哮喘合并過敏性鼻炎

1、哮喘合并過敏性鼻炎的處理哮喘合并過敏性鼻炎的處理同一氣道，同一策略內(nèi)內(nèi) 容容哮喘合并過敏性鼻炎的哮喘合并過敏性鼻炎的流行病學流行病學過敏性鼻炎對哮喘的影響過敏性鼻炎對哮喘的影響哮喘合并過敏性鼻炎的診治哮喘合并過敏性鼻炎的診治白三烯受體拮抗劑在白三烯受體拮抗劑在哮喘合并過敏性鼻炎哮喘合并過敏性鼻炎中中的作用的作用多數(shù)哮喘患者伴有過敏性鼻炎多數(shù)哮喘患者伴有過敏性鼻炎的哮喘患者伴有過敏性鼻炎單純哮喘單純哮喘單純過敏性鼻炎單純過敏性鼻炎過敏性鼻炎過敏性鼻炎+ 哮喘哮喘Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334

2、. 歐洲和亞太地區(qū)的哮喘合并過敏性鼻炎調(diào)查歐洲和亞太地區(qū)的哮喘合并過敏性鼻炎調(diào)查Erkka Valovirta, Ruby Pawankar. Survey on the impact of comorbid allergic rhinitis in patients with asthma. BMC Pulmonary Medicine 2006, 6(Suppl 1):S3中國哮喘合并過敏性鼻炎流行病學研究中國哮喘合并過敏性鼻炎流行病學研究 南通大學附屬第二醫(yī)院調(diào)查了95300名哮喘和過敏性鼻炎患者，結(jié)果顯示過敏性鼻炎患者哮喘的發(fā)生率是25.92% ，哮喘患者過敏性鼻炎的合并率為40.49

3、% 我國哮喘聯(lián)盟2010年調(diào)查顯示呼吸?？崎T診就診的哮喘患者合并過敏性鼻炎的發(fā)生率高達70%Fanny WS Ko, Mary SM Ip, CM Chu et al. Prevalence of allergic rhinitis and its associated morbidity in adults with asthma: a multicentre study. Hong Kong Med J 2010;16:354-61.1. Ma L, Chen DL, Zhang RX et al. A related heredity epidemiological research o

4、n allergic rhinitis and asthma in Nantong region. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2010 Jun;45(6):502-5.香港香港內(nèi)地內(nèi)地Rafea Shaaban. Lancet 2008; 372: 104957鼻炎與哮喘的發(fā)展鼻炎與哮喘的發(fā)展 一項長期的人群研究一項長期的人群研究Rafea Shaaban. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet 2008; 372

5、: 104957研究結(jié)果研究結(jié)果 研究結(jié)論研究結(jié)論鼻炎，即使是非變應性的，也是哮喘發(fā)病的一個重要預測（危險）因素；Rafea Shaaban. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet 2008; 372: 104957Burgess. J Allergy Clin.Immunol. 120(4),863-869 (2007)兒童過敏性鼻炎與哮喘的發(fā)展兒童過敏性鼻炎與哮喘的發(fā)展 一項長期的縱向調(diào)查研究一項長期的縱向調(diào)查研究 研究結(jié)論研究結(jié)論兒童時期的過敏性鼻炎是哮喘發(fā)生的危險因素，增加

6、其哮喘發(fā)生風險3倍；兒童時期過敏性鼻炎分別增加其在青春前期、青春期和成人時期哮喘發(fā)生風險7倍、4倍、2倍；兒童時期過敏性鼻炎增加哮喘新發(fā)風險，以及哮喘從兒童時期持續(xù)到中年的可能。Burgess. J Allergy Clin.Immunol. 120(4),863-869 (2007)成人過敏性鼻炎與哮喘成人過敏性鼻炎與哮喘 增加哮喘發(fā)生率約增加哮喘發(fā)生率約3 3倍倍 23-year follow-up of first-year college students undergoing allergy testing; data based on 738 individuals (69% ma

7、le) with average age of 40 yearsAdapted from Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:2125.121086420發(fā)生哮喘的患者%10.5過敏性鼻炎(基線)(n=162)3.6非過敏性鼻炎 (基線)(n=528)p0.002過敏性鼻炎增加哮喘急性加重風險過敏性鼻炎增加哮喘急性加重風險（IMPACT-post hoc）Post hoc analysis of medical resource use/asthma attacks in asthmatic patients with and without con

8、comitant allergic rhinitis over 52 weeksAdapted from Bousquet J et al Clin Exp Allergy 2005;35:723727.252015100哮喘急性加重患者% 21.3哮喘+過敏性鼻炎患者(n=893)17.1哮喘患者(n=597)p=0.046過敏性鼻炎令哮喘患者急診就診的風險增倍過敏性鼻炎令哮喘患者急診就診的風險增倍（IMPACT-post hoc）Post hoc analysis of medical resource use/asthma attacks in asthmatic patients wi

