乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南(最全版)

1、乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（最全版）乙型肝炎病毒（ hepatitis B virus ，HBV ）母嬰傳播是我國慢性乙型 肝炎（乙肝）的主要原因，預(yù)防 HBV 母嬰傳播是控制慢性乙肝的關(guān)鍵。 診斷 HBV 感染的主要依據(jù)是 HBsAg 陽性。所有孕婦均需在產(chǎn)前檢測 HBsAg 和其他乙肝血清學(xué)指標(biāo)，目前，我國育齡期婦女 HBsAg 的總體 陽性率為5%6% 。HBsAg陽性孕婦的新生兒是 HBV 感染的高危人群, 務(wù)必在出生后 12 h 內(nèi)（越快越好）肌內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（ hepatitis B immunoglobulin , HBIG ）和乙肝疫苗,即聯(lián)合免疫預(yù)防接種。而 HB

2、sAg 陰性孕婦的新生兒通常僅需接種乙肝疫苗。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組于 2013 年發(fā)表了乙型肝炎病毒 母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第 1 版） 1 ,對促進(jìn)我國 HBV 母嬰傳播 預(yù)防措施的落實(shí),減少母嬰傳播發(fā)揮了重要作用。近年來,在預(yù)防 HBV 母嬰傳播方面取得了較多進(jìn)展,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組和圍產(chǎn) 醫(yī)學(xué)分會組織相關(guān)專家,以妊娠前、妊娠期、分娩和分娩后這一臨床時間 順序?yàn)橹骶€,在第 1 版指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂,形成了本指南。一、HBV 感染的臨床診斷1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)孕婦 HBsAg 陽性，診斷為 HBV 感染2. 相關(guān)名詞含義（ 1）慢性 HBV 感染，即 HBsAg 陽性持續(xù)

3、 >6 個月，肝功能正常， 既往稱慢性 HBV 攜帶。（2 ）慢性乙肝，即 HBsAg 陽性，肝功能異常且排除其他原因。慢性 HBV 感染與慢性乙肝為動態(tài)性疾病， 慢性 HBV 感染者出現(xiàn)肝功能異常時， 即使無臨床表現(xiàn)，也已轉(zhuǎn)為慢性乙肝。因此，慢性 HBV 感染者每 612 個月需復(fù)查病毒學(xué)指標(biāo)、肝功能、 AFP 和肝臟 B 超等。3. 乙肝血清學(xué)指標(biāo)的臨床意義乙肝血清學(xué)指標(biāo)包括 HBsAg 和乙肝表面抗體（抗 -HBs ）、 HBeAg 和乙肝 e 抗體（抗 -HBe ）及乙肝核心抗體（抗 -HBc ），俗稱“乙肝兩對 半”，可判斷有無 HBV 感染和有無免疫力， 其診斷意義見文末附表

4、。 HBsAg 陽性即為HBV感染，HBeAg陽性說明病毒水平高；抗-HBs是中和抗體, 陽性10 IU/L （即mIU/ml ）即具有保護(hù)力。國產(chǎn)定性試劑檢測即 使抗-HBs弱陽性，其定量幾乎都10 IU/L （即mIU/ml ）。孕婦抗-HBs 陽性，因母體 IgG 抗體能主動通過胎盤， 故新生兒出生時抗 -HBs 也陽性。4. HBV DNA 定量檢測熒光實(shí)時定量 PCR 技術(shù)檢測外周血 HBV DNA 水平,即病毒水平, 可反映病毒復(fù)制是否活躍。通常認(rèn)為HBV DNA>2 X 105klU/L （即IU/ml ）,病毒復(fù)制活躍,稱高病毒水平,也稱高病毒載量。孕婦 HBsAg 陽性

5、,就存在病毒復(fù)制,有傳染性。部分 HBsAg 陽性者 HBV DNA 水平 低于檢測下限,是因?yàn)闄z測方法不夠靈敏,不能檢測到低水平的病毒,而 不是沒有病毒,不是真正“陰性”。5. 乙肝血清學(xué)指標(biāo)與 HBVDNA 水平的關(guān)系HBsAg 陽性和（或） HBeAg 陰性（俗稱“小三陽”）孕婦,病毒復(fù) 制不活躍, HBV DNA 中位水平 <103 klU/L （即 lU/ml ）,>2X 105 klU/L （即 lU/ml ）的比例約 1% ；HBsAg 和 HBeAg 雙陽性（俗稱“大三陽” ） 孕婦,病毒復(fù)制活躍,中位 HBV DNA 的水平為 107108 klU/L （即 lU

