我院二級醫(yī)院初評審存在問題及對策

1、我院二級醫(yī)院初評審我院二級醫(yī)院初評審 存在問題及對策存在問題及對策 2013年年9月月16日日 醫(yī)院評審的醫(yī)院評審的意義和核心意義和核心醫(yī)院評審的意義醫(yī)院評審的意義 評審不是目的，評審不是目的，而而是一種手段。是一種手段。意義在于意義在于促進專業(yè)技術(shù)發(fā)展，建促進專業(yè)技術(shù)發(fā)展，建立科學、完善的醫(yī)療質(zhì)立科學、完善的醫(yī)療質(zhì)量體系量體系，不斷提高服務(wù)不斷提高服務(wù)水平，實現(xiàn)醫(yī)院的可持水平，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。續(xù)發(fā)展。醫(yī)院評審的核心醫(yī)院評審的核心 醫(yī)院評審作為衡量醫(yī)院評審作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的一個抓手或醫(yī)療質(zhì)量的一個抓手或窗口，其核心是內(nèi)涵建窗口，其核心是內(nèi)涵建設(shè)，醫(yī)療質(zhì)量管理與持設(shè)，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

2、是重中之重續(xù)改進是重中之重，醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量是所有醫(yī)療工作療質(zhì)量是所有醫(yī)療工作的核心和根本，是醫(yī)院的核心和根本，是醫(yī)院評審的關(guān)鍵環(huán)節(jié)評審的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一個目標一個目標 實現(xiàn)實現(xiàn)醫(yī)院的改革與發(fā)醫(yī)院的改革與發(fā)展展與新醫(yī)改的主題和公立與新醫(yī)改的主題和公立醫(yī)院改革的醫(yī)院改革的要要求緊緊相扣求緊緊相扣。 評審之亮點。評審之亮點。兩個結(jié)合兩個結(jié)合 1.與醫(yī)院與醫(yī)院“十二五十二五”發(fā)發(fā)展規(guī)劃的目標；展規(guī)劃的目標； 2.與當?shù)厝罕妼︶t(yī)院服與當?shù)厝罕妼︶t(yī)院服務(wù)能力及技術(shù)水平的需求務(wù)能力及技術(shù)水平的需求相結(jié)合。相結(jié)合。一個一個目標目標兩個兩個結(jié)合結(jié)合9月89日檢查存在問題檢查存在問題 存在問題：存在問題：l1 1、醫(yī)院沒

3、有詳細的培訓計劃，沒有進行系統(tǒng)的培訓，、醫(yī)院沒有詳細的培訓計劃，沒有進行系統(tǒng)的培訓，醫(yī)院職工對評審理念沒有領(lǐng)會透徹，對評審條款理解不醫(yī)院職工對評審理念沒有領(lǐng)會透徹，對評審條款理解不到位，有較大偏差。具體體現(xiàn)在自評結(jié)果評估過高，部到位，有較大偏差。具體體現(xiàn)在自評結(jié)果評估過高，部分條款分解不合適（比如：分條款分解不合適（比如：6.2.2.36.2.2.3管理部門的效能建設(shè)管理部門的效能建設(shè)分至分至xxxx科科, ,這一款應(yīng)該是另一科室的），科室訪談過程這一款應(yīng)該是另一科室的），科室訪談過程中不能正確回答條款的實質(zhì)，支持材料與條款考評內(nèi)容中不能正確回答條款的實質(zhì)，支持材料與條款考評內(nèi)容完全不符的現(xiàn)象

4、。完全不符的現(xiàn)象。 存在問題存在問題l2、大部分科室沒有建立本科室崗位職責及相關(guān)制度，造成工作隨意，沒有參照依據(jù)。比如x科雖然設(shè)立，但沒有開展工作，也沒有部門督導其開展工作。l3、醫(yī)院資產(chǎn)負債率指標過高，存在潛在的財務(wù)風險。l4、財務(wù)人員未實行統(tǒng)一管理，體現(xiàn)在各物資會計行政隸屬關(guān)系不在財務(wù)科，不能保障會計信息的真實性，影響財務(wù)監(jiān)督的作用發(fā)揮。 存在問題存在問題l5、臨床、醫(yī)技科室沒有制定完整規(guī)范的診療指南、操作規(guī)范。培訓、考核不到位，職能部門的檢查、督導不到位，無反饋，無質(zhì)量分析，不能體現(xiàn)持續(xù)改進。l6、護理制度、崗位職責、護理質(zhì)量標準、護理常規(guī)、操作流程等未及時修訂、完善和落實。護理管理目標

