正常運(yùn)行，規(guī)定患者自入院后了保證醫(yī)療護(hù)理工作的正常運(yùn)行，規(guī)定患者自

9、入院后所有的生活及治療在病房進(jìn)行，一般不得外出。所有的生活及治療在病房進(jìn)行，一般不得外出。2 2、頸椎病可引起頭暈，患者脫離醫(yī)護(hù)人員的視野，發(fā)、頸椎病可引起頭暈，患者脫離醫(yī)護(hù)人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外生病情變化及其他意外( (如摔跤如摔跤) )醫(yī)務(wù)人員不能控制。醫(yī)務(wù)人員不能控制。3 3、護(hù)理人員要進(jìn)行有效的宣教，告知住院期間的一切、護(hù)理人員要進(jìn)行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出，起床應(yīng)緩慢轉(zhuǎn)動頭部等，住院須知，包括不能外出，起床應(yīng)緩慢轉(zhuǎn)動頭部等，住院期間要遵從醫(yī)囑。管理措施要從源頭上杜絕此類事件期間要遵從醫(yī)囑。管理措施要從源頭上杜絕此類事件的發(fā)生以保證患者的安全。的發(fā)生

10、以保證患者的安全。護(hù)理部處理及措施：護(hù)理部處理及措施：v住院患者自行外出的事件經(jīng)常發(fā)生，各家醫(yī)院均為這住院患者自行外出的事件經(jīng)常發(fā)生，各家醫(yī)院均為這樣的事情感到難以管理，特別是現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)人性化管理樣的事情感到難以管理，特別是現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)人性化管理 ，對于一些病情穩(wěn)定的患者也難以阻止外出辦理一些其對于一些病情穩(wěn)定的患者也難以阻止外出辦理一些其他事情。但強(qiáng)調(diào)外出必須請假，履行告知手續(xù)，病房他事情。但強(qiáng)調(diào)外出必須請假，履行告知手續(xù)，病房醫(yī)生、護(hù)士了解情況，評估患者能否外出后方可準(zhǔn)許。醫(yī)生、護(hù)士了解情況，評估患者能否外出后方可準(zhǔn)許。護(hù)理部要求全院護(hù)士認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好患者的宣教，護(hù)理部要求全院護(hù)士認(rèn)真吸取教

11、訓(xùn)，做好患者的宣教，住院期間一般不能外出，特殊情況要向醫(yī)生請假并由住院期間一般不能外出，特殊情況要向醫(yī)生請假并由患者及家屬簽字，陪人做好防護(hù)工作，防止途中發(fā)生患者及家屬簽字，陪人做好防護(hù)工作，防止途中發(fā)生意外事件意外事件。 患者，男，患者，男，77歲，食管癌術(shù)后、心衰、慢阻，凌晨四點(diǎn)多當(dāng)班護(hù)歲，食管癌術(shù)后、心衰、慢阻，凌晨四點(diǎn)多當(dāng)班護(hù)士巡視病房時，發(fā)現(xiàn)搶士巡視病房時，發(fā)現(xiàn)搶1床胸腔閉式引流管脫出，切口處引流出談黃床胸腔閉式引流管脫出，切口處引流出談黃色液體少許，當(dāng)班護(hù)士立即戴手套捏住切口處皮膚，患者生命體征平色液體少許，當(dāng)班護(hù)士立即戴手套捏住切口處皮膚，患者生命體征平穩(wěn)，同時報告醫(yī)生，查看后請外二科醫(yī)生會診并安慰患者。穩(wěn)，同時報告醫(yī)生，查看后請外二科醫(yī)生會診并安慰患者。原因分析：原因分析：1 、沒有完全認(rèn)識到本導(dǎo)管的重要性。、沒有完全認(rèn)識到本導(dǎo)管的重要性。2 、自身責(zé)任心不強(qiáng)，監(jiān)護(hù)不到位，未及時查看患者。、自身責(zé)任心不強(qiáng)，監(jiān)護(hù)不到位，未及時查看患者。3、 健康宣教沒到位。健康宣教沒到位。4 、心理護(hù)理不到位。、心理護(hù)理不到位。1、充分學(xué)習(xí)認(rèn)識各種管道的重要性。、充分學(xué)習(xí)認(rèn)識各種管道的重要性。2、加強(qiáng)責(zé)任心，以病人健康利益為首位。、加強(qiáng)責(zé)任心，以病人健康利益為首位。3、加強(qiáng)巡視和病人交流，保證患者舒適。、加強(qiáng)巡視和病人交流，