淋巴瘤與發(fā)熱

1、淋巴瘤與發(fā)熱淋巴瘤與發(fā)熱武漢協(xié)和醫(yī)院血液病學(xué)研究所武漢協(xié)和醫(yī)院血液病學(xué)研究所鄒鄒 萍萍主要內(nèi)容主要內(nèi)容 淋巴瘤的概況淋巴瘤的概況 淋巴瘤與發(fā)熱淋巴瘤與發(fā)熱 淋巴瘤與噬血細(xì)胞綜合征淋巴瘤與噬血細(xì)胞綜合征淋巴瘤的概況淋巴瘤的概況l惡性淋巴瘤是淋巴結(jié)及（或）淋巴結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤l西方國(guó)家淋巴瘤的發(fā)病率居癌腫第6 6位l我國(guó)淋巴瘤的發(fā)病率居癌腫第9 9位（男性），第1111位（女性）l發(fā)病高峰：31-4031-40歲lNHLNHL發(fā)病率以每年3%-4%3%-4%的速度增長(zhǎng)l預(yù)后顯著差異（惰性、侵襲性、高侵襲性，預(yù)后顯著差異（惰性、侵襲性、高侵襲性，5 5年生存率年生存率70%70%、50%50%

2、、30%30%）l療效明顯改善（可療效明顯改善（可“治愈治愈”）概概 述述非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）發(fā)病率逐年增加發(fā)病率逐年增加/statfacts/html/nhl.html分期分期成熟成熟B細(xì)細(xì)胞、胞、T細(xì)細(xì)胞及胞及NK細(xì)細(xì)胞胞腫腫瘤的瘤的WHO分分類(lèi)類(lèi)（ （2008） ）成熟成熟B細(xì)細(xì)胞胞腫腫瘤瘤l慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤lB-細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病l脾邊緣區(qū)淋巴瘤l毛細(xì)胞白血病l脾淋巴瘤/白血病，不能分類(lèi)*脾彌漫紅髓小B細(xì)胞淋巴瘤*毛細(xì)胞白血病-變異型*淋巴母細(xì)胞淋巴瘤華氏巨球蛋白血癥（Waldenstrms巨球蛋

3、白血癥）重鏈病重鏈癥重鏈癥Mu重鏈癥l漿細(xì)胞骨髓瘤l孤立性骨漿細(xì)胞瘤l骨外漿細(xì)胞瘤l結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤l結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤*兒童結(jié)內(nèi)邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤*l濾泡性淋巴瘤兒童濾泡性淋巴瘤*l原發(fā)皮膚濾泡中心淋巴瘤l套細(xì)胞淋巴瘤l彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），非特殊類(lèi)型T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富的大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)中樞神經(jīng)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤老年人EBV陽(yáng)性的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤*原發(fā)性皮膚DLBCL，腿型l慢性炎癥相關(guān)性DLBCLl淋巴瘤樣肉芽腫l原發(fā)性縱膈（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤l血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤lALK陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤l漿母細(xì)胞性淋巴瘤l起源于HHV8陽(yáng)性的多中心Castl

4、eman病的大B細(xì)胞淋巴瘤l原發(fā)性滲漏性淋巴瘤l伯基特淋巴瘤l介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之間的不能分類(lèi) 的B細(xì)胞淋巴瘤l介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間的不能 分類(lèi)的B細(xì)胞淋巴瘤*斜體字的組織學(xué)類(lèi)型是暫定類(lèi)型，WHO工作組認(rèn)為目前 尚無(wú)足夠證據(jù)表明其為獨(dú)立疾病。非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤分期分期成熟成熟T細(xì)細(xì)胞及胞及NK細(xì)細(xì)胞胞腫腫瘤的瘤的WHO分分類(lèi)類(lèi)（ （2008） ）成熟成熟T細(xì)細(xì)胞胞腫腫瘤及瘤及NK細(xì)細(xì)胞胞腫腫瘤瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤lT-細(xì)胞前淋巴細(xì)胞 白血病lT大顆粒淋巴細(xì)胞白血病慢性NK細(xì)胞淋巴增殖性疾病*l侵襲性NK細(xì)胞白血病l兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性T

