喉癌功能保全萬保羅

1、喉癌功能保全性手術(shù)喉癌功能保全性手術(shù) 萬保羅萬保羅 河南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉河南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科頭頸外科 手術(shù)治療是喉癌的主要治療手段。手術(shù)治療是喉癌的主要治療手段。隨著頭頸外科的發(fā)展，尤其是喉外科隨著頭頸外科的發(fā)展，尤其是喉外科技術(shù)的不斷完善，喉癌的外科治療從技術(shù)的不斷完善，喉癌的外科治療從過去強(qiáng)調(diào)根治為主，發(fā)展到目前主張過去強(qiáng)調(diào)根治為主，發(fā)展到目前主張?jiān)趶氐浊谐┠[的前提下，盡可能保在徹底切除癌腫的前提下，盡可能保留和重建喉的功能，以提高患者的生留和重建喉的功能，以提高患者的生存質(zhì)量。功能保全性手術(shù)已經(jīng)成為喉存質(zhì)量。功能保全性手術(shù)已經(jīng)成為喉癌治療的主導(dǎo)術(shù)式。癌治療的主導(dǎo)術(shù)式。 一、

2、喉功能保留手術(shù)的發(fā)展一、喉功能保留手術(shù)的發(fā)展 1873年Billroth做了第一例喉全切除術(shù)；1862年Sands施行了第一例喉癌部分切除術(shù)；直到20世紀(jì)50年代Alonso、Jackson 及Ogura等開展并倡導(dǎo)了喉癌的功能保全性手術(shù)，才引起了耳鼻喉科和頭頸外科醫(yī)師的廣泛重視。二喉功能保留手術(shù)的理論依據(jù)二喉功能保留手術(shù)的理論依據(jù) 喉為左右對稱的幾個(gè)不同源的解剖部位組成。胚胎發(fā)育早期左右兩側(cè)和上下區(qū)域是分開的，聲門上區(qū)來自頰咽胚基，聲門區(qū)和聲門下區(qū)來自氣管腮胚基，且在胚胎時(shí)期是左右兩半各自發(fā)育的，在嬰兒時(shí)期結(jié)合在一起，這些不同源的結(jié)合面形成喉體的解剖屏障。 從解剖上看，喉左右兩半的淋巴較少溝

3、通，聲門上區(qū)、聲門區(qū)及聲門下區(qū)之間的淋巴引流各成體系。1胚胎學(xué)、解剖學(xué)特點(diǎn)胚胎學(xué)、解剖學(xué)特點(diǎn) 喉左右兩半的淋巴較少溝通，聲門上區(qū)、聲門區(qū)及聲門下區(qū)之間的淋巴引流各成體系。2病理學(xué)研究結(jié)果病理學(xué)研究結(jié)果 通過對喉切除標(biāo)本的觀察及對喉癌標(biāo)本連續(xù)切片檢查，發(fā)現(xiàn)喉癌在各解剖區(qū)的發(fā)展及擴(kuò)散各有其特點(diǎn)。癌腫往往發(fā)生在一個(gè)解剖部位逐漸擴(kuò)展到其他解剖部位或偏重在一側(cè)，即使在晚期也很少全喉兩側(cè)各解剖部位都被侵犯。 通過對喉體注射多種放射性同位素，并對活體和尸體進(jìn)行染色來研究喉的解剖，發(fā)現(xiàn)喉是一個(gè)高度分割的器官，且在生理上和解剖上左右為兩個(gè)結(jié)構(gòu)。三、喉功能保留手術(shù)原則三、喉功能保留手術(shù)原則 1、徹底切除原發(fā)病灶。

4、只有在徹底切除腫瘤、病灶局部控制率與喉全切除相同的情況下，才考慮應(yīng)用喉功能保留手術(shù)。 2、準(zhǔn)確評估腫瘤擴(kuò)散范圍。術(shù)前要進(jìn)行徹底的頭頸部評估。無論采用何種術(shù)式，術(shù)前都要進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。 3、重視環(huán)杓單元的功能。 環(huán)杓關(guān)節(jié)是喉具備發(fā)聲、防止誤吸的基本結(jié)構(gòu)。環(huán)杓單元由環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨、相關(guān)肌肉、喉上及喉返神經(jīng)組成。過去耳鼻喉科醫(yī)師遵循喉癌的T分期，重點(diǎn)放在了聲帶而不是環(huán)杓單元上。從聲帶到環(huán)杓單元的策略轉(zhuǎn)移對頭頸外科醫(yī)生全面應(yīng)用多種喉功能保留手術(shù)是必需的。很多學(xué)者都認(rèn)為，評估聲帶和杓狀軟骨的活動度是行喉功能保全手術(shù)的關(guān)鍵。 4、為獲得滿意的發(fā)音、呼吸和吞咽功能，有時(shí)需要切除部分正常組織結(jié)構(gòu)。 5、在選

