2021腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的診療進展(全文)

1、2021腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的診療進展（全文）摘要腹股溝疝是普通外科中較常見的疾病之一，手術(shù)是唯一治療方式，近 年來隨著無張力疝修補術(shù)的出現(xiàn)和普及，復發(fā)率較前降低，腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛（CPIP）逐漸成為人們研究的焦點。CPIP現(xiàn)已成為腹股溝疝手術(shù)的重要療效指標之一。CPIP發(fā)生的病因較復雜，主要有神經(jīng)性疼痛、非神經(jīng)性疼痛、軀體性疼痛和內(nèi)臟性疼痛。女性、年幼、肥胖、 對疼痛的控制感較低、術(shù)前焦慮、術(shù)前疼痛、疼痛敏感性遺傳易感性 等患者因素和術(shù)者經(jīng)驗、幵放疝修補術(shù)、重量補片、補片固定、術(shù)后 急性疼痛等手術(shù)因素均為CPIP發(fā)生的危險因素。CPIP不僅是神經(jīng)性和傷害性疼痛的產(chǎn)物，也受到心理、情感、認

2、知和 遺傳等各方面因素的影響，故詳細的病史詢問、體格檢查及正確的疼 痛及生活質(zhì)量評估工具對診斷CPIP是非常必要的。CPIP的治療應遵循一定的步驟，首選期待治療、藥物治療、心理及行為治療、物理治 療等保守治療和介入治療，如果經(jīng)過6個月到1年的上述治療手段疼痛緩解不明顯，則考慮手術(shù)治療。目前為止，預防性鎮(zhèn)痛和規(guī)范化手 術(shù)是改善患者預后的最主要手段。腹股溝疝是普通外科中最常見的疾病之一，其終生發(fā)病率男性為27%43%，女性為3%6%。手術(shù)是其唯一治療方式，全世界每年約有2 000萬人行腹股溝疝修補術(shù)，在中國估計每年約有100萬人行 腹股溝疝修補術(shù)。隨著無張力疝修補術(shù)的出現(xiàn)和普及，復發(fā)率下降至1%

3、5%，腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛(Chronic postoperative inguinalpain, CPIP)隨之成為研究焦點。由于大多數(shù)研究對CPIP的定義、診斷方法及隨訪時間不同，故發(fā)生率差別很大(1%63%) , 2018年，腹股溝疝國際治療指南將CPIP定義為"腹股溝疝術(shù)后中度或者重度的影響日常生活且超過3個月的疼痛"。故臨床上有意義的CPIP發(fā)生率為10%12%。國內(nèi)外很多文獻報道了CPIP的治療，本文就目前國內(nèi)外對CPIP的診斷和治療方法進行綜述，為CPIP的預防及治療提供參考依據(jù)。1 腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的病因CPIP發(fā)生的病因比較復雜，通常根據(jù)疼痛類型分

4、為神經(jīng)性疼痛、非神經(jīng)性疼痛、軀體性疼痛和內(nèi)臟性疼痛4種類型。神經(jīng)性疼痛可以在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生，包括直接或間接的神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷或神經(jīng)卡壓損傷，損 傷較輕的神經(jīng)可以在幾周或者數(shù)月內(nèi)恢復正常，而損傷較重的神經(jīng)通 常需要較長時間恢復而疼痛持續(xù)存在。與CPIP相關(guān)的神經(jīng)主要有髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)生殖支，腔鏡手術(shù)中也可累及生殖股神經(jīng)的股支和股外側(cè)皮神經(jīng)，其 中髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)被認為是腹股溝疝修補術(shù)中最易損傷到 的神經(jīng)；非神經(jīng)性疼痛也稱為傷害性疼痛，主要為內(nèi)源性炎性介質(zhì)作 用于疼痛受體引起的組織損傷或局部炎癥反應的結(jié)果；軀體性疼痛主 要指縫合及釘槍固定所致的恥骨骨膜炎，疼痛通常僅限于恥骨

5、結(jié)節(jié)，故有時也稱之為恥骨骨膜炎；內(nèi)臟性疼痛主要是腸道、精索受累或其 他尿道周圍結(jié)構(gòu)損傷導致的疼痛等。2 腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的危險因素腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生與多方面有關(guān)，主要包括患者自身因素,如女性、年幼、肥胖、高血壓、對疼痛的控制感較低、術(shù)前焦慮、術(shù) 前疼痛、小疝囊、復發(fā)疝、雙側(cè)疝修補、較小的疝等，患有纖維肌瘤、 腸應激、偏頭痛等疼痛敏感性遺傳易感性也與慢性疼痛相關(guān)；手術(shù)因 素主要有術(shù)者經(jīng)驗、幵放疝修補術(shù)、重量補片、補片固定、術(shù)后急性 疼痛等。3 腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的診斷及評估疼痛是一種主觀感受，不僅是神經(jīng)性和傷害性疼痛的產(chǎn)物，更是受到 社會經(jīng)濟、情感、認知和遺傳等各方面因素的影響

