醫(yī)療高質量安全系統管理系統和持續(xù)改進實施方案設計

1、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高 醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平， 確保醫(yī)療質量與醫(yī)療 安全，特制定本方案，望各科室認真 執(zhí)行。一、實施依據：1、 衛(wèi)生局2012年醫(yī)療服務質量安全專項整改方案的通 知。2、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。1. 健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作?？剖以O質控員。2. 醫(yī)療質量管理責任人組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量

2、及安全工作，定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢 查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。3. 健全醫(yī)療質量管理組織：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院 感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫(yī)療質量安全管理 問題，有活動記錄，重視工作實效。三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。四、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、 檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓 實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、臨床技能、 病歷書寫等基本功訓練， 強化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患

3、溝通能力。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制 度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職 責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故 防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件 的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫(yī)療安全隱 患 和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七、充分學習、應用臨床路徑、保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病 患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，提高工作效率，加強溝通 隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現醫(yī)療服務規(guī)范化、 人

4、性化。九、切實加強科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。 各科室依據醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方 案，結合本科室 工作實際，制定切實可行的醫(yī)療質量安 全管理與持續(xù)改進計劃，并在實施過程中不斷完善。中心 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案1:根據患者病情變化和檢查結果調整診療方案?？己朔椒案倪M措施；考核方法及改進措施；診療方案隨病情變化和 檢查結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷 須中有記錄。2:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范 要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病 考核方法及改進措施：歷書寫

5、規(guī)定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質檢員及相 關 人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質 量，發(fā)現問題及時整改、處理。3:落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級 負責，逐級請示。4:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施： 考核方法及改進措施：按照抗菌藥物臨床應用 指導原則 規(guī)范科室抗

6、菌藥物的應用，有整改通知，有落 實及改進的措施及記錄。5:要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經 濟。考核方法及改進措施：考核方法及改進措施：明確各級 醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現診斷 及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質檢員及 相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及 醫(yī)療質量，發(fā)現問題及時整改、處理。6:考核方法及改進措施：考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必 須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責

7、，逐級請示。 各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參 加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢 查、落實。7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應檢查標 準及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施：考核方法及改進措施：按照抗菌藥 物臨床應用指導原則規(guī)范科室內抗菌素應用，由質檢及臨 床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改 進的措施及記錄。（三）門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:門診環(huán)境和診療流程合理，服務設施齊全方 便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。完善和公示醫(yī)療服務收 費價目表。完

8、善門診就診路標與指示牌，做到醒目 易懂、 準確、規(guī)范。檢查首診負責制度，檢查落實情況以抽查門診 病歷為主。改進措施：（1）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴 和意見做到件件有落實。檢查標準1:依據工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員， 落實普通門診，提高門診確診能力，保障門診診療質量。改進措施：（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落 實門診首診負責制、提高門診確診率。（2） 依據工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診 確診能力。檢查標準2:嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度?？?核方法：（1）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率100 %。改進措施：

9、（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期 督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培 訓情況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳 染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落 實，做到疫情漏報率為零。（4）藥事質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1 :貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管 理暫行規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用 指導原則、麻 醉藥品臨床應用指導原則和精神藥品臨床應用指導原則等有關法律、法規(guī)和規(guī)范?？己朔椒?與改進措施：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作 制度，嚴格執(zhí)行藥 品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格 執(zhí)行申請和審批的 制度；落實崗位操作規(guī)

10、程。（2）認真組 織藥學人員學習相關法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行麻醉藥 品和精神藥品管理條例、處方管理辦法和抗菌藥物 臨床應用指導原則等相關法律、法規(guī)知識掌握情況考核。（3）不斷完善調劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位，要求內容規(guī)范、可操作性強。（4）每月召開質 量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準 2 :藥學部門布局、 設施和工作流程合理， 管理規(guī)范，能為患者提供安全、 及時、 有效的藥學服務。改進措施：（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范 及公 約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘） 病人 服務的措施。（2）

11、門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供 咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨 詢。（3）加強咨詢藥師素質， 不斷提高用藥咨詢服務水平。（4）調劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明 患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方 有審 核、調配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率95%O（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。檢查標準3 :加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方 質量，保障合理用藥。考核方法：查看制度及點評記錄。改進措施：（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱； 注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽 名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用