9、th and without concomitant allergic rhinitis over 52 weeksER=emergency roomAdapted from Bousquet J et al Clin Exp Allergy 2005;35:723727.急診就診患者% 哮喘+過敏性鼻炎患者(n=893) 哮喘患者(n=597)4.03.53.02.52.01.51.00.50p=0.0291.73.6重度哮喘控制不佳與同時存在重度哮喘控制不佳與同時存在中重度鼻炎相關中重度鼻炎相關 Ponte EV, et al. Allergy. 2008;63(5):564-9. 141

10、21086420OR隨訪期內(nèi)急診就診哮喘未得到控制無鼻炎無鼻炎 輕度鼻炎輕度鼻炎 中重度鼻炎中重度鼻炎1.93.831.2312.68過敏性鼻炎對哮喘的影響過敏性鼻炎對哮喘的影響鼻炎，即使是非變應性的，也是哮喘發(fā)病的一個重要預測（危險）因素；不論兒童還是成人，過敏性鼻炎都是哮喘發(fā)病的危險因素；過敏性鼻炎加重哮喘患者負擔，影響哮喘的控制情況。Rafea Shaaban. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet 2008; 372: 104957Burgess JA. Allergy C

11、lin.Immunol. 120(4),863-869 (2007) 失去濾過功能 前體細胞 病毒感染過敏原鼻后滴漏鼻肺反射 細胞因子可能的機制可能的機制鼻炎與哮喘關系的疾病模型鼻炎與哮喘關系的疾病模型Alkis Togias. J Allergy Clin Immunol, 2003 Jun;111(6):1171-83鼻炎與哮喘是呼吸道同一疾病的兩個表現(xiàn)鼻炎的程度越重，哮喘病情越重CARINA Study in Asthma Patients With AR然而，哮喘患者中然而，哮喘患者中ARAR診斷和治療不足診斷和治療不足18% 18% 哮喘患者未被診斷哮喘患者未被診斷 ARAR34%

12、34% 哮喘患者未治療哮喘患者未治療 ARAROTC=over-the-counter medicationAdapted from Kocevar VS et al. Presented at the 15th Annual Congress of the European Respiratory Society, Copenhagen, Denmark, September 1721, 2005.哮喘合并過敏性鼻炎的管理哮喘合并過敏性鼻炎的管理ARIA指南的目標指南的目標更新臨床醫(yī)生關于過敏性鼻炎的知識突出過敏性鼻炎對哮喘的影響提供以循證醫(yī)學為基礎的過敏性鼻炎診斷方法提供以循證醫(yī)學為基礎的

13、治療手段提出一個階梯性治療方案 ARIA=Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma過敏性鼻炎的診斷過敏性鼻炎的診斷 過敏性鼻炎的診斷建立在典型的過敏史和診斷試驗相一致的基礎上 典型的癥狀包括：流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻癢 眼部癥狀（如眼癢、流淚）常見，特別是對室外變應原過敏的患者 診斷試驗證實皮膚或血液中存在變應原特異性IgE 病史和癥狀特征 體格檢查 肺功能測定 - 肺活量測定（FEV1和用力肺活量） - 呼氣峰流速 （PEF） 氣道反應性測定 變應原測定，篩查危險因素哮喘的診斷哮喘的診斷患者不知道是否有哮喘患者不知道是否有哮喘患者被診斷為哮喘患者被診

14、斷為哮喘如果任何一個問題的回答是如果任何一個問題的回答是“是是”，那么患者可能有哮喘，那么患者可能有哮喘如 果 任 何 一 個 問 題 的 回 答 是如 果 任 何 一 個 問 題 的 回 答 是“是是”，那么患者的哮喘未控制，那么患者的哮喘未控制建議患者去看醫(yī)生建議患者去看醫(yī)生哮喘合并過敏性鼻炎的診斷哮喘合并過敏性鼻炎的診斷4個簡單問題：個簡單問題： 你有過喘息或反復發(fā)生喘息你有過喘息或反復發(fā)生喘息嗎？嗎？ 你有令人討厭的咳嗽，特別你有令人討厭的咳嗽，特別是晚上嗎？是晚上嗎？ 你有運動后咳嗽或喘息嗎？你有運動后咳嗽或喘息嗎？ 你有胸部緊縮感嗎？你有胸部緊縮感嗎？ 以下以下1項或多項：項或多項