6、/ml ）, >2 X105 klU/L （即 lU/ml ）者的比例約 90% 2-3 。因 此, HBeAg 陽性者傳染性強(qiáng),易發(fā)生母嬰傳播。無條件行定量檢測 HBV DNA 時,如 HBeAg 陽性,則可視為高病毒水平。6. 臍帶血或新生兒檢測即使臍帶血或新生兒外周血 HBsAg 陽性和（或） HBV DNA 陽性, 僅能確定暴露于病毒,而不能確診宮內(nèi)感染或母嬰傳播 4-5 ,兩者均 陰性也不能排除母嬰傳播 4 。不建議檢測臍帶血或新生兒外周血乙肝 血清學(xué)指標(biāo)。二、HBV 母嬰傳播HBV 母嬰傳播，指母體病毒進(jìn)入子代，且在其體內(nèi)復(fù)制繁殖，造成 慢性 HBV 感染。 HBV 本身不直

7、接致病，不引起胎盤損傷，通常不能通過 胎盤，真正的宮內(nèi)感染非常罕見，母嬰傳播預(yù)防失敗并不說明是宮內(nèi)感染 6。1. 母嬰傳播的主要危險因素孕婦高病毒水平，即 HBV DNA 水平2 X 105 kIU/L 或HBeAg 陽 性。2. 母嬰傳播的時機(jī)通常發(fā)生在分娩過程和產(chǎn)后，宮內(nèi)感染非常罕見。產(chǎn)程中（包括剖宮 產(chǎn)術(shù)中），胎兒或新生兒暴露于母體的血液和其他體液中，病毒可進(jìn)入新 生兒體內(nèi)；新生兒出生后與母親密切接觸，也可發(fā)生傳播。3. HBsAg 陽性父親的精液中可存在病毒但精子細(xì)胞中無病毒，精液中的病毒也不能感染卵母細(xì)胞，HBV不能感染受精卵而引起子代感染。三、慢性HBV感染婦女的妊娠時機(jī)慢性HBV

8、感染婦女計劃妊娠前，最好由感染科或肝病科醫(yī)師評估其肝臟的功能和全身狀況，明確是否存在肝纖維化或肝硬化。見表1 o*1 H陽圭嶺時圧盤見棒理靜IHE做迂*m f陽tij 1ftM丘輒址呑崛xMld林.d A tl M.nA£LftiNM翠皿2*佯邯松即（ILtfe窒十JI蛀止 Jt .£«it IL AMP射柿MU刪*+HU?t昭UHlILJEtJtt/；衛(wèi)轉(zhuǎn)協(xié)詢仇卉豈塔證J'9it可11川m樂% *細(xì)ir, 4曲蝸民輻丐殆葉QAftJt. a件直誦初.開叫w電了 mi ii4irti«E!tt«LNi 戶說d lit陽帆恤萱nuK 仲比

9、Q刪刪怖H盒哎底記t NIE *崛盧蚪* IUN峙內(nèi)!計腐 HiX>i4 1.陣.» i'i 慎吃科flA-vn電連斑軋出出山，ri必特址砒hM，耳r潔Rm 鼻嘿巳切J t-flWKF.'l譏用喘*屁怙心刊序h頰軒慣忙VL姐律內(nèi)彊世.倍通釉點(diǎn)LLU軌計融忙，占打軒桿統(tǒng)低一 擷1口厲州號丙理岸，址峙卄牌和壯起鼎町匕詹恵靱 ML - JUt* iHHV “mi CcAlAIJ L1. 無乏力、食欲減退等肝炎臨床表現(xiàn)、肝功能正常、無肝纖維化或肝 硬化者可正常妊娠。2. 肝炎活動時，即有臨床表現(xiàn)和（或）肝功能異常者，需暫時避孕,首先采取休息等治療，暫不用抗病毒藥物，臨床