5、細(xì)胞增殖性疾病（與慢性活 動(dòng)性EBV感染相關(guān)）l種痘水皰樣淋巴瘤l成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤l結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤l肝脾T細(xì)胞淋巴瘤l皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤l蕈樣霉菌病lSzary綜合征l原發(fā)性皮膚CD30陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴增生性疾病淋巴瘤樣丘疹病原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤l原發(fā)性皮膚-T細(xì)胞淋巴瘤l原發(fā)性皮膚侵襲性表皮CD8陽(yáng)性細(xì)胞毒性T淋巴瘤*l外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊類(lèi)型l血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤l間變性大細(xì)胞淋巴瘤，ALK陽(yáng)性l間變性大細(xì)胞淋巴瘤，ALK陰性*l結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主淋巴瘤l經(jīng)典霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型 淋巴豐富型 混合細(xì)胞型 淋巴細(xì)胞消減型移植后淋巴移植后淋巴組織組織 增

6、生性疾?。ㄔ錾约膊。≒TLD） ）l早期病損漿細(xì)胞增生單核細(xì)胞增多癥樣PTLDl多發(fā)性PTLDl單形性PTLD（B-、T/NK細(xì)胞型）#l經(jīng)典霍奇金淋巴瘤型PTLD引自：Swerdlow SH,Campo E,Harris NL,et al.Word Health Organization Classification of Tumours of the Haematopoletic and Lymphoid Tissues. IARC Press:Lyon 2008.*斜體字的組織學(xué)類(lèi)型是暫定類(lèi)型，WHO工作組認(rèn)為目前尚無(wú)足夠證據(jù)表明其為獨(dú)立疾病。#這些病損根據(jù)相應(yīng)白血病或淋巴瘤來(lái)進(jìn)行分類(lèi)

7、 。非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤淋巴瘤伴發(fā)熱淋巴瘤伴發(fā)熱 腫瘤性發(fā)熱占腫瘤性發(fā)熱占FUO的的20% 淋巴瘤以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)占淋巴瘤以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)占14%-20% Hodgkin Lymphoma (HL) Hodgkin Lymphoma (HL) Non-Hodgkin Lymphoma (NHL) Non-Hodgkin Lymphoma (NHL)HL： 周期熱（周期熱（Pel-Ebstein熱）占熱）占15%的患者的患者 伴有周期熱的伴有周期熱的HL病程可長(zhǎng)達(dá)病程可長(zhǎng)達(dá)3-4年年 病程早期發(fā)熱占病程早期發(fā)熱占30%-50%NHL： 高惡性度淋巴瘤發(fā)熱比例高高惡性度淋巴瘤發(fā)熱比例高 N

8、K/T、彌漫大、彌漫大B、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤l結(jié)外淋巴瘤伴發(fā)熱最易誤診結(jié)外淋巴瘤伴發(fā)熱最易誤診l以發(fā)熱為主要或唯一表現(xiàn)，以發(fā)熱為主要或唯一表現(xiàn)，40%病變隱匿病變隱匿l病變廣泛者常伴有發(fā)熱病變廣泛者常伴有發(fā)熱l病變進(jìn)展，擴(kuò)散者易伴有發(fā)熱病變進(jìn)展，擴(kuò)散者易伴有發(fā)熱病因：病因：l感染性感染性l非感染性非感染性感染性發(fā)熱原因 免疫功能低下伴發(fā)熱免疫功能低下伴發(fā)熱 中性粒細(xì)胞缺乏、免疫功能缺陷、菌群失中性粒細(xì)胞缺乏、免疫功能缺陷、菌群失調(diào)、調(diào)、生理屏障受損生理屏障受損感染性發(fā)熱的診斷 中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少/缺乏缺乏 體溫體溫38.5連續(xù)三天，不能以常見(jiàn)非感染連續(xù)三天，不能以常見(jiàn)