6、，故需要詳細的病 史詢問、體格檢查及正確的疼痛及生活質(zhì)量評估工具來對CPIP做出判斷。對初次手術(shù)的了解有助于制定更加詳細且對患者獲益最大的治 療方案。神經(jīng)性疼痛主要有感覺減退、感覺增強、感覺異常、痛覺過 敏、刺痛及跳痛感覺等，疼痛可以放射至陰囊（或陰唇）及大腿上部，具有Tinel征，體位改變時疼痛可加劇或減輕；非神經(jīng)性疼痛通常為 腹股溝區(qū)的持續(xù)性鈍痛，無Tinel征，神經(jīng)性疼痛和非神經(jīng)性疼痛有時可共存，并沒有很明確的界限。軀體性疼痛為局限于恥骨結(jié)節(jié)處的疼痛；內(nèi)臟性疼痛通常為外環(huán)口處 或者睪丸（或陰唇）的疼痛，無Tinel壓痛，可有彌漫性精索區(qū)壓痛和射精痛癥狀。定量感覺檢查有助于區(qū)別神經(jīng)性和非神

7、經(jīng)性疼痛，識別可 能從神經(jīng)切除中獲益的患者，并迅速評估干預和治療的效果，且可以 和其他疼痛治療專家共享，為患者提供最佳的治療策略。超聲是檢查復發(fā)或間質(zhì)瘤的初步影像學檢查，還可以檢查精索運動及 腹膜連續(xù)性從而判斷CPIP的原因，另外也應排除其他與疝無關(guān)的引起腹股溝區(qū)疼痛的病因。CT和MRI可進一步排除復發(fā)及間質(zhì)瘤，MRI還是鑒別不明原因腹股溝區(qū)疼痛的最有效影像學診斷工具。局部神經(jīng) 阻滯可識別髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和生殖股神經(jīng)等神經(jīng)痛，但在 臨床工作中，由于腹股溝區(qū)感覺神經(jīng)解剖變異較高，且在腹股溝區(qū)和 后腹膜區(qū)存在諸多交叉，故很難區(qū)分神經(jīng)性疼痛涉及哪條神經(jīng)。除了 獲得詳細的既往病史、體格檢查和相

8、關(guān)影像學檢查外，使用有效的疼 痛、功能和生活質(zhì)量評估工具可能有助于描述疼痛的類型和嚴重程度。在一項文獻回顧中，納入的80項合格研究中約66%使用33種不同的工具來量化 CPIP，有40%的研究同時使用有效工具來評估疼痛和 生活質(zhì)量，有41%和4%的研究只對疼痛或生活質(zhì)量進行了驗證評估， 15%的研究缺乏驗證的評估。臨床工作中，視覺模擬評分和36題健康狀況調(diào)查問卷最常用，分別來評估疼痛和生活質(zhì)量，文中推薦使用腹股溝疼痛問卷和 Caroli nas 舒適度評分來評估疼痛和生活質(zhì)量，有 研究指出核心評價指數(shù)是更加全面的評估CPIP的工具。未來還需要進一步研究評選出更加簡便且適合臨床的腹股溝疝CPIP

9、和生活質(zhì)量評估工具。4 腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的治療疼痛是各方面因素綜合影響的結(jié)果，因此對CPIP采取多模式、多學科治療的方法是必要的，早期與疼痛管理專家合作制定合理的鎮(zhèn)痛方案，對這些患者的最佳管理特別重要。4.1 保守治療保守治療通常是治療CPIP的首選，CPIP患者就診時，應先行體格檢查和相關(guān)影像學檢查排除復發(fā)、血清腫、隱匿疝等，如無明顯異常，則考慮幵始進行期待治療、藥物治療、心理及物理治療等，應強調(diào)多種方式聯(lián)合從而制定對患者獲益最大的治療方案。4.1.1 期待治療Bokkerink 等指出腹腔鏡疝修補術(shù)很少損傷到神經(jīng)，大多數(shù)CPIP由補片所致炎癥引起，疼痛會隨著炎癥的消退而緩解。故對于腹股