10、表現(xiàn)消失，肝功能正常且 穩(wěn)定 3 個月后再妊娠。上述治療 3 個月無效，需要抗病毒治療，待肝功能 正常后再妊娠。3. 有生育需求但因乙肝活動需要抗病毒治療的藥物選擇： 有生育需求 的慢性乙肝婦女，有抗病毒治療適應(yīng)證時，首選不易產(chǎn)生耐藥的替諾福韋 酯（妊娠 B 類藥），待肝功能正常后再妊娠，同時繼續(xù)服藥。該藥用于預(yù) 防 HIV 母嬰傳播時，不增加新生兒出生缺陷 7 。盡管如此，在使用任 何抗病毒藥物期間妊娠，必須充分告知藥物的各種風(fēng)險。有生育需求的婦女應(yīng)避免使用恩替卡韋和阿德福韋酯，因其對胎兒存 在潛在的嚴(yán)重不良影響或致畸作用；對已經(jīng)使用恩替卡韋或阿德福韋酯 者，建議在妊娠前換為替諾福韋酯?？共?/p>

11、毒藥物需要長期使用，不建議使 用易產(chǎn)生耐藥的拉米夫定和替比夫定；已使用拉米夫定或替比夫定者，最 好換為替諾福韋酯。使用干擾素治療療程有限，停藥后可妊娠，但使用干 擾素期間，禁忌妊娠，必須采取避孕措施。四、慢性 HBV 感染者妊娠期的管理1. 妊娠期隨訪慢性 HBV 感染婦女妊娠后，須定期復(fù)查肝功能，尤其在妊娠早期和妊娠晚期。首次檢測肝功能正常者，無肝炎癥狀時，每23 個月復(fù)查 1次。如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT ）水平升高但不超過正常值 2倍（100 U/L ）、 無癥狀、無膽紅素升高者，無需治療，但需休息，間隔12 周復(fù)查。如ALT水平升高超過正常值 2倍（100 U/L ），但無膽紅素升高、無癥

12、狀 者，無需治療，但需休息，間隔 35 d 復(fù)查；如 ALT 水平升高超過正常 值2倍（100 U/L ），且有肝炎癥狀或膽紅素升高，需請感染科或肝病 科醫(yī)師會診，必要時（ ALT 水平400 U/L ）住院治療。絕大部分 HBsAg 陽性孕婦肝功能異常程度較輕，經(jīng)休息等保守治療后能好轉(zhuǎn)或完全恢復(fù)。 如保守治療后肝功能異常繼續(xù)加重，或出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮使用抗 病毒治療，首選替諾福韋酯，以預(yù)防由妊娠誘發(fā)的重型肝炎。HBsAg 陽性孕婦肝功能異常者，分娩后絕大多數(shù)可恢復(fù)正常8。因此，不需要對肝功能異常者進(jìn)行常規(guī)抗病毒治療，抗病毒治療應(yīng)掌握適 應(yīng)證。2. 侵入性產(chǎn)前診斷和胎兒宮內(nèi)手術(shù)是否增加母

13、嬰傳播有待研究 妊娠期侵入性產(chǎn)前診斷包括絨毛穿刺取樣術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)和臍靜脈 穿刺術(shù)。根據(jù)現(xiàn)有報道，對 HBsAg 陽性和 HBeAg 陰性孕婦行羊膜腔穿 刺術(shù)不增加母嬰傳播的概率，且各項(xiàng)研究的結(jié)果一致 9-12 。因此，對 HBeAg 陰性孕婦，有行羊膜腔穿刺術(shù)指征時，不必?fù)?dān)心 HBV 母嬰傳播。對孕婦 HBeAg 陽性或高病毒水平，羊膜腔穿刺術(shù)是否增加 HBV 母嬰傳 播，由于研究納入的病例數(shù)量較少，且報道的結(jié)果不一 9-12 ，是否增 加 HBV 母嬰傳播，尚不能提出明確建議，有待進(jìn)一步研究。如果確實(shí)有 羊膜腔穿刺術(shù)的指征，權(quán)衡利弊后再決定。妊娠期行絨毛穿刺取樣術(shù)、臍靜脈穿刺術(shù)和胎兒宮內(nèi)

14、治療，是否引起 胎兒 HBV 宮內(nèi)感染，尚未檢索到相關(guān)報道。但這些檢查或治療，均能將 母體血液成分帶入胎兒體內(nèi)，理論上可引起胎兒宮內(nèi)感染。因此， HBsAg 陽性孕婦，如果確實(shí)有侵入性產(chǎn)前診斷或?qū)m內(nèi)治療的適應(yīng)證，需權(quán)衡利弊 后再決定。如果實(shí)施了侵入性產(chǎn)前診斷或胎兒宮內(nèi)治療，盡可能隨訪其子 代，觀察有無感染，同時積累證據(jù)。3. 妊娠晚期使用 HBIG 不能減少母嬰傳播因母體內(nèi)存在大量 HBsAg，絕對濃度可高達(dá) 5200 mg/L（即口g/ml ）。孕婦使用 HBIG ，其中的抗 -HBs 進(jìn)入母體后迅速與 HBsAg 結(jié) 合形成免疫復(fù)合物，因此抗 -HBs 既不能進(jìn)入胎兒，也不能降低母體的病

