甲亢病人的圍手術期護理

1、 提 問甲狀腺的功能甲狀腺素的主要作用甲亢的定義甲狀腺機能亢進癥甲狀腺機能亢進癥( (甲亢甲亢) )甲狀腺激素分泌過多甲狀腺激素分泌過多代謝率增高代謝率增高 神經(jīng)興奮性增高神經(jīng)興奮性增高 糖尿病糖尿病血糖血糖符史典符史典.524 .524 例原發(fā)性甲亢的手術治療效果分析例原發(fā)性甲亢的手術治療效果分析J.J.海南醫(yī)學，海南醫(yī)學，20032003，1414（1111）：）：9898雙側甲狀腺彌漫腫大；(2) 性情急躁、容易激動；(3) 食欲亢進，體重下降；(4) 心悸；(5) 怕熱多汗、乏力、失眠、手顫；(6) 眼突；(7) 血清總甲狀腺素(T4)及血清三碘甲狀腺原氨酶(T3)增高。(8) 24小

2、時及131碘率 45%或3小時吸131碘率 30%者。(9) 其它，少數(shù)病例出現(xiàn)周期性麻痹或腹瀉或房顫等。其中其中(1) + (7) (1) + (7) 再加任何項可認為診斷成立。再加任何項可認為診斷成立。 抗甲狀腺藥物療效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但療程長（至少-年），復發(fā)率高（可達46%），可使粒細胞減少。 在美國是甲亢的首選治療方法，其主要副作用是治療后早期或后期出現(xiàn)甲減。 甲亢外科治療適應癥、禁忌癥的掌握、手術時機的選擇、甲狀腺切除量的多少常引起爭論。v通常需切除腺體的通常需切除腺體的808090 %90 %，并，并同時切除同時切除峽部峽部；v國內(nèi)學者李宇鴻等研究結論國內(nèi)學者李宇

3、鴻等研究結論認為認為殘留率殘留率應應在在13.49%13.49%10.63% 10.63% 之間之間；v根據(jù)患者年齡、腺體大小、病情輕重適當根據(jù)患者年齡、腺體大小、病情輕重適當調(diào)整調(diào)整。 心理護理飲食護理活動、休息術前一周戒煙,防止受涼感冒術前體位訓練 測基礎代謝率 術前用藥 李盛彬李盛彬. .甲亢手術病人心理緊張因素分析和對策甲亢手術病人心理緊張因素分析和對策J.J.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，20032003，9 9（9 9）：）： 125125 q高熱量、高蛋白、高維生素營養(yǎng)豐富高熱量、高蛋白、高維生素營養(yǎng)豐富 食物食物q多喝水多喝水q禁忌食用刺激性飲料和食物禁忌食用刺激性飲料和

4、食物, ,如濃茶、如濃茶、咖啡咖啡, ,煙酒、辛辣食物煙酒、辛辣食物q術前術前周開始周開始q取仰臥位取仰臥位，雙肩墊雙肩墊202030cm30cm高軟枕高軟枕q暴露頸部暴露頸部q次次/ /，持續(xù)持續(xù)3030分鐘左右分鐘左右，并逐漸延長時間至并逐漸延長時間至1 12 2 小時小時，以耐以耐受手術時的過伸體位受手術時的過伸體位張小華張小華. .甲亢患者術前體位訓練的護理應用及體會甲亢患者術前體位訓練的護理應用及體會J.J.海軍醫(yī)學雜志，海軍醫(yī)學雜志，20042004，2525（3 3）：）：228228 碘碘 劑劑 1923 1923 年年PlummerPlummer使使術后甲狀腺危象的發(fā)生率明顯

5、下降術后甲狀腺危象的發(fā)生率明顯下降, ,手術死亡率也降到手術死亡率也降到% %以下以下作為常規(guī)方法應用于臨床作為常規(guī)方法應用于臨床碘劑的用量、服用的時間及服用的方法仍存在頗多的爭碘劑的用量、服用的時間及服用的方法仍存在頗多的爭議議傳統(tǒng)口服碘劑方法為每日三次傳統(tǒng)口服碘劑方法為每日三次，第一日每次由第一日每次由滴開始滴開始，逐日每逐日每次增加一滴次增加一滴，至每次至每次滴為止滴為止，然后維持此劑量至手術然后維持此劑量至手術凡不準備施行手術治療的患者一律不要服用碘劑凡不準備施行手術治療的患者一律不要服用碘劑 體位 飲食保持口腔清潔和呼吸道通暢觀察頸部切口滲血及呼吸情況 術后服碘 術后并發(fā)癥的觀察及護

