腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用(文字)

1、腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用Outlines 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng) 不不 良良 Malnutrition營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率 營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)于急、慢性病；營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)于急、慢性病； 10% 家庭慢性病人營(yíng)養(yǎng)不良；家庭慢性病人營(yíng)養(yǎng)不良； 30-60% 住院病人營(yíng)養(yǎng)不良住院病人營(yíng)養(yǎng)不良:Elderly 50%Respiratory disease 45%Inflammatory bowel disease 80%Malignant tumors 85%國(guó)家病人類型 發(fā)生率（）英國(guó)普外科2440美國(guó)普內(nèi)科44荷蘭腫瘤科40荷蘭普外科50丹麥腹部外科28數(shù)據(jù)來(lái)源: Hil

2、l 1977, England. Bristrian, 1976, USA. Wesdrop, 1986, Netherland. Jensen, 1982, Denmark.臨床營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在各國(guó)均較高營(yíng)養(yǎng)不良主要原因營(yíng)養(yǎng)不良主要原因 食欲下降；食欲下降； 消化、吸收功能受損；消化、吸收功能受損； 分解代謝分解代謝 創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等；創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等； 合成代謝合成代謝 蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成 營(yíng)養(yǎng)不良分類和特征營(yíng)養(yǎng)不良分類和特征成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良 (Adult marasus)： 能量缺乏型 - 人體測(cè)量指標(biāo)下降：皮下脂肪、 肌肉消耗，體重下降，血清蛋白可基本正常。

3、2. 低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良(Hypoprotein malnutrition) 蛋白質(zhì)缺乏型 - 水腫型/惡性營(yíng)養(yǎng)不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降,組織水 腫,細(xì)胞免疫功能下降,人體測(cè)量指標(biāo)基本正常。3. 混合型營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良(mixed malnutrition): 蛋白質(zhì)-能量缺乏型 兼兩種特征, 較嚴(yán)重、預(yù)后 差；可伴多器官功能障礙，感染率、并發(fā)癥高。 人體組成研究：人體組成研究： 20%20%的機(jī)體蛋白質(zhì)丟失可導(dǎo)的機(jī)體蛋白質(zhì)丟失可導(dǎo)致呼吸和肌肉功能急速下降。致呼吸和肌肉功能急速下降。 機(jī)體蛋白質(zhì)丟失機(jī)體蛋白質(zhì)丟失50%50%

4、、機(jī)體、機(jī)體脂肪脂肪95%95%，是危及生命的標(biāo)志。，是危及生命的標(biāo)志。 （Hill GL. JPEN 1992Hill GL. JPEN 1992）營(yíng)養(yǎng)不良后果營(yíng)養(yǎng)不良后果營(yíng)養(yǎng)不良后果營(yíng)養(yǎng)不良后果 減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗；減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗； 預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良；預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良； 保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 ( (細(xì)胞、組織、器官細(xì)胞、組織、器官) )營(yíng)養(yǎng)支持目的營(yíng)養(yǎng)支持目的腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng) 1970 1974 美國(guó)美國(guó) Scribner 和和 1975 腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 1998 免疫營(yíng)養(yǎng)治療：免疫營(yíng)養(yǎng)治療：ESPEN 腸腸

5、外外 營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng) Parenteral Nutrition 腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持 概念、發(fā)展史概念、發(fā)展史 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥、方法適應(yīng)癥、方法 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：并發(fā)癥、禁忌癥、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、禁忌癥、監(jiān)測(cè).腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑 1831 Thomas Latta 靜脈輸入鹽水靜脈輸入鹽水 1911 Kansch 靜脈滴注葡萄糖靜脈滴注葡萄糖 1912 確立了谷氨酰胺蛋白代謝中的作用確立了谷氨酰胺蛋白代謝中的作用 1939 Robert Elman 靜脈氨基酸溶液靜脈氨基酸溶液 1995 谷氨酰胺雙肽制劑：谷氨酰胺雙肽制劑： Glamine Dipeptiven (力肽力肽)