15、毒水平，不能減少母嬰傳播。因此，妊娠晚期不應(yīng)該使用 HBIG 1。4. 妊娠晚期使用抗病毒藥物預(yù)防母嬰傳播1）妊娠晚期使用抗病毒藥物預(yù)防的 HBV DNA 的閾值：多項(xiàng)前瞻性臨床研究表明，對HBV DNA 水平>106klU/L （即IU/ml ）或HBeAg 陽性孕婦妊娠晚期（妊娠 2832 周）開始服用抗病毒藥物，使孕婦分娩 時病毒水平降低，同時新生兒正規(guī)免疫接種預(yù)防，幾乎可完全阻斷 HBV 母嬰傳播13-19 。目前尚無引起母嬰傳播的母體病毒水平的確切閾值， 在查閱國內(nèi)外相關(guān)資料 3， 6， 13-26 的基礎(chǔ)上，結(jié)合國產(chǎn)試劑檢測結(jié) 果綜合考慮，本指南推薦以 HBVDNA 水平&g

16、t;2 X 105 kIU/L （即IU/ml ） 為口服抗病毒藥物預(yù)防母嬰傳播的閾值。研究證明，HBV DNA 水平冬106 kIU/L （即IU/ml ）的孕婦的新生 兒經(jīng)及時、 正規(guī)的免疫預(yù)防后， 幾乎不發(fā)生母嬰傳播 3， 6， 9， 25-26 。 因此，將 HBV DNA>2 X105 kIU/L 作為口服抗病毒藥物預(yù)防母嬰傳播 的閾值是保守的，對 HBV DNA < 2 X 105 kIU/L （即IU/ml ）孕婦無需 口服抗病毒藥物。 HBV DNA 水平冬2 X 105kIU/L （即IU/ml ）孕婦的 新生兒發(fā)生母嬰傳播，絕大部分是因?yàn)闆]有及時行正規(guī)免疫預(yù)防。

17、因此， 即使孕婦口服抗病毒藥物，新生兒及時接受正規(guī)的免疫預(yù)防仍然是關(guān)鍵。對不常規(guī)開展 HBV DNA 定量檢測的地區(qū)，建議以 HBeAg 陽性作為 口服抗病毒藥物的指征，以預(yù)防母嬰傳播。因 HBeAg 陽性孕婦中， HBV DNA>2 X105 kIU/L （即 IU/ml ）的比例約 90%2-3。 HBeAg 陰性 孕婦的中位 HBV DNA 水平<103 kIU/L （即 IU/ml ）2-3 ，新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，幾乎無感染 3-5 ， 9 ， 25-28 ，因此， HBeAg 陰性孕 婦，無需常規(guī)定量檢測 HBV DNA，也無需服用抗病毒藥物。（ 2）抗病毒藥物的選擇：替

18、諾福韋酯、替比夫定和拉米夫定任何 1種均能有效降低孕婦的病毒水平，無需聯(lián)合用藥。因替諾福韋酯不易產(chǎn)生 耐藥，建議首選。孕婦有腎功能損害或骨質(zhì)疏松時，可選用替比夫定或拉 米夫定。（ 3）抗病毒藥物開始服用的時機(jī)：研究顯示，妊娠2832 周開始服用抗病毒藥物，同時新生兒聯(lián)合免疫預(yù)防，幾乎能完全阻斷母嬰傳播:13-19 。因此，本指南推薦高病毒載量孕婦從妊娠 2832周幵始服 用抗病毒藥物；但不推薦在妊娠 28 周前開始用藥，更無需從妊娠 24 周 幵始服藥。從經(jīng)濟(jì)和安全的角度出發(fā)，在確保不發(fā)生母嬰傳播的前提下，妊娠期使用抗病毒藥物的時間越短越好。孕婦HBV DNA 水平冬106 klU/L （即I

