心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)

1、感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)大內(nèi)科規(guī)培大內(nèi)科規(guī)培 沈煜超沈煜超1. 發(fā)熱：3%15%患者體溫是正常或者是低于正常的。2. 貧血：70%90%患者有進(jìn)行性貧血。（感染抑制骨髓）3. 疼痛:4. 心臟雜音：高達(dá) 85 的患者存在心臟雜音。5. 外周皮膚或黏膜損害：皮損表現(xiàn)在應(yīng)用抗生素后，明顯下降皮損表現(xiàn)在應(yīng)用抗生素后，明顯下降。(-)/ 以上數(shù)據(jù)來(lái)自第14版實(shí)用內(nèi)科學(xué)發(fā)熱：任何原因造成機(jī)體產(chǎn)熱增高或（和）散熱減少，引起體溫升高，超過(guò)正常范圍（口測(cè)36.337.2），為發(fā)熱。感染性心內(nèi)膜炎引起發(fā)熱的可能情況1. 感染性發(fā)熱：細(xì)菌、真菌、病毒感染引起發(fā)熱2. 非感染性發(fā)熱： 無(wú)菌物質(zhì)吸收。變態(tài)反應(yīng)（炎性反

2、應(yīng)）。體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂（腦栓塞）3%15%患者體溫是正?；蛘呤堑陀谡５幕颊唧w溫是正常或者是低于正常的。（多見(jiàn)于老年伴有栓塞或者真菌性動(dòng)脈瘤破裂引起腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血及嚴(yán)重心力衰竭、尿毒癥和少數(shù)凝固酶陰性鏈球菌感染的自體瓣膜心內(nèi)膜炎）。高齡、抗生素治療、免疫抑制狀態(tài)、病原體毒力弱或不典型可無(wú)發(fā)熱高齡、抗生素治療、免疫抑制狀態(tài)、病原體毒力弱或不典型可無(wú)發(fā)熱2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)聯(lián)合頒布了成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識(shí)關(guān)節(jié)痛、低位背痛和肌痛初期比較早期常見(jiàn)。主要累及腓腸肌和股部肌肉，踝、腕關(guān)節(jié)，也可以多個(gè)關(guān)節(jié)受累。病程長(zhǎng)，可有全身酸痛。若

3、有嚴(yán)重骨痛若有嚴(yán)重骨痛，應(yīng)考慮可能可能由于骨膜炎、骨膜下出血或栓塞、栓塞性動(dòng)脈瘤壓迫骨部或者骨血管動(dòng)脈瘤引起。疼痛的定義：一種“軀體知覺(jué)”，包括(1)組織損傷刺激時(shí)身體產(chǎn)生的感覺(jué)，（2）伴隨該感覺(jué)體驗(yàn)到威脅，以及（3）該體驗(yàn)到的威脅產(chǎn)生的不愉快或者其他負(fù)性情緒。-UpToDate來(lái)自第14版實(shí)用內(nèi)科學(xué)IE引起疼痛，我不能解釋。(。)心臟雜音：由于心瓣膜及腱索的急劇損傷，短期內(nèi)產(chǎn)生的高調(diào)雜音或者原有雜音迅速改變。心內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷心臟器質(zhì)性病變心臟內(nèi)血流改變（渦流和噴射）產(chǎn)生雜音另外15%起病初期雜音未聞及病人：1、早期沒(méi)有雜音，疾病進(jìn)展或者治療后產(chǎn)生雜音，少數(shù)病人治療23個(gè)月后產(chǎn)生雜音。2、2

4、/3的右側(cè)心內(nèi)膜炎，特別是侵犯三尖瓣者，贅生物在心室壁上或者在主動(dòng)脈粥樣斑塊上。3、老年人雜音不明顯。以上數(shù)據(jù)來(lái)自第14版實(shí)用內(nèi)科學(xué)1. 皮膚及黏膜淤點(diǎn)：出血性病變，多見(jiàn)于眼瞼結(jié)膜、口腔黏膜、胸前皮膚及黏膜淤點(diǎn)：出血性病變，多見(jiàn)于眼瞼結(jié)膜、口腔黏膜、胸前和手足背皮膚，持續(xù)數(shù)天。和手足背皮膚，持續(xù)數(shù)天。2. 甲床下出血：特征是線狀，遠(yuǎn)端不到達(dá)甲床前邊緣甲床下出血：特征是線狀，遠(yuǎn)端不到達(dá)甲床前邊緣3. Janeway損壞：手掌和足底小的直徑損壞：手掌和足底小的直徑14mm無(wú)痛的出血性或紅斑性無(wú)痛的出血性或紅斑性損害，損害，化膿性栓塞引起化膿性栓塞引起4. Osler結(jié)結(jié)： 多發(fā)于手指或足趾末端，有

5、壓痛，常持續(xù)多發(fā)于手指或足趾末端，有壓痛，常持續(xù)45天才消退。天才消退。SLE、傷寒、淋巴瘤也可見(jiàn)。、傷寒、淋巴瘤也可見(jiàn)。5. Roth點(diǎn)點(diǎn)：視網(wǎng)膜病變，眼底見(jiàn)到的圓形白點(diǎn)為：視網(wǎng)膜病變，眼底見(jiàn)到的圓形白點(diǎn)為Roth點(diǎn)。亦可見(jiàn)于膠點(diǎn)。亦可見(jiàn)于膠原性疾病和血液病以及嚴(yán)重貧血。原性疾病和血液病以及嚴(yán)重貧血。(P1580)皮皮膚黏膚黏膜損壞：產(chǎn)生的原因通常是膜損壞：產(chǎn)生的原因通常是IEIE產(chǎn)生的微產(chǎn)生的微小血栓或免疫機(jī)制引起的小血管炎。小血栓或免疫機(jī)制引起的小血管炎。14版實(shí)用內(nèi)科學(xué)1. 瘀點(diǎn)是最常見(jiàn)的皮膚表現(xiàn)，常出現(xiàn)在皮膚（特別是肢體遠(yuǎn)端）或者黏膜（顎）。結(jié)膜損傷通常為出血，上眼瞼或下眼瞼外翻可發(fā)