15、： 你有因哮喘癥狀導致睡眠障礙你有因哮喘癥狀導致睡眠障礙嗎？嗎？ 白天你有哮喘癥狀嗎？白天你有哮喘癥狀嗎？ 哮喘影響你的日常活動（如做哮喘影響你的日?；顒樱ㄈ缱黾覄?、工作或?qū)W習）嗎？家務、工作或?qū)W習）嗎？ 你需要每天使用吸入性緩解藥你需要每天使用吸入性緩解藥物超過物超過1次嗎？次嗎？ Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 哮喘與過敏性鼻炎的綜合治療哮喘與過敏性鼻炎的綜合治療避免接觸過敏原避免接觸過敏原應盡可能做到應盡可能做到藥物治療藥物治療安全安全有效有效易行易行免疫治

16、療免疫治療有效有效?？漆t(yī)生的處方?？漆t(yī)生的處方可能改變自然病程可能改變自然病程患者教育患者教育常規(guī)要求常規(guī)要求Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 控制控制 部分控制部分控制 未控制未控制 急性發(fā)作急性發(fā)作治療級別治療級別降級降級升級升級降級降級升級升級ICS = ICS = 吸入性糖皮質(zhì)激素吸入性糖皮質(zhì)激素 = = 受體拮抗劑或合成抑制劑受體拮抗劑或合成抑制劑 推薦紅框中的控制方案推薦紅框中的控制方案GINA- -以控制為目標的治療策略以控制為目標的治療策略適合適合5

17、 5歲以上的兒童、青少年和成人歲以上的兒童、青少年和成人維持并尋求最低控制治療級別維持并尋求最低控制治療級別考慮升級治療以獲得哮喘控制考慮升級治療以獲得哮喘控制升級治療直到達到哮喘控制升級治療直到達到哮喘控制按照急性發(fā)作治療按照急性發(fā)作治療診斷過敏性鼻炎診斷過敏性鼻炎癥狀間歇癥狀間歇癥狀持續(xù)癥狀持續(xù)過敏性鼻炎的治療流程過敏性鼻炎的治療流程輕度輕度無優(yōu)先順序無優(yōu)先順序口服口服H1抗組胺藥抗組胺藥或鼻用或鼻用H1抗組胺藥抗組胺藥和和/或減充血劑或減充血劑或或LTRA中至重度中至重度 輕度輕度無優(yōu)先順序無優(yōu)先順序口服口服H1抗組胺藥抗組胺藥或鼻用或鼻用H1抗組胺藥抗組胺藥和和/或減充血劑或減充血劑或

18、鼻用或鼻用CS或或LTRA（或色甘酸類）（或色甘酸類）如治療失?。褐委熒壢缰委熓。褐委熒壢绨Y狀改善：繼續(xù)治療如癥狀改善：繼續(xù)治療1個個月月對于持續(xù)性鼻炎患者對于持續(xù)性鼻炎患者24周后應進行再次評估周后應進行再次評估 中至重度中至重度 按優(yōu)先順序按優(yōu)先順序鼻用鼻用CSH1抗組胺藥或抗組胺藥或LTRA24周后進行再次評估周后進行再次評估改善改善失敗失敗治療降級且治療降級且維持治療維持治療1個個月以上月以上評估診斷評估診斷評估依從性評估依從性排除感染或其他因素排除感染或其他因素加用或增加加用或增加鼻用鼻用CS劑量劑量有鼻涕，加用有鼻涕，加用異丙托溴銨異丙托溴銨有鼻塞，加用有鼻塞，加用減充血劑或

19、減充血劑或口服口服CSCS（短期應用）（短期應用）治療失敗治療失敗至專科門診至?？崎T診避免接觸變應原和刺激因素可能有益避免接觸變應原和刺激因素可能有益考慮特異性免疫治療考慮特異性免疫治療CS：糖皮質(zhì)激素LTRA：白三烯調(diào)節(jié)劑ARIA 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 進行哮喘相關檢查，特別是進行哮喘相關檢查，特別是對重度和對重度和/ /或持續(xù)性鼻炎患者或持續(xù)性鼻炎患者 應同時治療過敏性鼻炎和哮喘 口服H1抗組胺藥不推薦單獨使用 鼻用糖皮質(zhì)激素在減少哮喘急性發(fā)作和住院率方面可能有效 孟魯司特是治療2歲以上過敏性鼻炎合并哮喘有效的藥物 皮下免疫治療用于成人哮喘合并過敏