6、目前輸液制劑 基礎(chǔ)輸液制劑 復(fù)方電解質(zhì)輸液制劑 代血漿制劑1. 基礎(chǔ)輸液制劑 5% 葡萄糖 10% 葡萄糖 50% 葡萄糖 0.9% 氯化鈉液 林格液2. 復(fù)方電解質(zhì)輸液制劑 5% 葡萄糖氯化鈉液 復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖液 復(fù)方乳酸鈉葡萄糖液 復(fù)方乳酸鈉山梨醇液3. 代血漿制劑 6% 右旋糖酐 10 %右旋糖酐 6% 羥乙基淀粉 10% 羥乙基淀粉血 制 品 新鮮全血 紅細(xì)胞 血小板 凍干血漿 白蛋白 丙種球蛋白 1961 瑞典瑞典Arvid Wretlind 脂肪乳注射液脂肪乳注射液 長(zhǎng)鏈脂肪乳劑長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(LCT) : Intralipid (10%, 20%, 30%) 中中-長(zhǎng)鏈脂肪乳劑長(zhǎng)

7、鏈脂肪乳劑(LCT/MCT):Lipofundin, 力能力能MCT結(jié)構(gòu)脂肪乳劑結(jié)構(gòu)脂肪乳劑: Structolipid：魚(yú)油魚(yú)油: Omegaven (1997)混合脂肪乳劑混合脂肪乳劑: MCT+LCT+fish oil +/-olive oil triglycerides 1967 美國(guó)美國(guó) Stanley Dudrick 中心靜脈置管中心靜脈置管 1972 Jeejeebhoy published the first case of long term PN at home. 1978 年北京協(xié)和醫(yī)院外科: 全國(guó)外科會(huì)議上報(bào)告中國(guó)第一篇臨床營(yíng)養(yǎng)支持文章。 上海中山醫(yī)院外科: Long-

8、term PN has kept Ms. Zhou QS alive since 1986. She gave birth to her gaughter in 1992. 腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥 證據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)醫(yī)學(xué) I 級(jí)資料表明：級(jí)資料表明： 營(yíng)養(yǎng)不良病人營(yíng)養(yǎng)不良病人: 腸外營(yíng)養(yǎng)明顯降低并發(fā)癥及死亡率；腸外營(yíng)養(yǎng)明顯降低并發(fā)癥及死亡率； 非營(yíng)養(yǎng)不良病人非營(yíng)養(yǎng)不良病人: 腸外營(yíng)養(yǎng)增加并發(fā)癥，或無(wú)顯效。腸外營(yíng)養(yǎng)增加并發(fā)癥，或無(wú)顯效。- 應(yīng)嚴(yán)格掌握腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥，避免并發(fā)癥及浪費(fèi)。應(yīng)嚴(yán)格掌握腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥，避免并發(fā)癥及浪費(fèi)。 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類3. 各種元素：各種電解質(zhì)、

9、微量元素。碳水化合物 Carbohydrates 葡萄糖 Glucose 機(jī)體多數(shù)細(xì)胞燃料： - 中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng) - 血細(xì)胞 - 愈合組織 Not a preferential substrate for the intestinal mucosa. Energy value roughly 4 kcal/g Minimum 2-3 g/kg Optimum 4-5 g/kg 輸入速率： 5 mg/kg/h mol of produced CO2 RQ = mol of consumed O2 呼吸商(RQ) for glucose = 1.0氨 基 酸 Amino acids 提供蛋白質(zhì)

10、合成底物： - Diminished catabolism - Improved hormonal function and tissue repair - Preserved lean body mass 氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day Nitrogen requirements: 0.15-0.25 g/kg/dayEnergy value roughly 4 kcal/g脂 肪 乳 劑 Lipids 提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 減輕高血糖和利尿 - 減輕脂肪肝、保護(hù)肝功能 - 減輕呼吸負(fù)荷 RQ - for long chain fatty acids (L