6、理 術后兩天內(nèi)進冷流質(zhì)飲食如豆奶、藕粉、牛術后兩天內(nèi)進冷流質(zhì)飲食如豆奶、藕粉、牛奶、麥乳精、濃魚湯、肉湯、蛋羹奶、麥乳精、濃魚湯、肉湯、蛋羹等等( (均含較均含較高蛋白高蛋白，有利于傷口愈合有利于傷口愈合）。）。同時還應選用高維生素類食物同時還應選用高維生素類食物, ,多吃蔬菜、多吃蔬菜、水果等。水果等。 v吃流質(zhì)食物吃流質(zhì)食物，不需咀嚼不需咀嚼，可以減少頸部活可以減少頸部活動動，減輕傷口疼痛減輕傷口疼痛，也可避免加重傷口內(nèi)也可避免加重傷口內(nèi)的滲血的滲血；v冷流質(zhì)經(jīng)過食管時冷流質(zhì)經(jīng)過食管時，有利于微小血管的收有利于微小血管的收縮縮，可止住傷口滲血?？芍棺跐B血。觀察創(chuàng)口及引流管出血情況，術后

7、12h內(nèi)，一般引流量不多，不超過100ml，創(chuàng)口無腫脹。若患者出現(xiàn)頸部迅速腫脹，切口大量滲血，吸氣費力，煩躁，呼吸困難，紫紺，三凹征應迅速拆除縫線，敞開傷口，止血，必要時送手術室徹底止血。 原因：原因： 手術時止血不徹底、手術時止血不徹底、 血管結扎不牢而脫落、血管結扎不牢而脫落、 引流不暢等。引流不暢等。服用復方碘化鉀溶液服用復方碘化鉀溶液1010滴滴/ /次，次，3 3次次/d /d 7d7d，同，同時繼續(xù)口服心得安時繼續(xù)口服心得安7d7d。傳統(tǒng)方法要求術后應遞減服碘劑。傳統(tǒng)方法要求術后應遞減服碘劑。有報道認為手術已切除了大部分的腺體，創(chuàng)面有報道認為手術已切除了大部分的腺體，創(chuàng)面又縫扎止血

8、，使殘留腺體處于暫時相對缺血狀態(tài)，又縫扎止血，使殘留腺體處于暫時相對缺血狀態(tài)，激素分泌亦減低，所以此時服用碘劑抑制激素分激素分泌亦減低，所以此時服用碘劑抑制激素分泌實無必要，病人術后不再服碘，未見有甲狀腺泌實無必要，病人術后不再服碘，未見有甲狀腺危象發(fā)生。危象發(fā)生。 呼吸困難和窒息呼吸困難和窒息 術后2448小時內(nèi)出現(xiàn)，主要原因有切口內(nèi)血腫 壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷及痰液堵塞等。 聲音嘶啞、失音聲音嘶啞、失音 可于術中或術后數(shù)天出現(xiàn)，因喉返神經(jīng)損傷而引起。誤咽誤咽 因喉上神經(jīng)內(nèi)側支損傷所致。 手足抽搐手足抽搐 常因甲狀旁腺被誤切或受挫傷血流供應受累而引起，癥狀多出現(xiàn)在術后23天，嚴重者伴喉

9、、膈肌痙攣而引起窒息。甲狀腺甲狀腺危象危象 常在手術后1236h發(fā)生，表現(xiàn)為高熱、大汗、脈快（每分鐘超過120 次） 、煩躁、譫妄甚至昏迷，如處理不及時或不當，患者常很快死亡。 詢問病人有無氣悶、氣憋感，注意其呼吸的頻率及深淺度、詢問病人有無氣悶、氣憋感，注意其呼吸的頻率及深淺度、呼吸聲音有無改變、口唇是否發(fā)紺；呼吸聲音有無改變、口唇是否發(fā)紺；切口有無滲血、頸部兩側及背后是否腫脹，有無頸圍增大；切口有無滲血、頸部兩側及背后是否腫脹，有無頸圍增大；做好保持呼吸道通暢的護理，注意保持引流管引流通暢，對做好保持呼吸道通暢的護理，注意保持引流管引流通暢，對術后痰多且不易咳出者，幫助其輕按傷口，鼓勵病人

10、輕輕地將術后痰多且不易咳出者，幫助其輕按傷口，鼓勵病人輕輕地將痰咳出，必要時給予霧化吸入。痰咳出，必要時給予霧化吸入。若出現(xiàn)呼吸困難立即報告醫(yī)生，查明原因并及時處理。若出現(xiàn)呼吸困難立即報告醫(yī)生，查明原因并及時處理。 病人往往表現(xiàn)為開始呼吸發(fā)憋、不病人往往表現(xiàn)為開始呼吸發(fā)憋、不能忍受，繼而進行性呼吸困難、口能忍受，繼而進行性呼吸困難、口唇發(fā)紺、出冷汗、煩躁等。唇發(fā)紺、出冷汗、煩躁等。注意患者面部、手足麻木、抽搐等癥狀，及時測定注意患者面部、手足麻木、抽搐等癥狀，及時測定血磷、血鈣，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，輕者給予鎮(zhèn)靜劑，口服葡萄血磷、血鈣，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，輕者給予鎮(zhèn)靜劑，口服葡萄糖酸鈣和維生素糖酸鈣和維生素D D3