20、性鼻炎，但存在副作用 抗IgE單克隆抗體對過敏性鼻炎和哮喘均有效ARIA-哮喘合并過敏性鼻炎的治療建議哮喘合并過敏性鼻炎的治療建議ARIA 口服抗口服抗組組胺胺藥對藥對哮喘有一定哮喘有一定療療效效 A 鼻用糖皮鼻用糖皮質(zhì)質(zhì)激素激素對對哮喘有效哮喘有效 B 鼻用糖皮鼻用糖皮質(zhì)質(zhì)激素減少哮喘激素減少哮喘發(fā)發(fā)作作 B 白三白三烯烯受體拮抗受體拮抗劑對劑對哮喘合并的哮喘合并的過過敏性鼻炎有效敏性鼻炎有效 A 變應變應原特異性免疫治原特異性免疫治療對過療對過敏性鼻炎和哮喘有效敏性鼻炎和哮喘有效 B循癥醫(yī)學推薦力度循癥醫(yī)學推薦力度同一氣道，同一策略同一氣道，同一策略選擇不同方法治療過敏性鼻炎對哮喘的影響選

21、擇不同方法治療過敏性鼻炎對哮喘的影響內(nèi)內(nèi) 容容哮喘合并過敏性鼻炎的哮喘合并過敏性鼻炎的流行病學流行病學過敏性鼻炎對哮喘的影響過敏性鼻炎對哮喘的影響哮喘合并過敏性鼻炎的診治哮喘合并過敏性鼻炎的診治白三烯受體拮抗劑在白三烯受體拮抗劑在哮喘合并過敏性鼻炎哮喘合并過敏性鼻炎中中的作用的作用上下氣道炎癥同治上下氣道炎癥同治Kraft et al. Chest 2006;130;1726-32.FEV1自基線的改變（自基線的改變（L）P = 0.008-0.1-0.0500.050.10.150.2安慰劑安慰劑孟魯司特孟魯司特白三烯受體拮抗劑單一治療可使輕到中白三烯受體拮抗劑單一治療可使輕到中度哮喘患者達

22、到哮喘控制度哮喘患者達到哮喘控制 ICSLABA孟魯司特ICSLABAc P0.001Dupont L et al. Curr Med Res Opin 2005;21:863869.ICS+LABAICS+LABA不能控制的患者不能控制的患者白三烯受體拮抗劑與白三烯受體拮抗劑與ICS+LABAICS+LABA聯(lián)用能更好地控制哮喘聯(lián)用能更好地控制哮喘夜間覺醒夜間覺醒 覺醒時癥狀覺醒時癥狀 日?；顒邮芟奕粘；顒邮芟?呼吸急促呼吸急促 喘息喘息 緊急使用緊急使用SABA癥狀評分均值（癥狀評分均值（0-6量表）量表）a 患者應用鼻用激素、抗組胺藥或其他鼻炎治療藥物Price DB et al. Al

23、lergy 2006;61:737742.04812P=0.017周周孟魯司特孟魯司特 10 mg + 布地奈德布地奈德 800 g (n=33)a布地奈德布地奈德1600 g (n=23) a604020020清晨清晨PEF自基線的改變（自基線的改變（L/min）哮喘合并過敏性鼻炎的患者哮喘合并過敏性鼻炎的患者白三烯調(diào)節(jié)劑與白三烯調(diào)節(jié)劑與ICS聯(lián)用控制哮喘的療效聯(lián)用控制哮喘的療效優(yōu)于加倍劑量優(yōu)于加倍劑量ICS孟魯司特改善哮喘合并季節(jié)性變應性鼻炎患者鼻炎癥狀的多中心研究a 使用6點量表進行評分Philip G et al. Curr Med Res Opin 2004;20:15491558.

24、孟魯司特可顯著減少孟魯司特可顯著減少2激動劑的使用（與安慰劑相比激動劑的使用（與安慰劑相比P 0.005）2.82.62.42.20癥狀評分（均值）癥狀評分（均值） 醫(yī)生醫(yī)生患者患者2.522.282.522.34安慰劑安慰劑 (n=416)孟魯司特孟魯司特 (n=415)P0.01P0.05白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑顯著改善哮喘合并過敏性鼻炎患者顯著改善哮喘合并過敏性鼻炎患者哮喘癥狀評分哮喘癥狀評分a白三烯受體拮抗劑顯著改善哮喘合并白三烯受體拮抗劑顯著改善哮喘合并過敏性鼻炎患者鼻炎癥狀評分過敏性鼻炎患者鼻炎癥狀評分a孟魯司特改善哮喘合并季節(jié)性變應性鼻炎患者鼻炎癥狀的多中心研究a 使用4點量表進行評分Philip G et al. Curr Med Res Opin 2004;20:15491558.00.10.20.30.40.5自基線的改變（自基線的改變（LS 均值均值標準誤）標準誤）11%每日鼻炎癥狀每日鼻炎癥狀日間鼻炎癥狀日間鼻炎癥狀夜間癥狀夜間癥狀18%10.5%18.7%11.8%18.