輸血科迎評工作

1、 文 軍一.輸血科簡介二.迎評工作開展情況三.完善工作制度細(xì)化工作流程四.加大與臨床溝通和交流五.發(fā)揮臨床用血管理委員會的各項(xiàng)職能六.全院聯(lián)動相互協(xié)作完成臨床輸血工作七. 輸血科成立于1992年，現(xiàn)有工作人員11人。其中副高職稱1人、主管技師5人、技師2人、醫(yī)師2人、工人1人。 輸血科承擔(dān)全院24小時供血工作，并開展了與臨床相稱的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目：ABO血型、Rh血型、不規(guī)則抗體篩選和鑒定試驗(yàn)、Coombs試驗(yàn)、溶血三項(xiàng)試驗(yàn)、夫妻血型等。 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中輸血管理與持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容包括6條款21小節(jié)4個星級條款。輸血科根據(jù)相關(guān)內(nèi)容逐條解讀，建章立制，完善了相關(guān)內(nèi)容。對于新建立的文件在科室進(jìn)行

2、培訓(xùn)加強(qiáng)知曉率，同時交醫(yī)務(wù)部批復(fù)并掛網(wǎng)。 臨床輸血過程控制性程序文件包括四部分：（一）、臨床輸血過程控制（醫(yī)生部分）（二）、臨床輸血過程控制（護(hù)理部分）（三）、臨床輸血過程控制（輸血科部分）（四）、臨床輸血過程控制公共部分為： 輸血嚴(yán)重危害輸血嚴(yán)重危害 （SHOT）控制部分）控制部分 （一）.臨床輸血過程控制操作規(guī)程（醫(yī)生部分）1.各類血液成分適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)操作規(guī)程2.臨床輸血前相關(guān)檢查操作規(guī)程3.臨床用血分級管理和大量輸血審核報批操作規(guī)程4.特殊情況緊急輸血審批操作規(guī)程5.臨床用血前評估和用血后效果評價以及公示管理操作規(guī)程6.臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理操作規(guī)程7.常見的輸血不良反應(yīng)操作規(guī)程（二）

3、臨床輸血過程控制性操作規(guī)程（護(hù)理部分） 1.臨床標(biāo)本采集與送檢操作規(guī)程 2.血液制品的領(lǐng)取與發(fā)放操作規(guī)程 3.臨床輸血操作規(guī)程 4.各類血液制品使用的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)操作規(guī)程 5.常見的輸血不良反應(yīng)操作規(guī)程 6.臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理操作規(guī)程 （三）.臨床輸血過程控制性操作規(guī)程（輸血科部分） 1.輸血科血液庫存管理操作規(guī)程 2.輸血科標(biāo)本接收處理保存操作規(guī)程 3.輸血科各項(xiàng)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 4.輸血科報告發(fā)放操作規(guī)程 5.輸血科儀器設(shè)備管理操作規(guī)程 6.輸血科試劑管理操作規(guī)程 7.輸血科三級三嚴(yán)管理操作規(guī)程 持續(xù)改進(jìn)。（四）.臨床輸血過程控制操作規(guī)程公共部分為： 輸血嚴(yán)重危害輸血嚴(yán)重危害 （SH

4、OTSHOT）控制部分）控制部分 1.臨床輸注無效控制臨床輸注無效控制操作規(guī)程操作規(guī)程 2.輸血傳染性疾病控制輸血傳染性疾病控制操作規(guī)程操作規(guī)程 3.輸血科臨床輸血反應(yīng)控制輸血科臨床輸血反應(yīng)控制操作規(guī)程操作規(guī)程 臨床輸血全過程做到安全、合理、有效需要我們各負(fù)其責(zé)，加強(qiáng)溝通交流。 輸血科工作必須嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，我們立足輸血科基本工作，加強(qiáng)輸血全過程的控制，一是臨床輸血前臨床醫(yī)生環(huán)節(jié)關(guān)鍵控制點(diǎn)的控制，二是臨床輸血護(hù)理環(huán)節(jié)關(guān)鍵控制點(diǎn)的控制，三是加大輸血科各項(xiàng)程序文件、操作規(guī)程的完善和持續(xù)改進(jìn)。1、認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù) 規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。2.評

5、估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程。3.定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì) 量評價工作，提高臨床合理用血水平。4.分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施。5.指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)。6.定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識培訓(xùn)。7.承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。1.輸血科的工作需要與各個部門緊密聯(lián)系協(xié)調(diào)共同完成。2.輸血科與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息科、院內(nèi)感染管理辦公室、臨床各科室、后勤保障、設(shè)備科、人力資源部、財務(wù)科、保衛(wèi)科等多部門科室的共同協(xié)做好輸血管理與持續(xù)改進(jìn)工作。 4.19.1落實(shí)中華人民共和國獻(xiàn)血法、

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。 4.19.1.1 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（C） 4.19.1.2 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（C） 4.19.1.3 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（C） 未達(dá)到C說明:暫無醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，本周已安排培訓(xùn)。 4192設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。 4.19.2.1達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（C） 4.19.2.2達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（C） 4.19.2.3達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（B） 4193加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。 4.19.3.1 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（C） 4.19.3.2 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（ B） 4.19.

7、3.3 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（C） 4.19.3.4 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（C） 未達(dá)到C標(biāo)準(zhǔn)說明：暫無醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，本周已安排培訓(xùn)。 4194開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 4.19.4.1 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（C） 4.19.4.2 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（B） 4.19.4.3 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（C） 4195開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 4.19.5.1 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（C） 4.19.5.2 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（B） 4.19.5.3 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（B） 4.19.5.4

8、 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（C） 4196落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。 4.19.6.1 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（B） 4.19.6.2 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（A） 4.19.6.3 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（B）問題分析迎評辦檢查問題與科室持續(xù)改進(jìn)自評達(dá)到效果C級達(dá)標(biāo)率100%B級達(dá)標(biāo)率33%A級達(dá)標(biāo)率5% 輸血科輸血科21條款中輸血科相關(guān)內(nèi)容有條款中輸血科相關(guān)內(nèi)容有8條款條款 占占38% 臨床相關(guān)內(nèi)容為臨床相關(guān)內(nèi)容為13條款占條款占62% 輸血科和臨床共同完成有輸血科和臨床共同完成有8款款 輸血科單獨(dú)完成為為輸血科單獨(dú)完成為為5款；款； 臨床和職能部門共同完成為臨床和職能部門共同完成為16款；款； 需職能部門監(jiān)督的條款為需職能部門監(jiān)督