5、數(shù)據(jù)不具體，重點不突出，某些安全指標未體現(xiàn)。護士人員配置比例達不到標準要求，科室護理人員有斷層現(xiàn)象。護士在職培訓、分層級使用、績效考核等未細化。 存在問題存在問題l7、醫(yī)院人才、學科建設(shè)力度不夠，沒有人才培養(yǎng)、存在人才斷層現(xiàn)象，學科建設(shè)無長期規(guī)劃，學科發(fā)展優(yōu)勢不明顯。l8、醫(yī)院健康教育、職業(yè)防護、繼續(xù)醫(yī)學教育、滿意度調(diào)查工作由多個職能科室分工負責，沒有牽頭科室，沒有統(tǒng)一的歸口，難以形成有效監(jiān)管 存在問題存在問題 9、醫(yī)院應(yīng)急管理流于形式，院科兩級沒有進行脆弱性分析。 醫(yī)院較為常用的脆弱性分析方法是風險評估矩陣。風險評估矩陣包含7個方面，分別是發(fā)生概率、人員傷害、財產(chǎn)損失、服務(wù)影響（服務(wù)影響要關(guān)

6、注正常工作的中斷、關(guān)鍵物資供應(yīng)的中斷、外部服務(wù)的中斷、職員的減員、病人到達的受阻、不能履約的情況、不能遵守規(guī)定的情況、可能的法律糾紛、公共聲譽和形象的損失、醫(yī)院財政負擔的增加等。）、應(yīng)急準備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持和演練。 存在問題存在問題l10、科室建設(shè)不符合條款要求。l11、醫(yī)院的信息化建設(shè)不完善，重要數(shù)據(jù)不能實現(xiàn)信息化管理，不能完成數(shù)據(jù)的提取。l12、低估了評審存在的問題和困難，開始時思路不清，拖拖拉拉，中間工作懈怠，后面發(fā)現(xiàn)時間不夠。出現(xiàn)平時不燒香，臨時抱佛腳，平時不認真準備，檢查時忙于資料補充、補記。l13、未建立科學的績效考核體系，對不能按時完成工作的，沒有處罰措施，對干好的，沒有獎勵

7、、鼓勵，職工積極性受到影響。12級級審審評評等等 評審辦要重新制定全院的培訓計劃，加強全員對評審條款的培訓學習。制定院科兩級的培訓計劃，實施院科兩級培訓，并對培訓情況進行考核，同時職能科室要進行督導檢查，確保培訓效果。 要結(jié)合制定醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃，制定符合醫(yī)院實際的人才、學科建設(shè)計劃。目前一方面可適當?shù)倪M行人才引進，解決醫(yī)院醫(yī)護人才斷層問題，二是注重人才培養(yǎng)，人才儲備，確保醫(yī)院的長期可持續(xù)發(fā)展。在醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)，設(shè)備投入上，結(jié)合實際，保證醫(yī)院的正常診療，又不會出現(xiàn)醫(yī)療資源的過度浪費。 醫(yī)院從基礎(chǔ)開始，建章立制，進一步完善各種制度與崗位職責，各科室要量體裁衣，建立與本科室實際工作相符的制度與職

8、責，全科參與建立，自下而上逐級匯總。進一步強化醫(yī)療核心制度。 完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系：醫(yī)療質(zhì)量管理體系分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。A . 對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。B . 每月組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題。C . 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾，抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施。D . 收集各科室醫(yī)療質(zhì)量考核統(tǒng)計結(jié)果，分析、評價后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。E . 每月抽查臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)療指標納入績效考核系統(tǒng)中，以便與各科室的經(jīng)濟利益掛鉤。 1 1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員

9、會A 各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和黨團支部 書記等人員3-5人組成，各有分工，責任到人。B 進一步明確了職責條例、管理目標、管理制度、監(jiān)督制度。C 結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、 適宜的臨床路徑、藥物合理使用規(guī)范并組織實施。D 定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。E 參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的質(zhì)量管理缺 陷和醫(yī)療安全醫(yī)患，主動報告醫(yī)療不良事件，提出整改措施。2 2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，既是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，也是質(zhì)量控制的基本點。工作中由院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織進行監(jiān)督。3 3、醫(yī)務(wù)人員的自我管理、醫(yī)務(wù)人員的自我管理 1、加強對“三基三嚴”（基本知識、基本技術(shù)基礎(chǔ)理論、嚴肅態(tài)度、嚴格要求、嚴密方法）等方面的學習、考核。 2、加強對病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)管力度 提高和培養(yǎng)醫(yī)護人員質(zhì)量意識和法制意識；強化病歷書寫的基本功；加強對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控。 醫(yī)院要有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，并能按計劃組織演練，進而不斷的完善各種應(yīng)急預案，提高整個醫(yī)院的快速