國家級(jí)精品課程功能失調(diào)性子宮出血華克勤

1、 下丘腦垂體卵巢軸功能失調(diào)下丘腦垂體卵巢軸功能失調(diào) 性激素分泌機(jī)制失常性激素分泌機(jī)制失常 異常子宮出血異常子宮出血 無生殖道器質(zhì)性病變無生殖道器質(zhì)性病變 無其他系統(tǒng)疾病無其他系統(tǒng)疾病正常月經(jīng)特點(diǎn)正常月經(jīng)特點(diǎn) 周期、持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量周期、持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量: : 規(guī)律性規(guī)律性/ /自限性自限性 受內(nèi)、外因素影響：受內(nèi)、外因素影響： H-P-OH-P-O軸功能調(diào)節(jié)異常軸功能調(diào)節(jié)異常 月經(jīng)頻率異常月經(jīng)頻率異常 月經(jīng)量或天數(shù)異常月經(jīng)量或天數(shù)異常 經(jīng)間期出血經(jīng)間期出血 (Metrorrhagia) 月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)頻發(fā) 35-40d (oligomenorrhea) 閉經(jīng)閉經(jīng) 6m/3c (amenorrhea)

2、 月經(jīng)過多月經(jīng)過多80ml7d （menorrhagia） 經(jīng)量過多經(jīng)量過多80ml (hypermenorrhea) 月經(jīng)過少月經(jīng)過少 (hypomenorrhea) 月經(jīng)不規(guī)則月經(jīng)不規(guī)則 (metrorrhagia) 經(jīng)量頻多經(jīng)量頻多 (menometrorrhagia) 經(jīng)前或經(jīng)后出血經(jīng)前或經(jīng)后出血 黃體萎縮不全黃體萎縮不全 子宮內(nèi)膜修復(fù)不良子宮內(nèi)膜修復(fù)不良 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 排卵期出血排卵期出血 無排卵性無排卵性(anovulation) 排卵性排卵性(ovulation)黃體不健黃體不健排卵期出血排卵期出血 無排卵功能失調(diào)性子宮出血無排卵功能失調(diào)性子宮出血(70-

3、80%)(70-80%) 青春期青春期(adolescence)(adolescence) 生育期生育期(reproductive years)(reproductive years) 絕經(jīng)前期絕經(jīng)前期(perimenopause)(perimenopause) 排卵性月經(jīng)失調(diào)排卵性月經(jīng)失調(diào)(20-30%)(20-30%) 黃體功能不足黃體功能不足( (luteal phase defect,LPD)luteal phase defect,LPD) 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落(irregular shedding of endometrium,ISE)(irregular shedd

4、ing of endometrium,ISE)類型類型 時(shí)間時(shí)間 病因病因 卵泡卵泡青春期青春期 初潮后初潮后 生殖軸反饋調(diào)節(jié)生殖軸反饋調(diào)節(jié) 有生長有生長 12年年 機(jī)制未成熟（正）機(jī)制未成熟（正） 無排卵無排卵生育期生育期 短期短期 應(yīng)激干擾應(yīng)激干擾 長期長期 病理因素病理因素 圍絕經(jīng)期圍絕經(jīng)期 絕經(jīng)前絕經(jīng)前 卵巢功能衰退卵巢功能衰退 卵泡發(fā)育卵泡發(fā)育 12年年 對(duì)中樞反應(yīng)下降對(duì)中樞反應(yīng)下降 夭折夭折 子宮內(nèi)膜增生癥子宮內(nèi)膜增生癥 （endometrial hyperplasiaendometrial hyperplasia）簡單型增生過長簡單型增生過長 (simple hyperplasi

5、a) (simple hyperplasia)復(fù)雜型增生過長復(fù)雜型增生過長 (complex hyperplasia) (complex hyperplasia)不典型增生過長不典型增生過長 (atypital hyperplasia) (atypital hyperplasia) 增生期子宮內(nèi)膜增生期子宮內(nèi)膜 (proliferative phase endometrium)(proliferative phase endometrium) 萎縮型子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜 (atrophic endometrium)(atrophic endometrium) 類型類型 原稱原稱 腺體腺體 間

