新型冠狀病毒感染病例診療方案計(jì)劃

1、新型冠狀病毒感染病例診療方案新型冠狀病毒感染病例診療方案一、前言自20xx年6月以來，近3個(gè)月內(nèi)在沙特和卡塔爾各出現(xiàn)1例嚴(yán)重急性下呼吸道感染病例，表現(xiàn)為類SARS樣的臨床過程。經(jīng)過呼吸道和肺解剖標(biāo)本進(jìn)行泛冠狀病毒聚合本科鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴(kuò)增和病毒分離，2株病毒核酸序列具有99.5%的同源性，確定2例病例的感染病原均為同一種新型冠狀病毒。第一例患者為60歲男性沙特阿拉伯珍，于6月20日病列；第二例患者為49歲男性卡塔爾人，于9月3日曾在沙特旅游，回卡塔爾后于9月7日因發(fā)生嚴(yán)重呼吸道感染收住當(dāng)?shù)刂匕Y監(jiān)護(hù)病房，于9月11日被轉(zhuǎn)運(yùn)至英國救治，目前仍處于病危狀態(tài)。從核酸序列相似性的角度，這一新型致病的

2、冠狀病毒與SARS-CoV并不相同（我國大陸及香港SARS冠狀病毒與該新病毒相應(yīng)區(qū)段核苷酸同源性為70-80%）。在流行病學(xué)方面，未發(fā)現(xiàn)先證病例相關(guān)的第二代病例，未見人間傳播的證據(jù)，因此，尚無類似SARS迅速傳播的流行病學(xué)特征。另外，疾病的來源、傳播途徑、潛伏期和感染后疾病的嚴(yán)重程度等均也未得到證實(shí)，同時(shí)也不能完全排除動(dòng)物源性感染。因此，在診斷上，除了急性呼吸道感染表現(xiàn)外，主要是通過實(shí)驗(yàn)室對(duì)泛冠狀病毒的保守序列進(jìn)行擴(kuò)增，必要時(shí)進(jìn)行對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行測(cè)序，并在臨床收集的標(biāo)本中分離培養(yǎng)病毒等相關(guān)病原。與此同時(shí)，其他更為快速、敏感、特異的診斷方法和措施仍在積極探索過程中。由于目前病例數(shù)量少，尚無確切的臨

3、床規(guī)律可循，鑒此，以SARS冠狀病毒（SARS-CoV）所致嚴(yán)重呼吸道感染（重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征）的診療方案為主要參考，制定本診療方案。二、病原學(xué)新型冠狀病毒的結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征隨著研究的深入，有待于進(jìn)一步闡述和鑒別。在蝙蝠的某些種類中發(fā)現(xiàn)過SARS病毒前體，因此不能排除蝙蝠可能是SARS冠狀病毒的自然宿主，但對(duì)新冠狀病毒尚無任何資料佐證。即使應(yīng)用了新冠狀病毒全序列比對(duì)，發(fā)現(xiàn)與新型冠狀病毒最接近的蝙蝠冠狀病毒HKU4-1病毒核酸序列也僅有約50-60%的相似，因此不能直接推斷動(dòng)物感染源。三、流行病學(xué)目前已經(jīng)報(bào)告的兩例病例沒有發(fā)現(xiàn)人間傳播，傳染源不明。因該病例以中東國家為

4、首發(fā)地區(qū)，密切監(jiān)測(cè)來自該地區(qū)的輸入性病例。截止20xx年9月25日，新冠狀病毒感染地區(qū)和可能發(fā)生感染傳播的地區(qū)包括卡塔爾、沙特阿拉伯兩個(gè)國家。四、發(fā)病機(jī)制和病理新型冠狀病毒感染的發(fā)病機(jī)制可能和SARS-CoV感染有相似之處，可以發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表現(xiàn)的S蛋白（還有ME蛋白）與宿主細(xì)胞的表面受體結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229B）能特異地與人類氨肽酶N（aminopeptidase）結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）結(jié)合，還可同時(shí)與9-0-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。目前還沒發(fā)現(xiàn)