19、U/ml ），新生兒免疫預(yù)防后幾乎無母嬰傳播。因此，可研究使孕婦病毒 水平降至冬106 kIU/L （即IU/ml ）所需用抗病毒藥物的最短時間，在此 基礎(chǔ)上探索合適的服用抗病毒藥物的幵始時間。研究顯示，妊娠3032周幵始服用抗病毒藥物，其子代幾乎無母嬰傳播16-17 。在妊娠2832 周開始服用抗病毒藥物的研究中，部分孕婦是從妊娠 32 周才開始用藥13， 15， 19，其子代幾乎未發(fā)生母嬰傳播， 因此值得研究妊娠 3233 周開始服藥的預(yù)防效果。(4)抗病毒藥物的停藥時間：以預(yù)防母嬰傳播為目的的妊娠期抗病 毒藥物治療， 本指南建議分娩當(dāng)日停藥， 同時孕婦于產(chǎn)后每 23 個月復(fù)查 1 次肝功

20、能， 至產(chǎn)后 6 個月，觀察產(chǎn)后立即停藥是否引起明顯肝功能損害。 既往研究中絕大部分在產(chǎn)后 412 周停藥，沒有誘發(fā)肝臟嚴(yán)重?fù)p害和重型 肝炎 13-19 。部分孕婦停藥后的肝功能異常，與停藥并無因果關(guān)系， 因沒有服用抗病毒藥物的孕婦產(chǎn)后也可發(fā)生肝功能異常8， 1 3 。已有研究顯示，孕婦產(chǎn)后立即停藥對母嬰均未產(chǎn)生不良影響16， 18。( 5)藥物對子代的安全性：替諾福韋酯或拉米夫定均可通過胎盤， 替比夫定尚未見相關(guān)報道。通常認(rèn)為，宮內(nèi)暴露于這些藥物，不增加胎兒 或新生兒的不良事件發(fā)生率。但妊娠期服用這些抗病毒藥物，早產(chǎn)、低出 生體重、嚴(yán)重出生缺陷(先天性巨結(jié)腸、先天性膽道閉鎖、缺耳)、腦癱、

21、肌肉運(yùn)動系統(tǒng)發(fā)育障礙、 死胎等不良事件的發(fā)生概率高于對照組 13-14 ， 17 ， 28-33 ，盡管差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但提示抗病毒藥物對胎兒的安 全性需要進(jìn)一步研究。因此，服用抗病毒藥物的孕婦，必須密切觀察妊娠 和分娩結(jié)局，并隨訪其子代至少至 1 歲，觀察有無嚴(yán)重不良事件。藥物對 兒童的遠(yuǎn)期影響也值得觀察 34-35 。6)停藥后肝功能異常的處理： 高病毒水平或 HBeAg 陽性孕婦絕大多數(shù)處于免疫耐受期，妊娠晚期服用抗病毒藥物的目的是為了預(yù)防 HBV 母嬰傳播。妊娠期服藥者產(chǎn)后停藥，病毒量通常將恢復(fù)到原來水平 13 ， 16， 18，約 20% 可出現(xiàn)肝功能異常( ALT>40

22、U/L )13，而妊 娠期未服用抗病毒藥物的孕婦， 20%25% 產(chǎn)后也出現(xiàn)肝功能異常 8， 13 ?？傮w上，這些肝功能損害較輕的孕婦，經(jīng)休息等保守治療即可恢復(fù)正 常8， 1 3 。因此，停藥后出現(xiàn)肝功能異常時，如果無重型肝炎傾向， 應(yīng)首先考慮休息等保守治療，抗病毒藥物治療應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證 21-22 。五、行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩不能減少母嬰傳播盡管有研究提出，對高病毒水平孕婦選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)能減少母嬰傳播36；但更多研究顯示，行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩和自然分娩的新生兒HBV 感染率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 37-38 。說明，行剖宮產(chǎn)術(shù)并不降低 HBV 母嬰傳播率。因此，本指南不推薦以預(yù)防 HBV 母嬰傳播為

23、目的而選擇剖 宮產(chǎn)術(shù)。六、HBV母嬰傳播的免疫預(yù)防HBsAg 陽性孕婦，分娩過程中其新生兒已經(jīng)暴露于病毒，出生后必 須盡快注射 HBIG 和乙肝疫苗， 這是預(yù)防母嬰傳播的關(guān)鍵， 即使孕婦妊娠 期接受了抗病毒預(yù)防治療。HBIG的有效成分是抗-HBs，注射后1530min 后即開始發(fā)揮作用，我國對 HBsAg 陽性孕婦的新生兒提供 1 針免費(fèi) 的 HBIG （100 IU ）o制備 HBIG 的原料為合格獻(xiàn)血員的血液， 其生產(chǎn)工藝與普通免疫球蛋 白相同，幾乎無副作用。雖然理論上可能存在過敏，但新生兒首次使用， 幾乎不產(chǎn)生不良事件，因此無使用禁忌證，即使新生兒（包括早產(chǎn)兒）需 要搶救，也可以使用。乙

