功能失調(diào)性子宮出血李趁新

1、功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血 滄州市中心醫(yī)院婦科 李趁新教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)l掌握功血的定義及分類l了解異常子宮出血的機(jī)制l熟悉臨床表現(xiàn)l熟悉診斷及治療l掌握激素治療的注意事項(xiàng)l掌握功血的護(hù)理要點(diǎn)定義定義l功能失調(diào)性子宮出血簡(jiǎn)稱“功血”，指非全身及生殖器官器質(zhì)性疾病引起的異常子宮出血。l實(shí)質(zhì)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異?；蛘呤亲訉m內(nèi)膜局部調(diào)控的異常。異常子宮出血的機(jī)制異常子宮出血的機(jī)制l雌激素撤退性出血l對(duì)切除卵巢的婦女給予適當(dāng)劑量及療程雌激素后停藥，或?qū)⒋萍に亓繙p少一半以上，即會(huì)發(fā)生子宮出血。但是劑量過(guò)小，療程過(guò)短，或雌激素減量的幅度過(guò)小，也可無(wú)子宮出血。這是因?yàn)樽?/p>

2、宮內(nèi)膜增殖必須達(dá)到一定厚度后失去激素支持時(shí)才會(huì)出現(xiàn)出血，有學(xué)者設(shè)想為“雌激素的內(nèi)膜出血閾值”。l雌激素突破性出血l相當(dāng)濃度的雌激素長(zhǎng)期作用，無(wú)孕激素的對(duì)抗影響，可造成子宮內(nèi)膜過(guò)度增殖以至于不同程度增生。無(wú)對(duì)抗雌激素的刺激通過(guò)直接作用于血管，減低血管張力；刺激間質(zhì)VEGF表達(dá)，引起血管擴(kuò)張、血流增加，或由于內(nèi)膜間質(zhì)、血管、腺體發(fā)育不同步，溶酶體發(fā)育過(guò)度而不穩(wěn)定，釋放水解酶，而引起出血增多或持續(xù)不斷、不可預(yù)計(jì)。l孕激素突破性出血l體內(nèi)孕激素與雌激素濃度比值過(guò)高，不能維持分泌期內(nèi)膜的完整性而引起出血。其具體機(jī)制尚不不清楚。l其他l子宮內(nèi)膜局部的出血原因還可見(jiàn)于局部血管的異常，如動(dòng)靜脈瘺；全身止血、凝

3、血功能異常等。功血的分類功血的分類 l功血有兩種類型：無(wú)排卵型及有排卵型功血有兩種類型：無(wú)排卵型及有排卵型無(wú)排卵功血無(wú)排卵功血l無(wú)排卵功血的病因，因?yàn)槟挲g而略有不同。青春期的功血原因是雌激素正反饋調(diào)節(jié)反應(yīng)遲遲未能建立.，育齡期它有兩種無(wú)排卵的原因，一種可能是暫時(shí)性的無(wú)排卵，可以由內(nèi)、外環(huán)境的刺激，比如勞累、應(yīng)激、流產(chǎn)、手術(shù)或疾病等等，引起短時(shí)間的無(wú)排卵。但是也有一些是由于一些長(zhǎng)期的因素，譬如，肥胖、胰島素抵抗、高PRL等可以引起持續(xù)的無(wú)排卵。絕經(jīng)過(guò)渡期的原因是由于卵泡儲(chǔ)備減少，對(duì)FSH敏感性下降。卵泡發(fā)育以及排卵的不規(guī)則，最終導(dǎo)致無(wú)排卵功血。 l無(wú)排卵功血的病理生理改變，最主要的是無(wú)排卵功血的

4、病理生理改變，最主要的是孕酮的缺乏，因?yàn)闊o(wú)排卵造成的孕酮缺乏。孕酮的缺乏，因?yàn)闊o(wú)排卵造成的孕酮缺乏。那么單一雌激素刺激子宮內(nèi)膜以后，引起那么單一雌激素刺激子宮內(nèi)膜以后，引起的雌激素的撤退性出血或者突破性出血的雌激素的撤退性出血或者突破性出血。l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l月經(jīng)完全不規(guī)則，量可少至點(diǎn)滴，多時(shí)至有大血塊造月經(jīng)完全不規(guī)則，量可少至點(diǎn)滴，多時(shí)至有大血塊造成嚴(yán)重貧血；持續(xù)時(shí)間可由成嚴(yán)重貧血；持續(xù)時(shí)間可由1-2天至數(shù)月不等；間隔天至數(shù)月不等；間隔時(shí)間可由數(shù)天至數(shù)月。病程纏綿。同時(shí)可有貧血、多時(shí)間可由數(shù)天至數(shù)月。病程纏綿。同時(shí)可有貧血、多毛、肥胖、泌乳、不育等。一般不伴有痛經(jīng)。毛、肥胖、泌乳、不育等。