6、質(zhì)間質(zhì) 腺上皮腺上皮 預(yù)后預(yù)后簡單型簡單型 輕度輕度 密集密集 增生增生 單層單層 1 1CaCa 腺囊型腺囊型 輪廓不規(guī)則輪廓不規(guī)則 假復(fù)層假復(fù)層 腺腔擴(kuò)大腺腔擴(kuò)大復(fù)雜型復(fù)雜型 腺瘤型腺瘤型 高度增生高度增生 減少減少 復(fù)層復(fù)層 3 3CaCa 背靠背背靠背 假復(fù)層假復(fù)層 不典型不典型 異型增生異型增生 核分裂相核分裂相 1515 CaCa 子宮內(nèi)膜簡單型增生過長子宮內(nèi)膜簡單型增生過長simple hyperplasiasimple hyperplasia子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長 complex hyperplasiacomplex hyperplasia子宮內(nèi)膜不典型型

7、增生過長子宮內(nèi)膜不典型型增生過長 atypital hyperplasiaatypital hyperplasia子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌 endometrial adenocarcinomaendometrial adenocarcinoma子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌 endometrial adenocarcinomaendometrial adenocarcinoma萎縮型子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜atrophic endometriumatrophic endometrium子宮內(nèi)膜不典型型增生特點(diǎn)子宮內(nèi)膜不典型型增生特點(diǎn) 形態(tài)學(xué)：腺上皮形態(tài)學(xué)：腺上皮 組織計(jì)量學(xué)：胞核組織計(jì)量學(xué)：胞核 細(xì)胞倍增時(shí)間

8、及細(xì)胞倍增時(shí)間及DNADNA合成間期：合成間期： 對(duì)孕酮反應(yīng)對(duì)孕酮反應(yīng) 雌激素下降雌激素下降5050 雌激素下降幅度與內(nèi)膜脫落量呈正相關(guān)雌激素下降幅度與內(nèi)膜脫落量呈正相關(guān) 無排卵：無排卵：E E波動(dòng)或內(nèi)膜厚無法維持波動(dòng)或內(nèi)膜厚無法維持 雌激素撤退出血雌激素撤退出血: : 卵泡閉鎖致卵泡閉鎖致E E 內(nèi)膜失去支持內(nèi)膜失去支持 (withdrawal bleeding) (withdrawal bleeding) 雌激素突破性出血雌激素突破性出血: : 達(dá)到達(dá)到/ /超過超過E E內(nèi)膜出血閾值內(nèi)膜出血閾值 （breakthrough bleedingbreakthrough bleeding） 下

9、丘腦垂體卵巢軸功能失調(diào)下丘腦垂體卵巢軸功能失調(diào) (dysfunctional of hypothalamic-pituitary-ovarian axis) 子宮內(nèi)膜止血機(jī)制失常子宮內(nèi)膜止血機(jī)制失常 青春期青春期(adolescence)(adolescence)FSHFSH釋放多于釋放多于LHLH卵泡分泌足量卵泡分泌足量E E，但無但無LHLH峰峰缺乏缺乏E E正反饋正反饋(positive feedback)(positive feedback)E E負(fù)反饋負(fù)反饋(negative feedback)(negative feedback)正常正常 絕經(jīng)期絕經(jīng)期(perimenopause)

10、(perimenopause)卵巢功能衰退卵巢功能衰退卵泡未能成熟排卵卵泡未能成熟排卵 雌激素波動(dòng)雌激素波動(dòng) 子宮內(nèi)膜異常子宮內(nèi)膜異常 血管舒縮因子異常血管舒縮因子異常 凝血與纖溶凝血與纖溶 撤退性出血撤退性出血FSHFSH波動(dòng)引起波動(dòng)引起E E波動(dòng)波動(dòng)E E降到一定水平降到一定水平不足以支持內(nèi)膜增生不足以支持內(nèi)膜增生 突破性出血突破性出血內(nèi)膜增生達(dá)一定厚度內(nèi)膜增生達(dá)一定厚度需要更多需要更多E EE E又未能增加呈相對(duì)不足又未能增加呈相對(duì)不足 組織脆性增加組織脆性增加 內(nèi)膜脫落不全內(nèi)膜脫落不全 內(nèi)膜再生內(nèi)膜再生/ /修復(fù)困難修復(fù)困難 血管結(jié)構(gòu)血管結(jié)構(gòu)/ /功能異常功能異常 腺體腺體 間質(zhì)間質(zhì)

