惡性腫瘤的綜合治療

1、惡性腫瘤的綜合治療惡性腫瘤的綜合治療河南省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科河南省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 羅執(zhí)芬羅執(zhí)芬惡性腫瘤及其特征惡性腫瘤及其特征腫瘤是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對其生長的正常調(diào)控導(dǎo)致異常增生與分化而形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止生長，他的生長不受正常機(jī)體生理調(diào)節(jié)，而是破壞正常組織與器官，這一點(diǎn)在惡性腫瘤尤其明顯。與良性腫瘤相比，惡性腫瘤生長速度快，呈浸潤性生長，易發(fā)生出血、壞死、潰瘍等，并常有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，造成人體消瘦、無力、貧血、食欲不振、發(fā)熱以及嚴(yán)重的臟器功能受損等，最終造成患者死亡。20002011年中國腫瘤發(fā)病率和死亡率Trends in th

2、e Number of New Cancer Cases and Deaths for All Cancers Combined by Sex: China, 2000 to 2011.Trends in Incidence Rates (Age-Standardized to the Segi Standard Population) for Selected Cancers for Males:China, 2000 to 2011.CA CANCER J CLIN 2016;00:0000Trends in Incidence Rates (Age-Standardized to the

3、 Segi Standard Population) for Selected Cancers forFemales: China, 2000 to 20111234腫瘤內(nèi)科治療在綜合治療中的作用常用的腫瘤治療方法的發(fā)展腫瘤的精準(zhǔn)治療目錄惡性腫瘤綜合治療的概念 根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、分子生物學(xué)特征，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最小的花費(fèi)，最大限度地提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。如何理解腫瘤的綜合治療？行為狀態(tài)：ECOG ,KPS評分腫瘤分期：早期，晚期，TNM分期病理類型：良惡性上皮或間葉來源分子特征：受體陽性或陰性乳腺癌預(yù)后因素：復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)

4、移可能性？治愈率多高？治療方法：手術(shù)/放療/化療/內(nèi)分泌/靶向腫瘤的綜合治療腫瘤綜合治療的原則 綜合治療不是各種治療方法的簡單序貫使用或聯(lián)合應(yīng)用；并非所有的腫瘤都需要綜合治療。 局部與全身原則 分期（TNM）治療原則 個(gè)體化治療原則 生存率與生存質(zhì)量并重原則 成本與效益并重原則腫瘤外科治療的發(fā)展腫瘤外科治療的發(fā)展手術(shù)-最古老而有效的治療腫瘤方法萌芽期萌芽期廣泛切廣泛切除期除期功能保留性腫瘤外科 最大程度切除腫瘤-單純的解剖學(xué)理解-乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù) 腫瘤切除淋巴結(jié)清掃 - 腫瘤生物學(xué)理解 - 影像學(xué)技術(shù)發(fā)展 - 醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展 - 圍手術(shù)期護(hù)理微創(chuàng)外科創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，出血少 - 腔鏡技術(shù) - 吻

5、合器 - 超聲刀 - 分子生物學(xué)單純的腫瘤切除 - 局限在體表腫瘤 - 麻醉，輸血等受限 -腫瘤外科的發(fā)展與局限 腫瘤外科的局限性 惡性腫瘤是全身疾病的局部表現(xiàn)； 大多數(shù)的惡性腫瘤術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移； 現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展： 兼顧根治與功能，生活質(zhì)量； 更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療； 更趨向微創(chuàng)治療盡管外科技術(shù)得到很大的發(fā)展，但總的生存改善卻不明顯。圍手術(shù)期的放療，化療和內(nèi)分泌治療等方法可改善預(yù)后。放療是惡性腫瘤的主要治療手段之一 放療是用X線，線、電子線等放射線照射在癌組織，殺傷破壞癌組織，使其縮小或消失。 是局部控制腫瘤的方法 約 70% 腫瘤患者需要放療。放射腫瘤學(xué)的發(fā)展 1920s X線治療和分次