9、非感染性發(fā)熱解釋者性發(fā)熱解釋者 有感染的系統(tǒng)表現(xiàn)或影像學(xué)特征有感染的系統(tǒng)表現(xiàn)或影像學(xué)特征 符合符合3條中之條中之2條即可診斷感染性發(fā)熱條即可診斷感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱發(fā)熱的機(jī)制發(fā)熱的機(jī)制 腫瘤組織核蛋白亢進(jìn)腫瘤組織核蛋白亢進(jìn) 腫瘤細(xì)胞壞死腫瘤細(xì)胞壞死 人體白細(xì)胞對(duì)組織壞死的反應(yīng)人體白細(xì)胞對(duì)組織壞死的反應(yīng) 腫瘤組織釋放內(nèi)源性致熱原腫瘤組織釋放內(nèi)源性致熱原病例病例 1 1l男，男，5252歲歲l間斷高熱一月余，抗生素治療無(wú)效間斷高熱一月余，抗生素治療無(wú)效l多項(xiàng)檢查正常，多項(xiàng)檢查正常，ENA(-),ENA(-),甲免全套（甲免全套（- -），結(jié)核），結(jié)核試驗(yàn)（試驗(yàn)（- -）l骨髓細(xì)胞學(xué)可

10、見(jiàn)異常細(xì)胞骨髓細(xì)胞學(xué)可見(jiàn)異常細(xì)胞lPET-CTPET-CT：脾臟稍大，代謝增高：脾臟稍大，代謝增高l脾臟切除，病檢：彌漫大脾臟切除，病檢：彌漫大B B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 病例病例 2 2 5959歲男性患者歲男性患者 因因“畏寒發(fā)熱一月畏寒發(fā)熱一月”入院入院 患者于患者于1 1月前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫達(dá)月前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫達(dá)39.039.0以上，可自行出汗退熱，每日發(fā)作以上，可自行出汗退熱，每日發(fā)作1-21-2次，伴咳嗽、次，伴咳嗽、咳少許白色泡沫痰，無(wú)皮疹及關(guān)節(jié)疼痛。曾在市某醫(yī)院給咳少許白色泡沫痰，無(wú)皮疹及關(guān)節(jié)疼痛。曾在市某醫(yī)院給予予“頭孢菌素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)”抗生

11、素靜滴抗生素靜滴7 7天，后改用天，后改用“喹諾酮類(lèi)喹諾酮類(lèi)”抗菌藥?kù)o滴抗菌藥?kù)o滴2 2天，癥狀無(wú)明顯改善天，癥狀無(wú)明顯改善入院檢查入院檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 6.54G/L，Hb 116g/L，N 63.6%, L 21.9% 肝腎電正常，肝腎電正常，總蛋白總蛋白52g/L，白蛋白白蛋白29g/L，LDH 626U/L 尿常規(guī)：尿常規(guī)：蛋白蛋白2+，潛血潛血2+ 血沉血沉59mm/h， hsCRP 63.7mg/l，降鈣素原，降鈣素原23.96ng/ml ENA全套（全套（-），），ANCA全套（全套（-），病毒全套（），病毒全套（-） 結(jié)核相關(guān)抗體結(jié)核相關(guān)抗體（-） 脾大，代謝彌散增

12、高，脾大，代謝彌散增高，建議結(jié)合專(zhuān)科檢查進(jìn)一步除外淋巴建議結(jié)合專(zhuān)科檢查進(jìn)一步除外淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病瘤等血液系統(tǒng)疾病 雙側(cè)頸部小淋巴結(jié)部分代謝輕度增高，右頸部雙側(cè)頸部小淋巴結(jié)部分代謝輕度增高，右頸部區(qū)稍著，區(qū)稍著，多考慮炎性變多考慮炎性變 縱隔及雙肺門(mén)淋巴結(jié)，部分代謝輕度增高，多為非特異性縱隔及雙肺門(mén)淋巴結(jié)，部分代謝輕度增高，多為非特異性改變改變 全身其余探測(cè)部位未見(jiàn)明顯惡性腫瘤病變浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移征象全身其余探測(cè)部位未見(jiàn)明顯惡性腫瘤病變浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移征象PET-CTCD5陽(yáng)性的彌漫大陽(yáng)性的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，累及脾門(mén)淋巴結(jié)（細(xì)胞淋巴瘤，累及脾門(mén)淋巴結(jié)（3/3枚）枚）免疫組化染色示腫瘤細(xì)胞：免疫組化染色