24、肝疫苗是將 HBsAg 吸附于氫氧化鋁凝膠，為均勻的乳白色混懸液 制劑。乙肝疫苗的安全性極高，除引起局部輕微紅腫外，幾乎無其他嚴(yán)重 副作用，過敏的發(fā)生率為1/（50萬60萬），這與個體的特殊體質(zhì)有關(guān)。 新生兒（包括早產(chǎn)兒） 存在窒息、 吸入性肺炎等嚴(yán)重不良狀況需要搶救時， 應(yīng)暫停接種乙肝疫苗，待身體狀況穩(wěn)定后1周可幵始接種。接種第2針或 第 3 針疫苗時，如存在發(fā)熱、呼吸道（咳嗽）或消化道（腹瀉）感染、其 他全身性感染、不明原因煩躁、哭鬧、拒奶、睡眠不佳等，需延期接種， 待身體恢復(fù)后1周可接種。新生兒黃疸，但無發(fā)熱、咳嗽或腹瀉等感染情 況，能正常喝奶、睡眠，無煩躁、哭鬧等，可接種乙肝疫苗。我國

25、國產(chǎn)乙 肝疫苗的效果和安全性與進(jìn)口疫苗完全相同自 2000 年后，我國均使用重組乙肝疫苗。新生兒和兒童使用的絕大 多數(shù)疫苗含10 g重組酵母HBsAg，少數(shù)是哺乳動物細(xì)胞 HBsAg，刺激 機(jī)體主動產(chǎn)生抗 -HBs ，按“0、 1、 6 月”方案接種 3針。接種第 1 針疫 苗后，大部分嬰兒抗 -HBs 仍為陰性或低于檢測下限，接種第 2 針后 1 周 左右抗 -HBs 陽性，即接種第 1 針疫苗后 3540 d 可保護(hù)機(jī)體免受 HBV 感染；接種第 3 針疫苗是為了延長保護(hù)期限，可達(dá) 30 年以上 39-40 。 普通新生兒全程接種 3 針疫苗后抗 -HBs 陽轉(zhuǎn)率高達(dá) 97%100% 41

26、 。 人體主動產(chǎn)生抗 -HBs 后，具有免疫記憶， 即使抗 -HBs 轉(zhuǎn)陰， 機(jī)體仍具有 免疫力，再次接觸 HBV ，也不會感染。因此，非高危人群無需加強(qiáng)接種 乙肝疫苗 42-43 。1. 足月新生兒的免疫預(yù)防孕婦 HBsAg 陰性時，其新生兒按“ 0、 1 、 6 月”方案接種 3 針疫苗 即可，不必使用 HBIG 。孕婦 HBsAg 陽性時，無論 HBeAg 是陽性還是 陰性，其新生兒務(wù)必在出生后 12 h 內(nèi)肌內(nèi)注射 HBIG （越快越好，最好 在數(shù)分鐘內(nèi)），同時在不同部位肌內(nèi)注射第 1 針乙肝疫苗（越快越好，最 好在數(shù)分鐘內(nèi)）；并于 1 月和 6 月齡分別接種第 2 針和第 3 針疫苗

27、。孕 婦HBeAg陽性時，100 IU和200 IU的HBIG對新生兒的保護(hù)作用相同， 僅使用 100 IU 的 HBIG 即可，無需使用 200 IU 41 ， 44 ，也無需在 新生兒 24 周齡時注射第 2 針 HBIG ，因?yàn)樽⑸?100 IUHBIG 的保護(hù)期 限至少可以維持 4263 d ，此時已經(jīng)接種了第 2 針疫苗，體內(nèi)已主動產(chǎn) 生抗-HBs抗體。見表2。采取上述聯(lián)合免疫預(yù)防后，對 HBeAg 陰性孕婦的新生兒，保護(hù)率幾 乎為 100% ，幾乎不再感染；對 HBeAg 陽性孕婦的新生兒，保護(hù)率為 90%97% ，感染率為 3%10% 6， 9， 25-28 ，如果在新生兒出生