11、血管增生不同步血管增生不同步 結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定 缺乏支架缺乏支架 溶酶體不穩(wěn)定易釋放水解酶溶酶體不穩(wěn)定易釋放水解酶內(nèi)膜塌陷內(nèi)膜塌陷 壞死壞死 脫落脫落 不同步不同步 不完全不完全 不規(guī)則不規(guī)則 局灶性局灶性 缺乏足夠組織丟失量缺乏足夠組織丟失量 無法刺激內(nèi)膜增生無法刺激內(nèi)膜增生 修復(fù)修復(fù) 螺旋小動(dòng)脈未能形成良好螺旋螺旋小動(dòng)脈未能形成良好螺旋 血流快血流快 血管壁薄收縮功能不佳血管壁薄收縮功能不佳 缺乏血管收縮因子缺乏血管收縮因子 靜脈竇形成破裂后不易止血靜脈竇形成破裂后不易止血 子宮內(nèi)膜合成子宮內(nèi)膜合成PGEPGE2 2PGFPGF2 2 子宮肌層合成子宮肌層合成PGIPGI2 2增加增加

12、(前列環(huán)素前列環(huán)素)PGEPGE2 2 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張PGFPGF2 2 血管收縮血管收縮PGIPGI2 2 抑制血小板凝集抑制血小板凝集 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞無蛻膜化子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞無蛻膜化 缺少間質(zhì)細(xì)胞合成相關(guān)因子缺少間質(zhì)細(xì)胞合成相關(guān)因子 生理性止血作用減弱生理性止血作用減弱 局部纖維蛋白溶酶激活物質(zhì)釋放增多局部纖維蛋白溶酶激活物質(zhì)釋放增多纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子 （ plasminogen activator inhibitor,PAI-1plasminogen activator inhibitor,PAI-1） - -保持血管穩(wěn)定性保持

13、血管穩(wěn)定性 - -抑制纖溶活性抑制纖溶活性 - -抑制子宮血管周圍基質(zhì)降解抑制子宮血管周圍基質(zhì)降解 組織因子組織因子- -啟動(dòng)血凝啟動(dòng)血凝 （ tissue factor,TFtissue factor,TF） 周期不規(guī)則：數(shù)天至周期不規(guī)則：數(shù)天至1-3月不等月不等 (cycle length)(cycle length) 經(jīng)期長短不一：經(jīng)期長短不一：1-2天至天至1個(gè)月以上個(gè)月以上 (duration) (duration) 經(jīng)量多少不定：淋漓不盡至沖血經(jīng)量多少不定：淋漓不盡至沖血 (amount of bleeding) (amount of bleeding) BBT單相單相 病史病史

14、(history) 體格檢查體格檢查 (physical examination) 輔助檢查輔助檢查 (auxiliary examination) 年齡年齡 月經(jīng)史月經(jīng)史 婚育史婚育史 避孕措施避孕措施 用藥用藥 全身慢性?。焊尾∪砺圆。焊尾?血液病血液病 代謝病代謝病 發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間 病程經(jīng)過病程經(jīng)過 近近3次出血情況次出血情況 出血類型出血類型 婦科及體檢婦科及體檢 B B超超 (ultrasound) 宮腔鏡宮腔鏡 (hysteroscopy) 激素測定激素測定 (endocrinologic studies) LHLH、P P、E E、T T、PRLPRL、FTFT3 3/FT