10、溝疝術(shù)后慢性疼痛患者，醫(yī)師可對其做出解釋，早期可常規(guī)口服常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物，不推薦過早行介入及手術(shù)治療。4.1.2 藥物治療若經(jīng)過幾個月的期待治療，疼痛并未緩解，則需行系統(tǒng)藥物治療，必要時與疼痛治療專家合作制定最佳鎮(zhèn)痛方案。目前為止，并沒有專門 治療CPIP的藥物。治療CPIP最常使用弱阿片類藥物和非甾體類消炎 藥。Hu和Chen指出雖然非甾體抗炎藥和類固醇藥物在炎癥性傷害性 疼痛方面神經(jīng)卡壓所致的疼痛中取得了一定的成功，然而在慢性疼痛 長期治療中的不良反應限制了其使用，Y氨基丁酸類似物（如加巴噴丁和普瑞巴林）、選擇性5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑和三環(huán)類 抗抑郁藥物應作為CPIP的一線治療藥

11、物，如治療不佳，推薦使用阿片類藥物和曲馬多等二線治療藥物。臨床工作中應該結(jié)合患者自身狀 況和各種藥物的適應證和并發(fā)癥選擇合適的藥物。4.1.3 心理及行為治療近年"心因性疼痛"逐漸得到人們的關(guān)注，在慢性疼痛中，歸于心因性疼痛的患者約有 90%，羅文等指出疝修補CPIP大多數(shù)為心因性疼痛，正確認識其本質(zhì)并給予心理指導及抗抑郁藥物治療，有助于CPIP的治療及緩解。認知行為療法指通過教導患者有效的應對機制和放松技 巧，從而對疼痛有更多的控制感，已被證明可以降低術(shù)后疼痛。4.1.4 物理治療CPIP的發(fā)生可能僅僅是術(shù)中對神經(jīng)的牽拉、術(shù)后網(wǎng)片、組織水腫壓迫所致，電針可以通過電刺激神經(jīng)

12、及周圍組織，改善興奮狀態(tài)，優(yōu)化信 號傳導，從而緩解疼痛癥狀。4.2非手術(shù)介入治療4.2.1 神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯不僅可用來診斷CPIP，也可用來治療 CPIP。張鄧新等指出超聲引導下神經(jīng)阻滯對CPIP優(yōu)于藥物治療，聯(lián)合口服藥物治療效果最好，且明顯改善患者睡眠質(zhì)量。而陳思明等指出超聲引導下于對髂 腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)生殖支周圍注射復方倍他米松 和0.2%羅哌卡因或者 2%利多卡因515 mL短期效果較好，長期效 果無統(tǒng)計學意義。超聲引導下神經(jīng)阻滯具有安全性高、不良反應小、 且可多次阻滯的優(yōu)勢，故若藥物治療不佳，可根據(jù)患者本身意愿和實 際情況選擇神經(jīng)阻滯治療CPIP o4.2.2 神經(jīng)消

13、融神經(jīng)消融已被證明可以緩解神經(jīng)性疼痛，包括化學消融、冷凍消融、 脈沖消融、微波消融等?；瘜W消融由于周圍組織很難阻擋液體注射劑 從靶神經(jīng)向外流動而限制了在CPIP中的治療；冷凍消融中軸突和髓鞘被溶解，但神經(jīng)外膜保持完整，避免了形成神經(jīng)瘤，Campos等報道了 1例CPIP患者的生殖股神經(jīng)冷凍消融成功；脈沖消融的鎮(zhèn)痛作 用主要與增強去甲腎上腺素能和5-羥色胺能下行疼痛抑制通路有關(guān)，Makharita 和Amr指出對于頑固型腹股溝區(qū)疼痛，背根神經(jīng)節(jié)的脈沖射頻消融療效優(yōu)于局麻藥及類固醇注射，可有效緩解約20周的疼痛且可重復使用；Lee等指出微波消融能量傳遞和加熱機制不同，優(yōu)點是更快的組織加熱，降低對散

14、熱效應的敏感性，且不需要接地墊，也是一種有效的治療 CPIP的方法。目前為止，還沒有各種神經(jīng)消融方 法的比較分析，也沒有藥物治療和介入治療對CPIP的對比分析，推薦藥物治療和介入治療相結(jié)合的方法治療CPIP，需要大量研究對術(shù)前最佳治療方式進行進一步探索。4.3手術(shù)治療如果經(jīng)過6個月到1年的保守和介入治療效果不佳，則需體格檢查排 除復發(fā)，如沒有明確復發(fā)，則首選B超排除隱匿性復發(fā)、補片瘤和其他與疝無關(guān)的引起疼痛的原因，如無明顯異常，則通過MRI進一步明確疼痛原因。手術(shù)方式主要有復發(fā)疝修補、三神經(jīng)切除及補片瘤切除等。相對來說，復發(fā)是相對較少的引起CPIP的原因，如果明確復發(fā)和CPIP相關(guān)，則需根據(jù)上