5、一般不伴有痛經(jīng)。l輔助檢查：輔助檢查：BBT曲線呈單相。血曲線呈單相。血E2濃度相當(dāng)于中、濃度相當(dāng)于中、晚卵泡期水平。孕酮晚卵泡期水平。孕酮3ng/ml。內(nèi)膜活檢呈增殖、。內(nèi)膜活檢呈增殖、單純?cè)錾?、?fù)合增生，息肉或不典型增生，無(wú)分泌期單純?cè)錾?、?fù)合增生，息肉或不典型增生，無(wú)分泌期表現(xiàn)。偶可并發(fā)內(nèi)膜癌。表現(xiàn)。偶可并發(fā)內(nèi)膜癌。無(wú)排卵功血的治療無(wú)排卵功血的治療l止血 l止血的措施有內(nèi)分泌的藥物、止血藥物，以及手術(shù)。內(nèi)分泌藥物傳統(tǒng)分成三種。 1）內(nèi)膜脫落法，是指用孕激素；2）內(nèi)膜生長(zhǎng)法，是指大劑量的雌激素3）內(nèi)膜萎縮法是指大劑量合成高效的孕激素。l診斷性刮宮止血，同時(shí)還可以做內(nèi)膜的檢查排除惡變，還可以

6、了解宮腔的大小、有沒(méi)有不平。那么對(duì)于病程長(zhǎng)、已婚育齡期或者是絕經(jīng)過(guò)渡期的患者應(yīng)該常規(guī)使用。但是未婚的患者或者近期已經(jīng)刮宮是陰性者，不必反復(fù)刮宮。l子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)只是個(gè)別的需要做。l子宮內(nèi)膜切除術(shù)。利用宮腔鏡下電切割或激光切除子宮內(nèi)膜、或采用滾動(dòng)球電凝或熱療等方法，使子宮內(nèi)膜凝固或壞死。 l1. 藥物用法： 常用黃體酮（20mg肌肉注射，每日一次，連用3-5天。也可用其它孕激素（如：安宮黃體酮 8mg /日x 7-10天；炔諾酮(婦康片) 5mg /日x 7-10天； 甲地孕酮(婦寧片) 8 mg /日x 7-10天。）停藥后多在1-3天內(nèi)發(fā)生撤藥性內(nèi)膜脫落出血，有時(shí)出血量較多，一般持續(xù)

7、7-10天，若出血多可輔用其它止血?jiǎng)?用孕激素內(nèi)膜脫落止血法要注意的幾個(gè)問(wèn)題 有時(shí)這樣一次撤退出血可使血色素下降20-30克/升，故此種方法只適合用于貧血不嚴(yán)重的患者，特別是那種長(zhǎng)期淋漓不止但出血量并不多的病例。對(duì)嚴(yán)重貧血者不宜用。 一定告訴患者，停藥后會(huì)發(fā)生撤退出血，出血量有時(shí)會(huì)多于月經(jīng)量，這是預(yù)料之中的。患者知情后就會(huì)減少不必要的恐慌和亂投醫(yī)，也會(huì)避免反復(fù)發(fā)生醫(yī)源性的異常出血。 撤退出血一般持續(xù)7-10天，若超過(guò)上述時(shí)間仍不能止血，應(yīng)進(jìn)一步排除其它出血原因。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行陰道檢查或診刮除外器質(zhì)性病變。 此法適用于任何年齡的婦女，包括青春期，生育期和圍絕經(jīng)期。 孕激素內(nèi)膜脫落止血法l該止血方