5、OC43和HKU1有類似的受體。SARS冠狀病毒感染后在多種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下因一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，發(fā)生“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。從目前兩例新冠狀病毒感染病例的發(fā)展進(jìn)程來看，可能也有類似的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（一）臨床表現(xiàn)。1潛伏期：據(jù)WHO報(bào)道，該病的潛伏期為10天左右。2臨床表現(xiàn)：突然起病，高熱，體溫可達(dá)39-40，可有畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等流感樣全身癥狀。在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS），特別是腎功能衰竭，甚至危及生命

6、。目前尚無法確定有無輕癥患者。（二）影像學(xué)表現(xiàn)。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進(jìn)展迅速。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查。1一般實(shí)驗(yàn)室檢查。（1）外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高。（2）血生化檢查：肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氨酶、肌酐等可能會(huì)升高。2病原學(xué)相關(guān)檢查。主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測(cè)、病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷；抗體檢測(cè)可以用于回顧性調(diào)查，但對(duì)病例的早期診斷意義不大。目前全球范圍內(nèi)的檢測(cè)方法主要是病毒分離和核酸擴(kuò)增。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，采用多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物

7、、痰或肺組織，以及血液和糞便）檢測(cè)以提高檢出率。（1）病毒核酸檢測(cè)：以PT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果。（2）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出新型冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級(jí)別（三級(jí)）的生物安全實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。參照WHO有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程。（3）血清學(xué)診斷：檢測(cè)新冠狀病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義，但目前尚無特異性抗原，這一檢測(cè)難以在近期內(nèi)

8、實(shí)施微量中和實(shí)驗(yàn)。六、臨床診斷WHO于9月25日對(duì)這一新型冠狀病毒所致感染的病例分別作出了以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。（一）疑似病例?；颊叻吓R床表現(xiàn)和流行病學(xué)病史，但尚無實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。1臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫38、咳嗽；有胸部影像學(xué)改變、腎功能改變等。2流行病學(xué)史：在新冠狀病毒感染病例報(bào)告或流行地區(qū)有旅游或居住史；發(fā)病前10天內(nèi)與疑似或確診發(fā)病患者有密切接觸史。（二）確診病例。滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，且新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)陽性。七、鑒別診斷主要與其他病毒和細(xì)菌等所致的肺炎、腎功能損害進(jìn)行鑒別，也要與特殊的非感染性疾?。L(fēng)濕免疫病）進(jìn)行鑒別。八、治療（一）基本原則。1根據(jù)病情嚴(yán)

9、重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：疑似和確診病例應(yīng)盡早住院治療；如果病情進(jìn)展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療。同時(shí)，實(shí)施有效的隔離和防護(hù)措施。2一般治療與密切監(jiān)測(cè)。（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)脈氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。3抗病毒治療：目前尚無有效的抗冠狀病毒藥物，因?yàn)槔晚f林對(duì)SARS-CoV無明顯療效，推測(cè)對(duì)新冠狀病毒的療效難以奏效。其他抗病毒的療效尚待觀察。4抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用。5中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”的辯證論治規(guī)律進(jìn)行：（1）外邪閉肺證主癥：發(fā)熱或惡寒，咳嗽、喘促、痰白等。治法：祛邪宣肺，止咳平喘。推薦方劑：射干麻黃湯合銀翹散加減。（2）痰熱蘊(yùn)肺證主癥：高熱、咳嗽、喘悶、黃痰、腹脹便秘等。治法：清熱化痰，宣肺定喘。推薦方劑：麻杏石甘湯合宣白承氣湯加味。（3）正傷邪戀證主癥：恢復(fù)期低熱、咳嗽、乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推薦方劑：補(bǔ)中益氣湯或青蒿鱉甲湯加減。（二）重癥病例的治療建