5、擇喉癌的手術(shù)方式時(shí)，要依從個(gè)體化原則，要綜合考慮患者的全身狀況及承受麻醉的能力和可能影響術(shù)腔愈合的因素?；颊叩娜砬闆r存在有潛在嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，不推薦做喉功能保留手術(shù)。四、喉功能保留手術(shù)生存率的保障因素四、喉功能保留手術(shù)生存率的保障因素 目前，國內(nèi)外喉部分切除術(shù)的發(fā)展很不均衡，喉部分切除術(shù)占全部喉癌的比例從2079。國內(nèi)外均有報(bào)道喉癌在T3、T4期時(shí)仍可做喉部分切除手術(shù)，且術(shù)后生存率較滿意，提高喉功能保留手術(shù)的比例關(guān)鍵在于三個(gè)方面： 1準(zhǔn)確合理地切除腫瘤 所謂準(zhǔn)確合理地切除腫瘤，就是根據(jù)“量體裁衣”的原則，在保證安全邊界的前提下，最大限度地保留正常組織器官的結(jié)構(gòu)和功能。要做到這一點(diǎn)，必須選擇合適

6、的手術(shù)入路，確保直視下切除腫瘤。切除腫瘤時(shí)還應(yīng)注意充分利用腫瘤屏障，如前聯(lián)合腱、彈性膜、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨分區(qū)交接處的解剖屏障等。2 擇優(yōu)聯(lián)合應(yīng)用多種修復(fù)方法 腫瘤切除后，根據(jù)殘喉狀態(tài)，決定如何重建喉功能。 甲狀軟骨板后部和杓狀軟骨是喉外側(cè)壁重建的良好支架，可以用胸骨舌骨肌瓣、雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣、頸闊肌皮瓣、頸闊肌肌筋膜瓣等修復(fù)喉側(cè)壁。 五、喉功能保留術(shù)式五、喉功能保留術(shù)式1、喉顯微、喉顯微CO2激光手術(shù)激光手術(shù) 適用于早期（T1、T2）聲門型和聲門上型喉癌。2、喉裂開聲帶切除術(shù)、喉裂開聲帶切除術(shù) 適用于一側(cè)聲帶膜部癌T1a，腫瘤小而表淺（腫瘤5mm）,向前未累及前連合及向后未侵及聲帶突，

7、聲帶活動正常者。 適用于一側(cè)聲帶癌向前接近、累及前連合而聲帶活動正常者，或向上侵及喉室、室?guī)В蛳蛳吕奂奥曢T下區(qū)，聲帶活動正?；蚴芟拚摺?、喉垂直部分切除術(shù)、喉垂直部分切除術(shù)（vertical partial laryngectomy） 適用于聲門型喉癌累及一側(cè)聲帶全長，向后累及聲帶突。4喉擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)喉擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)（extended partial laryngectomy ） 適用于聲門型喉癌累及前連合、以及對側(cè)聲帶的前1/3，向聲門下侵犯前部不超過1cm，未侵及聲帶突，聲聲帶運(yùn)動正常者。5喉額側(cè)部分切除術(shù)喉額側(cè)部分切除術(shù) （frontolateral partial lary

8、ngectomy）6、會厭切除術(shù)、會厭切除術(shù) 適用于會厭游離緣處局限性病變。 適用于會厭、室?guī)Щ蜩紩掫诺穆曢T上癌，未累及前連合、喉室或杓狀軟骨者。7、喉聲門上水平部分切除術(shù)、喉聲門上水平部分切除術(shù)（horizontal supraglottic partial laryngectomy）8、喉水平垂直部分切除術(shù)、喉水平垂直部分切除術(shù) （horizontal vertical partial laryngectomy） 亦稱3/4喉切除術(shù)，適用于聲門上癌侵及聲門區(qū)，而一側(cè)喉室、聲帶及杓狀軟骨正常者。 9、環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)、環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)（supracricoid partial laryngectomy）主要包括：環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定術(shù)（環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定術(shù)（CHEP） 主要適用于T1b、T2和部分經(jīng)選擇的T3聲門型喉癌。環(huán)狀軟骨舌骨固定術(shù)（環(huán)狀軟骨舌骨固定術(shù)（CHP） 主要適用于聲門上癌侵及聲門區(qū)，而一側(cè)聲帶后1/3及杓狀軟骨正常者。10、喉近全切術(shù)、喉近全切術(shù)（near-