8、法的原理是用雌激素使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，修復(fù)創(chuàng)面從而能較迅速止血。 常用的方法 常用的方法是苯甲酸雌二醇。（首次劑量2-4mg肌肉注射， 根據(jù)出血情況每6-8小時(shí)重復(fù)一次，直至血止。也可用相應(yīng)劑量的其它雌激素制劑，如：口服結(jié)合雌激素2.5-5.0mg/ q8h或戊酸雌二醇4-6 mg / q8h 至出血停止。） 一般13天血止。血止后23天開(kāi)始將雌激素逐步減量，每次約減前次劑量的三分之一，每次減量維持23天，減量過(guò)快會(huì)引起再次出血。 當(dāng)減至每日雌二醇1-2mg的劑量或相當(dāng)于此劑量時(shí)可以此維持，直至貧血得到明顯糾正后再用黃體酮和丙酸睪丸酮撤退，用法同上述孕激素內(nèi)膜脫落法。 應(yīng)用雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)止血法要注

9、意的幾個(gè)問(wèn)題： 適用于出血多且貧血嚴(yán)重的病例，血紅蛋白低于60-70g/L。急需迅速止血又不適合刮宮者。 主要用于青春期“功血”，一般不用于圍絕經(jīng)期“功血”。 止血同時(shí)注意糾正貧血，必要時(shí)需要輸血或加用及其它輔助止血藥物。雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)止血法l此法的止血原理為大劑量的合成孕激素或雌、孕激素制劑通過(guò)抑制垂體分泌促性腺激素進(jìn)而抑制卵巢分泌雌激素，內(nèi)源雌激素的降低使子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到出血迅速減少或停止。 常用藥物 合成孕激素制劑：了解一下常用的藥物（左旋18甲 2 mg/日，炔諾酮（婦康）2.5-5mg/日，醋酸甲地孕酮4-8mg/日，安宮黃體酮10-30mg/日） 一般用藥后13天血止或明顯減少。血

10、止后可逐漸減量維持。連續(xù)用21天左右，在此期間積極糾正貧血。待血色素回升接近正常后，可停藥撤血。 雌、孕激素制劑：口服避孕藥 任何可得到的口服避孕藥制劑均可。每日2-3片，通常在用藥后13天血止或明顯減少。血止一周后逐漸減量至每日1片，維持21天左右，在此期間積極糾正貧血。待血色素回升接近正常，可停藥撤血。 應(yīng)用內(nèi)膜萎縮法止血要注意的幾個(gè)問(wèn)題 血多且貧血嚴(yán)重的病例，血紅蛋白低于60-70g/L。急需迅速止血又不適合刮宮者。 用于任何年齡的婦女，包括青春期，生育期和圍絕經(jīng)期無(wú)排卵“功血”的止血。 用合成孕激素制劑時(shí)若有突破性出血可配伍小劑量雌激素，如結(jié)合雌激素0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg

11、/日。內(nèi)膜萎縮法有排卵型功血有排卵型功血l黃體功能不足 月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期分泌不足或黃體過(guò)早衰退導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短。l臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期縮短。有時(shí)雖正常，但卵泡期延長(zhǎng)、黃體期縮短，致不易受孕或孕早期流產(chǎn)?；A(chǔ)體溫雙相型，但高溫相小于11天。子宮內(nèi)膜活檢示分泌反應(yīng)至少落后2日。l治療：黃體功能刺激療法及黃體功能替代療法等。l子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 月經(jīng)周期有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。l臨床表現(xiàn):月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)9-10天，且出血量多。基礎(chǔ)體溫雙相，但下降緩慢。在月經(jīng)第5-6天行診斷性刮宮仍能見(jiàn)呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜。l

12、治療：孕激素 通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋功能，使黃體及時(shí)萎縮，內(nèi)膜按時(shí)完整脫落。排卵后第1-2天或下次月經(jīng)10-14天開(kāi)始，醋酸甲羥孕酮10Mg，連服10日。護(hù)理護(hù)理l營(yíng)養(yǎng) 補(bǔ)充鐵劑、維生素c和蛋白質(zhì)。l出血量觀察 準(zhǔn)確估計(jì)出血量。出血多者臥床休息，嚴(yán)重貧血者，做好配血、輸血、止血措施。l預(yù)防感染 觀察，會(huì)陰護(hù)理，抗生素應(yīng)用。l性激素使用l加強(qiáng)心理護(hù)理l刮宮前后護(hù)理性激素使用注意事項(xiàng)性激素使用注意事項(xiàng)l按時(shí)按量服用，不得隨意停服和漏服，以免引起子宮出血。l藥物減量必須按規(guī)定在血止后才能開(kāi)始，每3天減量一次，每次減量不得超過(guò)原劑量的1/3，直到維持量。l維持量服用時(shí)間，通常按停藥后發(fā)生撤退