6、放射治療 1950s 鈷-60治療惡性腫瘤 1970s 加速器和模擬定位機(jī)應(yīng)用 1980s 放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)應(yīng)用 1990s 適形調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)和CT模擬機(jī) 現(xiàn)在： 質(zhì)子刀，中子刀，TOMO刀放射治療的療效腫瘤放療的的發(fā)展與局限 放療技術(shù)改進(jìn)，物理效能提高； 定位越來越精準(zhǔn)； 周圍組織損傷減?。?放療的敏感性與腫瘤血供有關(guān)； 放療的不良反應(yīng)； 不能抑制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤內(nèi)科的發(fā)展 1946-1974：化療藥物的姑息探索 1974-1984：化療敏感腫瘤前所未有的治愈 1994-2004：分子學(xué)檢測以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療 2004-至 今：分子靶向治療原理的證明細(xì)胞毒性藥物作用于DNA

7、化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類、絲裂霉素影響核酸合成的藥物：抗嘌呤、嘧啶合成藥，阿糖胞苷作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D、蒽環(huán)類干擾微管蛋白質(zhì)合成藥：長春堿、紫杉類、鬼臼堿TOPO異構(gòu)酶抑制劑：DUR、VP16、HCPT、CPT-11激素類藥抗雌激素類藥：三苯氧胺、法樂通孕激素類藥：甲羥孕酮、甲地孕酮抗雄激素類藥：氟它胺LH-RH激動(dòng)劑/拮抗劑：諾雷德、依那通生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、胸腺肽單克隆抗體類美羅華、賀塞汀抗 EGFR靶向藥物抗新生血管生成劑：抗VEGF/R ,多靶點(diǎn)酪胺酸酶抑制劑：ZD1839、格列衛(wèi)細(xì)胞分化凋亡誘導(dǎo)劑：維甲酸生物免疫靶向：PD-1/L1抑制劑 抗腫

8、瘤化療藥物的分類腫瘤內(nèi)科治療的療效最佳支持治療最佳支持治療5-FU/LV (Saltz)5-FU/LV (Douillard)5-FU/LV (de Gramont)IFL (Goldberg)IFL (Saltz)FOLFIRI (Douillard)FOLFOX (de Gramont)FOLFOX (Goldberg)IFL+ AvastinIFL+ Avastin FOLFOX西妥昔西妥昔 Avastin0510152025Median OS (months)30轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線聯(lián)合化療總生存率轉(zhuǎn)移性肺癌內(nèi)科治療進(jìn)展帶來的療效1. Schiller JH, et al. N Engl

9、 J Med 2002; 346(2):92-98. 2. Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol 2008; 26(21):3543-3551.3. Yang CH, et al. Presented at 2010 ESMO. 4. Inoue A, et al. Presented at 2011 ASCO. 5. Mitsudomi T, et al. 2012 ASCO Abstract 7521.ECOG1594含鉑兩藥化療所有患者(N=1207)1JMDB順鉑/培美曲塞非鱗癌患者*(N=512)2IPASS易瑞沙腺癌、不/少吸煙患者(N=609)3N

10、EJ002易瑞沙EGFR基因敏感突變患者(N=114)4WJTOG3405易瑞沙EGFR基因敏感突變患者(N=86)5中位生存期 (月)8.011.818.827.705101520253035未經(jīng)選擇臨床(病理學(xué))選擇基因突變選擇4035.5*: 包括大細(xì)胞癌和腺癌患者 腫瘤化療的原則通過抑制細(xì)胞的增殖分裂，誘導(dǎo)凋亡而殺滅腫瘤細(xì)胞劑量和療效成正比，劑量限制性毒性，有耐藥性 細(xì)胞毒類藥物對腫瘤細(xì)胞的選擇性不強(qiáng)；聯(lián)合用藥的原則： 所選擇藥物應(yīng)是在單一用藥時(shí)有肯定較高療效者； 選擇作用于細(xì)胞周期中不同時(shí)相或影響不同代謝環(huán)節(jié)的藥物； 藥物作用機(jī)理盡量不同，藥物間不能有交叉耐藥現(xiàn)象； 各藥物的毒性不相