11、 3，重者立即靜注，重者立即靜注10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣101020ml20ml，以降低神經(jīng)肌肉興奮性，必要時可按醫(yī)囑，以降低神經(jīng)肌肉興奮性，必要時可按醫(yī)囑給予冬眠藥物靜滴。給予冬眠藥物靜滴?？刂迫忸悺⑴Ｄ?、蛋類等含磷高控制肉類、牛奶、蛋類等含磷高的食物，以免影響鈣的吸收，多吃的食物，以免影響鈣的吸收，多吃綠色蔬菜。綠色蔬菜。 甲狀腺危象其發(fā)生率約甲狀腺危象其發(fā)生率約5 %5 %多發(fā)生于術后多發(fā)生于術后121236h 36h 內(nèi)內(nèi)死亡率約死亡率約20 %20 %30 % 30 % 術前準備不滿意術前準備不滿意, ,服碘時間過長服碘時間過長, ,或服碘劑不正規(guī)或服碘劑不正規(guī), ,術中出血

12、較多術中出血較多, ,手術時手術時間長及術后某些并發(fā)癥等均可誘發(fā)甲狀腺危象間長及術后某些并發(fā)癥等均可誘發(fā)甲狀腺危象有人把甲狀腺危象分為二期有人把甲狀腺危象分為二期: : 凡體溫在凡體溫在39 39 以下以下, ,脈率在脈率在140 140 次次/ min / min 以下為危象前期；體溫在以下為危象前期；體溫在39 39 以上以上, ,脈率在脈率在140 140 次次/ min / min 以上為危象期。以上為危象期。術后病人常規(guī)使用地塞米松術后病人常規(guī)使用地塞米松10mg10mg20mg/ d ,20mg/ d ,靜脈滴注靜脈滴注2 23d3d是防止甲狀是防止甲狀腺危象發(fā)生的有效方法。腺危象

13、發(fā)生的有效方法。 正確處理包括口服或靜滴大劑量碘劑、氫化考的正確處理包括口服或靜滴大劑量碘劑、氫化考的松、心得安，肌注利血平、鎮(zhèn)靜、降溫、吸氧等。松、心得安，肌注利血平、鎮(zhèn)靜、降溫、吸氧等。 心理衛(wèi)生指導 用藥指導 病情觀察指導 飲食指導 日?；顒蛹八咧笇?復查指導 q如出現(xiàn)口周、四肢感覺異常、發(fā)麻或肢體震顫、抽搐等癥狀，如出現(xiàn)口周、四肢感覺異常、發(fā)麻或肢體震顫、抽搐等癥狀，要盡快通知醫(yī)生，及時處理。要盡快通知醫(yī)生，及時處理。q術后一段時間內(nèi)如有聲嘶、失音等癥狀可結合理療、針灸及術后一段時間內(nèi)如有聲嘶、失音等癥狀可結合理療、針灸及藥物治療，一般藥物治療，一般3 36 6個月會逐漸恢復，告之病

14、人不要過分緊張。個月會逐漸恢復，告之病人不要過分緊張。q若病人出現(xiàn)言語行動緩慢、表情淡漠、記憶若病人出現(xiàn)言語行動緩慢、表情淡漠、記憶力下降，水腫、疲乏無力等現(xiàn)象，要警惕甲狀力下降，水腫、疲乏無力等現(xiàn)象，要警惕甲狀腺功能減退腺功能減退( (甲減甲減) )的發(fā)生，這時應向病人做好的發(fā)生，這時應向病人做好解釋工作，告訴患者大部分甲減是暫時的，應解釋工作，告訴患者大部分甲減是暫時的，應用甲狀腺片替代治療多數(shù)可以恢復正常。用甲狀腺片替代治療多數(shù)可以恢復正常。一般甲亢手術后一般甲亢手術后，應避免飲酒、吸煙、應避免飲酒、吸煙、忌辛辣食物忌辛辣食物，還要避免暴飲暴食還要避免暴飲暴食致使致使體體重增加引起肥胖重增加引起肥胖。如術后出現(xiàn)怕冷、水腫、軟困等癥狀如術后出現(xiàn)怕冷、水腫、軟困等癥狀，可多吃海帶、紫菜等含碘量