15、/FT4 4 診刮診刮 (curettage)：經(jīng)前經(jīng)前1 12 2天或月經(jīng)來潮天或月經(jīng)來潮6 6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) CS CS VSVS BBT BBT TBS/TBS/涂片涂片 HCGHCG 紅細(xì)胞記數(shù)紅細(xì)胞記數(shù) (blood count) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratory analysis）：凝血因素凝血因素?zé)o排卵性功能失調(diào)性子宮出血無排卵性功能失調(diào)性子宮出血 妊娠有關(guān)疾病妊娠有關(guān)疾病 全身性疾病全身性疾病 生殖道感染疾病生殖道感染疾病 生殖道腫瘤疾病生殖道腫瘤疾病 生殖道損傷生殖道損傷 其他內(nèi)分泌疾病其他內(nèi)分泌疾病 其他器官嚴(yán)重器質(zhì)性疾病其他器官嚴(yán)重器質(zhì)性疾病 藥物性藥物性 止血止

16、血 性激素性激素(hormonal therapy) (hormonal therapy) 輔助藥物輔助藥物 (medical therapy)(medical therapy) 手術(shù)手術(shù)(suygery) (suygery) 調(diào)節(jié)周期調(diào)節(jié)周期 促排卵促排卵 性激素性激素P P抗抗E作用：作用：E E2 2 硫酸硫酸E E1 1抑制雌激素促使子宮內(nèi)膜有絲分裂抑制雌激素促使子宮內(nèi)膜有絲分裂內(nèi)膜間質(zhì)呈蛻膜樣變化內(nèi)膜間質(zhì)呈蛻膜樣變化E E修復(fù)內(nèi)膜創(chuàng)面修復(fù)內(nèi)膜創(chuàng)面升高纖維蛋白原水平升高纖維蛋白原水平增加凝血因子增加凝血因子促進(jìn)血小板凝聚促進(jìn)血小板凝聚毛細(xì)血管通透性降低毛細(xì)血管通透性降低T T抗雌激素作

17、用抗雌激素作用減少盆腔充血減少盆腔充血增加子宮血管張力增加子宮血管張力 目的目的 8h8h內(nèi)止血顯效，內(nèi)止血顯效，242448h48h血止血止 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 P P 體內(nèi)有一定體內(nèi)有一定E E水平者水平者 E E E水平偏低，內(nèi)膜較簿水平偏低，內(nèi)膜較簿 E E、P P減少雌激素用藥量減少雌激素用藥量 藥名藥名 劑量劑量片片(mg) (mg) 首劑首劑 減量減量 維持維持 炔諾酮炔諾酮 0.625 5mgq8-4h 2-3d0.625 5mgq8-4h 2-3d血止血止 5mg qd 5mg qd * *20d20d（婦康片）（婦康片） 每每3d3d減減1/31/3 甲孕酮甲孕酮 2 10mgh

18、q8-4h 2 10mghq8-4h 同前同前 10mg qd 10mg qd * *20d20d（安宮黃體酮）（安宮黃體酮） 倍美力倍美力 0.625 1.25-2.5mgq6h 0.625 1.25-2.5mgq6h 同前同前 1.25 mg qd 1.25 mg qd * *20d20d 已烯雌酚已烯雌酚 0.25 1-2mgq46h 0.25 1-2mgq46h 同前同前 1mg qd 1mg qd * *20d20d 補(bǔ)佳樂補(bǔ)佳樂 2 4mgq8h 2 4mgq8h 同前同前 2mg qd 2mg qd * *20d20d 雌雌/ /孕孕 半維持量雌半維持量雌/ /首劑孕首劑孕 雌不

19、變雌不變/ /孕同前孕同前 雌不變雌不變/ /孕同前孕同前 輔助藥物輔助藥物 促凝立止血促凝立止血1-2u/iv1-2u/iv 抗前列腺素氟芬那酸抗前列腺素氟芬那酸200mgtid200mgtid 抗纖溶氨甲環(huán)酸（凝血酸）：抗纖溶氨甲環(huán)酸（凝血酸）：0.25tid0.25tid Antifibrinolytic agentsAntifibrinolytic agents 氨基己酸氨基己酸4 46g6gNS100ml/15minNS100ml/15min手術(shù)手術(shù) 診刮診刮(curettage ) 宮腔鏡宮腔鏡(hysteroscopy) 去除子宮內(nèi)膜去除子宮內(nèi)膜（endometrial abla