12、藥， 無配伍禁忌。（2）根據處方管理辦法的要求，每月隨 機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題 寫出書面總結，上報醫(yī)務處，由醫(yī)務處督促整改，保障處方 合格率95 %質量指標的完成。（3）根據衛(wèi)生局的要求每季度抽查100張?zhí)幏?，重點評價抗菌 藥物、注射劑的正確使用。檢查標準4 :加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥 品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管?？己朔?法：現場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施：（1）按國家有關規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、 貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調劑室、手 術室等部門

13、對特殊藥品的管理情況。（3）嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥 劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓考核工作。檢查標準5 :不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工 作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑?？己朔椒ㄅc改進措施：（1 ）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技 術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。（2 ）嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定 位，整齊存放。（3）對過期、變質、失效藥品及時處理， 藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標識清楚。（4）加強藥事工作人員質量與安全意識的教育，

14、質控小組定期開展質 量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經批準制劑現象。檢查標準6 :患者、醫(yī)師與護理人員對藥房的服務滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查 檔案，對投訴有 調查結果、有反饋、有考核整改措施。（2）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務 培 訓并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務水平。（3）加強藥事人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服 務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥房的服務滿意度不斷 提高。（4）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存 在的問題及 時分析、總結、講評、改進并備案。（十七）護理質量與安全管理和持續(xù)改

15、進方案護理質量是醫(yī)療質量的重要組成部分，護理質量直接關系到 病人的生命和健康，關系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。加強 護理質量管理，不斷提高護理服務質量，使病人滿意是護理 管理的中心任務。檢查標準1.護理理組織嚴格按照護士條例規(guī)定實 施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護 理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。根據醫(yī)院的功能任務 建立完善的護理管理 組織體系。護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協調機制。 考核方法：查閱文件及資料，了解護理管理組織體系情況。改進措施： 在前期工作的基礎上，進一步完善護理工作制度、 崗位職

16、責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。 同時督 促護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做 到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制 度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標準2. 護理人力資源管理：有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗 位職責、技術能力要求和工作標準。 對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。對各護理 單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者 安全，病房護士與床位比至少達到0.4 : 1,醫(yī)院護士總數至少達到衛(wèi)生技術人員的50 %。有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的預案。制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。 考核方法

17、：查閱文件及資料，了解護理人力資源 管理情況。改進措施：修訂緊急狀態(tài)下護理人力資源調配制度，以確保等級護理要求和患者安全的需要。力爭使病 房護理人員與床位比至少達0.4:1,醫(yī)院護士總數至少達到衛(wèi)生技術人員50%。制定各護理工作 崗位任務和目標， 逐步實行護理人員分層次使用。護理部制定護理人員分層次培養(yǎng)計劃，每月堅持護理講座1次，堅持每月進行1項護理 技術操作重點輔導和考試，促進護理人員的理論水平和工作能力不斷提高。各科室要根據專業(yè)特點擬定專業(yè)護士培訓計劃，并嚴格落實到位。加強年輕護士的“三基”訓練，科室要擬訂“三基”訓練計劃，每月進行理論和技能考試。做好聘用護士的輪轉工作，繼續(xù)鼓勵護理人員院

18、內進修。檢查標準3.護理質量考核標準：有護理質量考核標準、考核 辦法和持續(xù)改進方案。有基礎護理、 ?？谱o理質量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院 感染控 制要求。 考核方法：查閱資料，現場抽查。改進措施：在以完善各項質量考核標準的基礎上，要嚴格落實查 對制度、分級護理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病 人跌倒、 墜床、導管脫落上報制度，學習掌握常見應急預 案。加強護理安全教 育，提高風險意識，及時發(fā)現和處理 一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全。 充分發(fā)揮護理質量管理委員會的作用，定期進行護理質量監(jiān)控，每月要進行質量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作 作 風，切實發(fā)現質量問題，促進護理質量不斷提高?？剖易龅?日有抽 查，周有檢查， 月有分析和總結，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患。 護理部強化質量意識，抓好安全管 理，倡導護士 “慎獨”精神，嚴格 監(jiān)督約束機制，對護理質量監(jiān)控要做到平時督導和定期檢查 相結合，加強對高風險科室 ，了解臨床護理工作中護士的 思