28、后 1 h 內(nèi)使用聯(lián)合預(yù)防，保護(hù)率可達(dá) 97% 以上，感染率 <3% 13-14 ， 如果不使用 HBIG ，僅使用乙肝疫苗，保護(hù)率僅為 55%85% 。因此，務(wù) 必聯(lián)合使用 HBIG 和乙肝疫苗，新生兒出生后越快使用越好。2. 足月新生兒出生狀況不佳時的免疫預(yù)防新生兒身體狀況不佳需要搶救時，如羊水吸入、窒息等，如果孕婦HBsAg 陰性，暫緩接種疫苗，待病情恢復(fù)且穩(wěn)定 1 周后再開始按“ 0、 1 、 6 月”方案接種。如果孕婦 HBsAg 陽性， 暫緩接種疫苗， 但務(wù)必在新生兒出生后 12 h 內(nèi)（越快越好，最好在數(shù)分鐘內(nèi)）肌內(nèi)注射 HBIG 。 HBIG 幾乎無副作用， 新生兒搶救不

29、影響 HBIG 的應(yīng)用。乙肝疫苗待病情恢復(fù)且穩(wěn)定 1 周后再開 始接種。如果第1針疫苗延遲接種4周，第2針疫苗也將相應(yīng)延遲，導(dǎo)致嬰兒主動產(chǎn)生免疫力的時間也延遲，因此，建議新生兒 4 周齡左右注射第2針HBIG。見表2。3. 早產(chǎn)兒的免疫預(yù)防孕婦HBsAg陰性，早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定，出生體重2 000 g 時，按“0、 1 、 6 月”方案接種。早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，先處理相關(guān)疾病， 待穩(wěn)定1周再按上述方案接種。早產(chǎn)兒出生體重2 000 g，待體重2 000 g后接種第1針（出院前未達(dá)到2 000 g，在出院前接種第1針），間隔 1 個月接種第 2 針疫苗，再間隔 5 個月接種第 3 針疫苗。見表

30、 2。孕婦 HBsAg 陽性，早產(chǎn)兒無論身體狀況如何，在 12 h 內(nèi)（越快越 好）必須肌內(nèi)注射HBIG ;如果首針疫苗接種延遲4周，間隔4周左右 需再注射 1 次 HBIG 。如早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定，無需考慮體重，盡快接種 第 1 針乙肝疫苗;如果生命體征不穩(wěn)定，待穩(wěn)定 1 周左右，盡早接種第 1 針乙肝疫苗。1個月后或者體重2 000 g后，再重新按“ 0、1、6月” 方案全程接種 3 針乙肝疫苗。七、孕婦 HBsAg 陰性而家庭其他成員 HBsAg 陽性的子代預(yù)防如果孕婦抗 -HBs 陰性，大部分新生兒在接種第 2 針乙肝疫苗后 1 周 左右才產(chǎn)生抗體，在此之前對 HBV 易感。如果家庭成

31、員 HBsAg 陽性， 尤其是 HBeAg 陽性者，注意與新生兒不要密切接觸。如果 HBsAg 陽性 （尤其 HBeAg 陽性）者必須與新生兒密切接觸（如照料），新生兒最好 注射 1 針 HBIG 。八、鼓勵 HBV 感染孕婦的新生兒母乳喂養(yǎng)雖然 HBsAg 陽性孕婦的乳汁存在病毒，但母乳喂養(yǎng)不增加額外的 HBV 母嬰傳播風(fēng)險，這與新生兒出生后立即免疫預(yù)防有關(guān)，也可能與母 乳能與 HBsAg 結(jié)合有關(guān)45-46 。無論孕婦 HBeAg 陽性還是陰性，都 應(yīng)鼓勵新生兒母乳喂養(yǎng)，且在預(yù)防接種前就可以開始哺乳。新生兒出生后12 h 內(nèi)已完成免疫預(yù)防，具有免疫力，乳頭皸裂或損傷出血、嬰兒口腔 潰瘍或舌

32、系帶剪開造成口腔損傷等，均可哺乳。無需檢測乳汁 HBV DNA 水平。 孕婦妊娠期抗病毒預(yù)防治療， 產(chǎn)后立 即停藥者，鼓勵母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)后繼續(xù)服藥者，藥物可通過乳汁分泌，雖然 藥物說明書建議服藥期間不能哺乳，但研究顯示，嬰兒經(jīng)母乳而吸收的替 諾福韋酯和拉米夫定的血藥濃度僅為孕婦血藥濃度的 2%27% ，遠(yuǎn)低于 妊娠期服藥者的宮內(nèi)暴露濃度 20 ；孕婦產(chǎn)后短期服藥且母乳喂養(yǎng)的新 生兒，并沒有出現(xiàn)額外的不良反應(yīng) 13 ， 16。因此，建議產(chǎn)后短期繼 續(xù)服藥者（如產(chǎn)后 1 個月）堅持母乳喂養(yǎng)，而不是放棄母乳喂養(yǎng)。如果產(chǎn) 后需要持續(xù)服藥者，母乳喂養(yǎng)對嬰兒是否產(chǎn)生不良影響的研究資料有限，但結(jié)合母乳喂養(yǎng)的益