11、CTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 輸入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h MCTs: C6-C12 LCTs: C14 or more能 量 需 求 病人能量消耗和代謝能力決定能量需求： 住院病人(包括ICU) 合并應(yīng)激和營(yíng)養(yǎng)不良， 能量消耗 (Energy expenditure) 2000 Kcal/d 過(guò)量營(yíng)養(yǎng) (Overfeeding) 導(dǎo)致并發(fā)癥和副作用。 目標(biāo)：保存功能、減少消耗。 - 早期營(yíng)養(yǎng)支持、控制入量； - 高代謝期應(yīng)接受低量營(yíng)養(yǎng)(Underfeeding)； - 恢復(fù)期或合

12、成期增加營(yíng)養(yǎng)攝入量。 腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量 能量能量 20-30 kcal/kg/d20-30 kcal/kg/d(1 kcal/kg/d (1 kcal/kg/d 給水量給水量 1-1.5 ml1-1.5 ml) )葡萄糖葡萄糖 2-4 g/kg/d2-4 g/kg/d脂肪脂肪 1-1.5 g/kg/d1-1.5 g/kg/d氮量氮量 0.1-0.25 g/kg/d0.1-0.25 g/kg/d氨基酸氨基酸 0.6-1.5 g/kg/d0.6-1.5 g/kg/d 電電 解解 質(zhì)質(zhì)鈉鈉 80-100 mmol80-100 mmol鉀鉀 60-150 mmol60-150 mmol鎂鎂 8-12

13、 mmol8-12 mmol鈣鈣 5-10 mmol5-10 mmol氯氯 80-100 mmol80-100 mmol磷磷 10-30 mmol10-30 mmol脂溶性維生素： Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitKVit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 1 10mg 10mg 水溶性維生素:VitBVitB1 1 3 mg Vit B 3 mg Vit B2 2 3.6 mg Vit B 3.6 mg Vit B6 6 4 mg Vit B 4 mg Vit B1212 5 ug 5 ug

14、泛酸泛酸15 mg15 mg 菸酰胺菸酰胺 40 mg40 mg 葉酸葉酸 400ug 400ug Vit C 100mg Vit C 100mg 微量元素：銅 0.3 mg 碘 131 ug 鋅 3.2 mg 硒 30-60ug鉬 19 ug 錳 0.2-0.3 mg 鉻 10-20 ug 鐵 1.2 mg 腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量 外科手術(shù)病人的能量與蛋白質(zhì)需求Condition Kcal/kg/day Protein/kg/day NPC:N正常正常-中度中度 （低度應(yīng)激）（低度應(yīng)激）營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 20-25 0.6- 1.0 150:1中度應(yīng)激中度應(yīng)激 25-30 1.0-1.5 120

15、:1高代謝、應(yīng)激高代謝、應(yīng)激 30-35 1.5-2.0 90-120:1 燒傷燒傷 35-40 2.0-2.5 90-120:1鈉鈉(Na) 50-100 mmol腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥中心靜脈置管并發(fā)癥（氣栓、氣胸、血胸、心包填塞、等）中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥（氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等) 靜脈炎：靜脈炎：插管機(jī)械損傷。導(dǎo)管敗血癥營(yíng)養(yǎng)液污染腸源性敗血癥氨基酸代謝異常 高血氨（肝功能不全） 某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、?；撬?、谷氨酰胺等缺乏） 高氯性代謝性酸中毒（腎功能不全）糖代謝異常：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、 低血糖休克。脂代謝異常：必需脂肪酸缺乏和高脂血癥。 肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥 1. 膽汁滯留性肝炎；膽汁滯留性肝炎； 2. 膽汁淤積性膽囊炎、膽囊結(jié)石；膽汁淤積性膽囊炎、膽囊結(jié)石； 代謝性骨病 無(wú)機(jī)鹽類代謝障礙 微量元素缺乏 維生素缺乏 腸功能障礙其它其它 腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持 肝臟并發(fā)癥肝臟并發(fā)癥危險(xiǎn)因素： 長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng) 感染 腸動(dòng)力缺乏 短腸綜合征 早產(chǎn)兒 1. 控制腸外營(yíng)養(yǎng)能量基質(zhì)及氮量攝入： 葡萄糖 4-5g/d/kg ( 4-5 mm