6、現(xiàn)。2.裂片狀出血：表現(xiàn)為甲床下的非蒼白、線性、紅褐色病變。3. Janeway病變：手掌和足底處出現(xiàn)無(wú)痛性紅色斑樣損傷，壓之不褪色。4. Osler結(jié)節(jié)：指髓和趾髓處出現(xiàn)的紫色痛性結(jié)節(jié)（更常見(jiàn)于亞急性心內(nèi)膜炎）5. Roth點(diǎn)：是視網(wǎng)膜的滲出性、水腫出血性病變。以上這些都是小栓子存在的依據(jù)以上這些都是小栓子存在的依據(jù)。-UpToDate皮膚淤點(diǎn)皮膚淤點(diǎn)甲床下出血甲床下出血圖片來(lái)自UpToDateOsler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)圖片來(lái)自UpToDate圖片來(lái)自UpToDate9-3病人入我科后體溫：9-3床入院前 8天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39度。2017.1.1 20.38 我院急診

7、（口）36.7。2017.01.02 入EICU：體溫(口):39.4。 2017.01.03 EICU 體溫(口):38.3 疼痛：患者發(fā)病初期：伴頭暈頭痛，伴全身肌肉酸痛. ()b心臟雜音：可聞及二尖瓣區(qū)3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。( o )千真萬(wàn)確。皮膚黏膜損傷：入院時(shí)四肢可見(jiàn)瘀斑。第二天查房可見(jiàn)貧血：沒(méi)有進(jìn)行性貧血。囧rz1、充血性心力衰竭和心律失常；2、栓塞現(xiàn)象栓塞現(xiàn)象；3、心臟內(nèi)的其他并發(fā)癥；心肌膿腫、二尖瓣膿腫、室間隔膿腫、心肌炎。4、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；真菌性動(dòng)脈最常見(jiàn)，主要發(fā)生于主動(dòng)脈竇，其次為腦動(dòng)脈、已結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管、腹部血管、肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈。5、神經(jīng)精神方面的并發(fā)癥神經(jīng)精神方面的

8、并發(fā)癥：10%15%發(fā)生率，多見(jiàn)于金葡菌引起者。臨床表現(xiàn)有頭頭痛痛，精神錯(cuò)亂、惡心、失眠、眩暈等中毒癥狀；腦部血管感染性栓塞引起的一系列癥狀，以及腦神經(jīng)和脊髓或周圍神經(jīng)損害引起的偏癱、截癱、失語(yǔ)、定向障礙、共濟(jì)失調(diào)等運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙和周圍神經(jīng)病變。栓塞現(xiàn)象：感染性心內(nèi)膜炎第二大并發(fā)癥，15%35%。 栓塞常見(jiàn)部位是腦、腎、脾、冠脈。心肌、腎、脾栓塞不易察覺(jué)心肌、腎、脾栓塞不易察覺(jué)圖片來(lái)自丁香園不典型癥狀絕大部分來(lái)源于栓塞現(xiàn)象不典型癥狀絕大部分來(lái)源于栓塞現(xiàn)象1. 心梗：突發(fā)胸痛、心肌缺血、休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心率失常、甚至猝死2. 腦梗：多見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈及其分支3. 肺栓塞：胸悶胸痛，咳嗽，咳血。

9、4. 腎栓塞：可有腹痛或腰痛、血尿、菌尿；小栓塞常漏診5. 腸系膜動(dòng)脈栓塞：腹痛、腸梗阻、糞隱血陽(yáng)性或便血6. 四肢動(dòng)脈栓塞：肢體疼痛，軟弱、蒼白而冷、發(fā)紺或者壞死7. 脾梗：大的栓塞：左上腹或者左肩部疼痛，少量左側(cè)胸水和脾，通常并有發(fā)熱和脾區(qū)摩擦音。小的栓塞：漏診。8. 中心視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞：可出現(xiàn)突然失明。9. 。不典型癥狀少部分來(lái)源于不典型癥狀少部分來(lái)源于免疫相關(guān)90%IE患者的循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）是陽(yáng)性，10g/ml以上 腎小球腎炎腎小球腎炎:感染病原體和體內(nèi)產(chǎn)生抗體結(jié)合免疫復(fù)合物，沉著于腎小球的基底膜上，引起的局灶性、彌漫性或膜性增值性腎小球腎炎() Osler結(jié)：發(fā)生原因不明，也可見(jiàn)于無(wú)心內(nèi)膜炎患者，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，是一種免疫現(xiàn)象。Osler結(jié)節(jié)中很少能夠培養(yǎng)出病原菌，因此其可能是又一種皮膚栓塞現(xiàn)象。 Roth點(diǎn)：被認(rèn)為是感染性栓子。正如Osler結(jié)節(jié)一樣，其他非IE患者也可見(jiàn)，尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、貧血、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、HIV感染等 。 類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性：是抗人IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異抗體?？煽梢?jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