33、處和嬰兒曾經(jīng)長期宮內(nèi)暴露于藥物未產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，可考慮母乳喂養(yǎng)，同時須密切觀察藥物對嬰兒是否存在不良影響。九、嬰幼兒隨訪HBsAg 陰性孕婦的嬰幼兒， 正規(guī)免疫預(yù)防后抗體應(yīng)答率 >97% ，幾乎 不再發(fā)生慢性 HBV 感染，無需檢查乙肝血清學(xué)指標(biāo)。 HBsAg 陽性孕婦的 嬰幼兒，需隨訪乙肝血清學(xué)指標(biāo)，其目的：（ 1 ）免疫預(yù)防是否成功，有 無感染 HBV ;（2）是否需要重新接種乙肝疫苗。 隨訪的適當(dāng)時間為 712 月齡，即接種第 3 針乙肝疫苗后 16 個月;如果未隨訪， 12 月齡后仍需 隨訪。接種第 3 針乙肝疫苗后 12 個月，抗 -HBs 滴度最高，是隨訪的最 佳時機(jī)。隨訪

34、結(jié)果有： （1） HBsAg 陰性、抗 -HBs 陽性，說明預(yù)防成功， 無需特別處理。 （2） HBsAg 陰性、抗 -HBs 也陰性，說明暫時沒有感染， 但對疫苗無應(yīng)答， 盡快再次按 “0、 1、 6 月”方案全程接種 3 針乙肝疫苗， 然后再復(fù)查; 如果仍然沒有應(yīng)答， 通常無需再次接種。 （ 3） HBsAg 陽性、 抗-HBs陰性，初步說明免疫預(yù)防失??；6個月后復(fù)查HBsAg仍陽性，可 確定預(yù)防失敗，已為慢性感染。妊娠期抗病毒預(yù)防治療孕婦的子代，還需 要觀察其生長發(fā)育情況以及是否存在其他情況。因母體 IgG 抗體能通過胎盤，嬰兒體內(nèi)的母源性抗 -HBc 最長可持續(xù)2年。但只要嬰兒HBsA

35、g陰性、抗-HBs陽性，就說明沒有感染，而且具有免疫力。確定免疫預(yù)防成功、抗 -HBs 陽性后，無需每年隨訪。如果抗-HBs 轉(zhuǎn)為陰性，因機(jī)體具有免疫記憶，仍具有免疫力，無需重復(fù)接種乙肝疫苗 42-43 。十、預(yù)防 HBV 母嬰傳播的其他推薦建議1. 妊娠前篩查乙肝血清學(xué)指標(biāo)均陰性，最好在妊娠前接種乙肝疫苗。 若在接種期間妊娠，無需特別處理，且可完成全程接種。乙肝疫苗對孕婦 和胎兒均無不良影響。2. 妊娠期沒有篩查 HBsAg ，分娩時盡快檢測。如果新生兒娩出后仍 無法確定孕婦 HBsAg 狀態(tài)， 最好給新生兒注射 HBIG ；如有乙肝家族史， 強(qiáng)烈建議注射 HBIG 。3. 產(chǎn)房備有 HBIG 和乙肝疫苗，使新生兒出生后能迅速接受免疫預(yù) 防。4. HBIG 為血制品，分娩前預(yù)先完成知情同意簽名，避免延誤使用5. 分娩時新生兒曾“浸泡”在含有病毒的液體中，清理新生兒口腔、 鼻道時，盡可能輕柔操作，避免過度用力，以避免皮膚黏膜損傷而將病毒 帶入新生兒體內(nèi)。6. 新生兒皮膚表面可能存在 HBV ，任何有損皮膚的處理前，務(wù)必充 分消毒。盡可能先注射 HBIG ，再進(jìn)行其他注射治療等。7. HBsAg 陽性的不孕婦女，無論 HBeAg 是否陽性，