20、tion） 子宮切除子宮切除(hysterectomia) 全周期療法全周期療法雌、孕激素序貫法雌、孕激素序貫法雌、孕激素聯(lián)合法雌、孕激素聯(lián)合法 后半周期療法后半周期療法 療法療法 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 方法方法 序貫法序貫法 青春期或生育期功血青春期或生育期功血 倍美力倍美力1.25mg1.25mg* *22d+22d+ 雌激素水平較低雌激素水平較低 黃體酮黃體酮10mg10mg* *10d 10d 子宮偏小子宮偏小 聯(lián)合法聯(lián)合法 生育期或更年期功血生育期或更年期功血 或或避孕藥避孕藥 雌激素水平較高雌激素水平較高 全或半量全或半量* *22d22d 內(nèi)膜較厚內(nèi)膜較厚 子宮飽滿子宮飽滿 后半周期后半

21、周期 生育期或更年期功血生育期或更年期功血 安宮黃體酮安宮黃體酮10mg10mg* *10d10d 雌激素不足雌激素不足 安宮安宮+ +倍美力倍美力1.25mg1.25mg* *10d10d 復(fù)方黃體酮復(fù)方黃體酮1 1支支* *57d57d 估計(jì)過多撤退性出血估計(jì)過多撤退性出血 三合激素三合激素35d35d IUD含孕酮或左炔諾酮含孕酮或左炔諾酮 經(jīng)量減少經(jīng)量減少96 20ug入血循環(huán)入血循環(huán) 血液病血液病 肝腎功能衰竭肝腎功能衰竭 簡單型孕激素后半周期療法簡單型孕激素后半周期療法 復(fù)雜型孕激素全周期療法復(fù)雜型孕激素全周期療法3 3月后診刮月后診刮 不典型子宮切除（己生育）不典型子宮切除（己生

22、育） 甲羥孕酮甲羥孕酮200500mgq2w200500mgq2w（未生育）（未生育） 排卵性功能失調(diào)性子宮出血排卵性功能失調(diào)性子宮出血ovulatory menstrual dysfunction 黃體功能不足黃體功能不足 (luteal phase defect,LPD)(luteal phase defect,LPD) 黃體分泌孕酮不足黃體分泌孕酮不足 黃體期縮短黃體期縮短11d11d 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 (irregular shedding of endometrium,ISE)(irregular shedding of endometrium,ISE) 黃體萎縮

23、過程延長黃體萎縮過程延長 內(nèi)膜不規(guī)則脫落內(nèi)膜不規(guī)則脫落類型類型 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷診斷 治療治療LPDLPD 卵泡發(fā)育不良卵泡發(fā)育不良 分泌反應(yīng)落后分泌反應(yīng)落后2d 2d 周期短周期短 BBTBBT雙相雙相 促卵泡發(fā)育促卵泡發(fā)育 LH LH峰分泌不足峰分泌不足 腺體間質(zhì)發(fā)育不同步腺體間質(zhì)發(fā)育不同步 黃體期短黃體期短 后半周期后半周期11d 11d 加強(qiáng)排卵峰加強(qiáng)排卵峰 LHLH低脈沖缺陷低脈沖缺陷 不孕不孕 分泌反應(yīng)落后分泌反應(yīng)落后2d 2d 刺激黃體刺激黃體 黃體發(fā)育不全黃體發(fā)育不全 流產(chǎn)流產(chǎn) P47.7nmol/L P47.7nmol/L 替代黃體替代黃體 15ng/ml15ng/mlISEISE 溶黃體機(jī)制失常溶黃體機(jī)制失常 d5d5見分泌內(nèi)膜見分泌內(nèi)膜 經(jīng)期延長經(jīng)期延長9-10d9-10d BBTBBT雙相雙相 促黃體萎縮促黃體萎縮 黃體萎縮不全黃體萎縮不全 增生分泌并存增生分泌并存 點(diǎn)滴出血點(diǎn)滴出血4-5d BBT4-5d BBT緩慢下降緩慢下