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XX區(qū)人民醫(yī)院出車轉診知情同意書患者姓名：性別：年齡：歲科別：科住院號：患者經(jīng)問診和查體，初步診斷為:醫(yī)師治療意見：患者/家屬意愿：1.要求轉院治療；2o其它意見：出車轉診風險說明：因，需要轉送觀原因，途中可能出現(xiàn)以下情況：1 .車上藥品、設備有限，未能充分用藥及使用必要措施。2 .運送途中可能出現(xiàn)病情加重或生命危險。3 .路途顛簸，不利于搶救和觀察病情變化。4 .緊急情況下送鄰近醫(yī)院就近治療?；颊?家屬最終意見表述:患者/法定監(jiān)護人簽名:簽名人與患者關系：日期： 年 月 日醫(yī)師簽名：日期： 年 月客由療治- 日(第一聯(lián)：交患者或家屬)XX區(qū)人民醫(yī)院出車轉診知情同意書患者姓名：性別：年齡：歲科別：科住院號：患者經(jīng)問診和查體，初步診斷為:醫(yī)師治療意見：患者/家屬意愿：1.要求轉院治療； 2o其它意見：出車轉診風險說明：因，需要轉送觀原因，途中可能出現(xiàn)以下情況：1 .車上藥品、設備有限，未能充分用藥及使用必要措施。2 .運送途中可能出現(xiàn)病情加重或生命危險。3 .路途顛簸，不利于搶救和觀察病情變化。4 .緊急情況下送鄰近醫(yī)院就近治療?；颊?家屬最終意見表述:患者/法定監(jiān)護人簽名:簽名人與患者關系：日期： 年 月 日醫(yī)

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