15、次手術(shù)的手術(shù)方式及補片位置來制定理想的三神經(jīng)切除和修補方法。如果沒有發(fā)現(xiàn)復發(fā)，建議行補片瘤切除+三神經(jīng)切除術(shù)，三神經(jīng)切除指是指從原始手術(shù)野的近端到最遠端切除髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和生殖股神經(jīng)生殖支，手術(shù)方式主要有幵 放和腹腔鏡兩種。Pederse n 等指出幵放神經(jīng)切除+網(wǎng)狀物切除或腹腔鏡腹膜后三神經(jīng)切除術(shù)使70%的CPIP患者疼痛緩解。李炳根等報道了1例經(jīng)后腹腔鏡三神經(jīng)切除術(shù)治療CPIP的成功案例，指出該入路可清晰確切地辨認腹股溝神經(jīng)。Kojima等報道了 1例完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修 補術(shù)聯(lián)合幵放前入路治療 CPIP的成功案例，該研究完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)分離補片瘤和切除病變神

16、經(jīng)，放入新的補片，幵放 前入路摘除舊補片并且固定新補片，患者術(shù)后恢復可。Han ada等報道了 1例腹腔鏡下單純切除髂腹股溝神經(jīng)和股外側(cè)皮神 經(jīng)治療CPIP的成功案例，指出選擇性神經(jīng)切除是治療CPIP的一種選擇。其實在臨床工作中，很難確認一條神經(jīng)看起來正常而實際上是否 受損，即神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)損傷，保留神經(jīng)可能影響腹股溝壁缺損的閉合 而導致新的神經(jīng)病理性疼痛，且腹股溝神經(jīng)在腹膜后和腹股溝管中也 有明顯的變異和交叉神經(jīng)支配，選擇性神經(jīng)切除有時并不可靠，故建 議行三神經(jīng)切除術(shù)治療腹股溝疝術(shù)后神經(jīng)性疼痛。三神經(jīng)切除后腹股 溝區(qū)疼痛仍有可能不緩解，且有可能出現(xiàn)麻木、去傳入神經(jīng)過敏、復 發(fā)和腹壁松弛等并發(fā)癥

17、，故術(shù)前應該向患者交代手術(shù)相關(guān)風險，適當 管理患者手術(shù)預期是必要的。軀體性疼痛和睪丸痛是CPIP中更少見的情況，軀體性疼痛若藥物治療無效則考慮行手術(shù)治療拆除手術(shù)縫線。睪丸痛主要由于睪丸內(nèi)臟神 經(jīng)術(shù)中受損引起，精索周圍纖維組織切除或者去神經(jīng)化是一種不錯的 治療方法。5 腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的預防由于術(shù)前焦慮狀態(tài)和患者本身對疼痛的控制感較低都是CPIP發(fā)生的危險因素，故醫(yī)師術(shù)前對患者給予適當?shù)男睦碇笇Ъ鞍参渴欠浅１匾摹４罅垦芯勘砻?，術(shù)后急性疼痛與慢性疼痛存在相關(guān)性，手術(shù)造成的組織損傷導致的外周和中樞敏化在術(shù)后急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化 中發(fā)揮重要作用。20世紀初，"超前鎮(zhèn)痛"的

18、概念首次被提出來，強調(diào) 在術(shù)前給予鎮(zhèn)痛而不是術(shù)后，目的是減少傷害性刺激導致的術(shù)后疼痛 及中樞敏化。隨著其概念及內(nèi)涵的不斷更新及修正，指出"超前鎮(zhèn)痛"不應局限于術(shù)前，抑制炎癥介質(zhì)、阻斷疼痛信號傳導應該從術(shù)前延續(xù)至術(shù)后及炎癥 所致組織損傷階段。其方式主要有局部麻醉，口服非甾體抗炎藥，阿 片類藥物及 N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑等。Paasch等指出經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)(Transabdominal preperitoneal，TAPP)術(shù)前腹橫肌平面阻滯可減少 CPIP的發(fā)生，吳勁風等指出地塞米松聯(lián)合羅哌卡因腹 橫肌平面阻滯超前鎮(zhèn)痛并沒有增加術(shù)后的鎮(zhèn)痛強度，但可減少術(shù)后鎮(zhèn) 痛藥物的使用，且能提高患者的舒適度。Saito等指出術(shù)前給予塞來昔布可防止術(shù)后疼痛的發(fā)生，另一項研究指出術(shù)前小劑量使用N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑氯胺酮是CPIP的保護因素。有研究