11、重疊或不在同一時(shí)間出現(xiàn)； 給藥順序應(yīng)符合細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)的原理。 化療的劑量強(qiáng)度和個(gè)體化原則劑量強(qiáng)度（Dose intensity, DI）：按體表面積每平方米用藥的毫克數(shù)（mg/m2w），不計(jì)較給藥時(shí)間和途徑。即化療藥物的劑量和腫瘤細(xì)胞殺傷度之間存在線性關(guān)系的劑量-反應(yīng)曲線。 個(gè)體化原則 ：化療劑量主要根據(jù)患者的公斤/體重或體表面積計(jì)算，現(xiàn)在有人認(rèn)為根據(jù)藥物代謝曲線所覆蓋的曲線下面積(AUC)計(jì)算更合理。 化療過程中，應(yīng)依據(jù)藥物的毒性反應(yīng)程度和療效調(diào)整劑量強(qiáng)度。 卡鉑總劑量=AUC（GFR+25） Calver公式 卡鉑的清除率=卡鉑總劑量/化療禁忌征化療禁忌征一般情況很差(KPS評分30%）

12、 3. 姑息療效 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 腎癌 睪丸生殖細(xì)胞腫瘤 黑色素瘤 霍奇金病 子宮內(nèi)膜癌 Burkitt淋巴瘤 前列腺癌 大細(xì)胞淋巴瘤 慢性白血病 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病 多發(fā)性骨髓瘤 兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤 頭頸部癌 Wilms瘤 胃腸道癌2.少數(shù)病人可根治腫瘤 4.配合手術(shù)/放療可提高治愈率 急性粒細(xì)胞白血病 乳腺癌 成人急性淋巴細(xì)胞白血病 大腸癌 骨肉瘤 骨肉瘤 小細(xì)胞肺癌 軟組織肉瘤 乳腺癌 部分卵巢癌 非小細(xì)胞肺癌 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 神經(jīng)母細(xì)胞瘤目前胃癌治療分期為依據(jù)轉(zhuǎn)移性胃癌（IV期）二線/多線治療手術(shù)輔助化療早期胃癌（I期）新輔助治療化療/放療手術(shù)復(fù)發(fā)局部進(jìn)展期胃癌（II-III期）一線治

13、療化療輔助治療化療/放療復(fù)發(fā)死亡治愈胃癌確診患者活檢+病理胃癌疑似患者輔助檢查腫瘤標(biāo)記物，影像學(xué)檢查，胃鏡85%40%45-60%局部進(jìn)展期胃癌/轉(zhuǎn)移性胃癌經(jīng)化療或靶向治療后可能重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)所謂的分子靶向治療，是在細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)（該位點(diǎn)可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子，也可以是一個(gè)基因片段），來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。2005-2014年FDA批準(zhǔn)上市的抗腫瘤藥只有3個(gè)藥物未被授予突破性治療藥物資格或一些其它的用來加快審評程序的資格在過去4年的3年中，抗腫瘤藥占批準(zhǔn)藥的30%以上。除了2014只占22%。2015年年FDA批準(zhǔn)了批準(zhǔn)了45種新藥種新藥, 14種（種（31%）抗腫瘤藥物。）抗腫瘤藥物。個(gè)性化治療方案臨床信息、疾病隊(duì)列和生物樣本庫大數(shù)據(jù)組學(xué)研究精準(zhǔn)治療增加療效、降低副作用、降低費(fèi)用分子影像臨床藥物手術(shù)放療化 療內(nèi)分泌治療微創(chuàng)治療免疫治療靶向治療營養(yǎng)支持腫瘤綜合治療治療中各種治療方法有計(jì)劃的合理的有機(jī)結(jié)合使用才能真正的改善患者的預(yù)后！如何為患者