13、示腫瘤細(xì)胞： CD20(+)CD5(+)MUM(+)PAX5(+)BCL2(+)Ki67(LI:90%) CD3(-)CD21(-)CD30(-)CD10(-)BCL6(-)CyclinD1(-)原位雜交檢測(cè)原位雜交檢測(cè)EBV：EBER（-）脾臟病檢脾臟病檢該病例診斷：該病例診斷：l高惡性度淋巴瘤結(jié)外浸潤(rùn)高惡性度淋巴瘤結(jié)外浸潤(rùn)l確診后二次骨穿淋巴瘤骨髓浸潤(rùn)確診后二次骨穿淋巴瘤骨髓浸潤(rùn)l提示疾病進(jìn)展提示疾病進(jìn)展淋巴瘤并發(fā)熱特征淋巴瘤并發(fā)熱特征 無(wú)規(guī)律可循，可伴有盜汗，體重下降，全身中毒無(wú)規(guī)律可循，可伴有盜汗，體重下降，全身中毒癥狀不明顯癥狀不明顯 抗感染治療無(wú)效抗感染治療無(wú)效 皮質(zhì)激素，非甾體類(lèi)

14、藥物可退熱皮質(zhì)激素，非甾體類(lèi)藥物可退熱 可伴有可伴有/多系統(tǒng)受損征象多系統(tǒng)受損征象 易并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征易并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征淋巴瘤與噬血細(xì)胞綜合征淋巴瘤與噬血細(xì)胞綜合征男，6868歲，公職人員持續(xù)高熱三周入院入院時(shí)，發(fā)熱、脾大、黃疸、DICDIC、（纖原降低）、鐵蛋白20000ng/ml20000ng/ml，高甘油三酯血癥入院診斷：FUO FUO 噬血細(xì)胞綜合征 確診：骨髓活檢 T T細(xì)胞淋巴瘤 獲得性噬血細(xì)胞綜合征病例病例 1病例病例 2 2l男、6767歲l高熱二月余入院l間斷高熱二月余，體溫39.7 -37 39.7 -37 ，抗生素治 療無(wú)效lPET-CTPET-CT陰性（肝脾淋巴結(jié)腫

15、大，代謝不高）l骨髓細(xì)胞學(xué)：發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞克隆群，占34%34%免疫標(biāo)記為NKNK細(xì)胞來(lái)源l入院診斷：FUO FUO 獲得性噬血細(xì)胞綜合征l確診：NKNK細(xì)胞白血病 獲得性噬血細(xì)胞綜合征淋巴瘤與噬血細(xì)胞綜合征淋巴瘤與噬血細(xì)胞綜合征由于骨髓或淋巴組織中巨噬細(xì)胞受腫瘤刺激后，吞由于骨髓或淋巴組織中巨噬細(xì)胞受腫瘤刺激后，吞噬各種血細(xì)胞的一組臨床癥候群噬各種血細(xì)胞的一組臨床癥候群臨床特征：發(fā)熱，肝脾或淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減臨床特征：發(fā)熱，肝脾或淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少，少，3/43/4骨髓噬血細(xì)胞增多（骨髓噬血細(xì)胞增多（2%2%），肝功能異常，），肝功能異常，病死率達(dá)病死率達(dá)80%80%病毒感染病毒感染

16、11例例32.4%細(xì)菌感染細(xì)菌感染3例例8.8%NHL9例例26.5%免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病5例例14.7%病因未明病因未明6例例17.6%病毒感染病毒感染12例例細(xì)菌感染細(xì)菌感染5例例真菌感染真菌感染2例例TB感染感染1例例衣原體感染衣原體感染1例例21例例 48.8 %MDS 2例例NHL 12例例SLE 1例例Stills 2例例原因不明原因不明 5例例14例例 32.6% 3例例 7% 5例例 11.6%n=43武漢協(xié)和醫(yī)院血液重癥監(jiān)護(hù)室武漢協(xié)和醫(yī)院血液重癥監(jiān)護(hù)室 2013年：年：n = 8 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染性：感染性：2 （病毒）（病毒） 淋巴瘤：淋巴瘤：4 （NK-NHL2例、例、T-NHL2例）例） 原因不明：原因不明：2 邱春紅等，臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，邱春紅等，臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010獲得性獲得性NLH缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，使缺乏特異性的