臨床血?dú)夥治?最新版2)

1、臨床血?dú)夥治雠R床血?dú)夥治鲋饕獌?nèi)容v一:血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論v二:血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義v三:血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果的分析與判斷v四:單純性酸堿失衡v五:復(fù)合性酸堿失衡v六:酸堿失衡判定方法舉例一:血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論v(一)血氧v (二)氧離曲線v(三)體液的PH(一)血氧v正常人動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)平均為12kPa(90mmHg). PaO2是反映外呼吸狀況的指標(biāo),它反映了肺毛細(xì)血管血的攝氧情況(二)氧離曲線v1:氧離曲線偏移的判斷方法氧離曲線偏移的判斷方法 標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度可用氧離曲線方程計(jì)算:標(biāo)準(zhǔn)SO2(%)=100-67.7*e-(PO22.670/2.71) SO2偏移度=實(shí)測(cè)SO2-標(biāo)準(zhǔn)S

2、O2 v正常人SO2偏移度都在1%范圍內(nèi).當(dāng)SO2偏移度+1%時(shí),為氧離曲線左移;當(dāng)SO2偏移度-1%時(shí),為氧離曲線右移.影響氧離曲線vPHvHCO3-v溫度溫度v2，3-DPGv2:氧離曲線偏移的臨床意義氧離曲線偏移的臨床意義 氧離曲線左移時(shí)氧離曲線左移時(shí),Hb和和O2的親和力都增加的親和力都增加,使使SaO2增高增高;但不利于氧的釋放但不利于氧的釋放,使組織缺氧加重使組織缺氧加重. 氧離曲線右移時(shí)氧離曲線右移時(shí),Hb和和O2的親和力降低的親和力降低,使使SaO2降低降低;但有利于組織毛細(xì)血管血液釋放氧但有利于組織毛細(xì)血管血液釋放氧. 治療呼吸衰竭時(shí)治療呼吸衰竭時(shí),應(yīng)防治酸中毒所致氧離曲線過(guò)

3、度右移應(yīng)防治酸中毒所致氧離曲線過(guò)度右移,以提高以提高SO2和血氧含量和血氧含量;更要防治堿中毒所致氧離曲線更要防治堿中毒所致氧離曲線左移左移,以增加組織供氧以增加組織供氧.(三三)體液的體液的PHv1: PH,PaCO2和和HCO3- H-H方程式方程式 PH表示體液的酸堿度表示體液的酸堿度,正常為正常為7.35-7.45. PaCO2反映酸堿變化的呼吸成分反映酸堿變化的呼吸成分,正常值是正常值是4.67-6.0Kpa. HCO3-反映酸堿變化的代謝成分反映酸堿變化的代謝成分,正常值是正常值是22-27mmol/L. 三者的關(guān)系可用三者的關(guān)系可用H-H方程式表示方程式表示: HCO3- PH

4、=Pk+lg H2CO3 24mmol/L =6.1+lg 1.2mmol/L =6.1+lg20 =7.40 HCO3- (mmol/L) PH =Pk+lg 0.225*PaCO2(KPa) HCO3- 與與PaCO2的原發(fā)性變化和代償性變化的原發(fā)性變化和代償性變化v由于機(jī)體的代償作用由于機(jī)體的代償作用,酸堿失衡時(shí)酸堿失衡時(shí) HCO3- 與與PaCO2任何任何一項(xiàng)發(fā)生原發(fā)性變化時(shí)一項(xiàng)發(fā)生原發(fā)性變化時(shí),均引起另一項(xiàng)的代償性變化均引起另一項(xiàng)的代償性變化,使使 HCO3- / PaCO2比值及比值及PH值趨向正常值趨向正常.v HCO3- 與與PaCO2任何一項(xiàng)的原發(fā)性變化均引起另一項(xiàng)任何一項(xiàng)的

5、原發(fā)性變化均引起另一項(xiàng)的同向代償性變化的同向代償性變化.v 原發(fā)性失衡變化大于代償性變化原發(fā)性失衡變化大于代償性變化.呼酸時(shí)呼酸時(shí) HCO3- / PaCO2,代酸時(shí)代酸時(shí) HCO3- / PaCO2.v酸堿失衡的代償性變化有一定限度酸堿失衡的代償性變化有一定限度. 2:酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié) 緩沖調(diào)節(jié)緩沖調(diào)節(jié):血液緩沖系統(tǒng)以碳酸氫鹽緩沖對(duì)血液緩沖系統(tǒng)以碳酸氫鹽緩沖對(duì)(HCO3- /H2CO3)與血紅蛋白緩沖對(duì)與血紅蛋白緩沖對(duì)(Hb/HHb,HbO2/HHbO2)的的緩沖作用最強(qiáng)緩沖作用最強(qiáng). 離子交換離子交換:酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)3K+外逸外逸,細(xì)胞外細(xì)胞外2Na+,1H+進(jìn)入

6、細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi).堿中毒時(shí)堿中毒時(shí)3H+逸出細(xì)胞外逸出細(xì)胞外,2Na+,1K+進(jìn)入進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi). 通氣調(diào)節(jié)通氣調(diào)節(jié):代酸時(shí)呼吸加深代酸時(shí)呼吸加深,PaCO2下降下降.代堿時(shí)呼吸代堿時(shí)呼吸變淺變淺,PaCO2上升上升. 腎臟代謝腎臟代謝:酸中毒時(shí)腎小管分泌酸中毒時(shí)腎小管分泌H+增加增加,重吸收重吸收HCO3-增加增加;堿中毒時(shí)分泌堿中毒時(shí)分泌H+減少減少,重吸收重吸收HCO3-減少減少. 3:電中和定律電中和定律: 細(xì)胞外液中陰離子電荷總量等于陽(yáng)離子電荷細(xì)胞外液中陰離子電荷總量等于陽(yáng)離子電荷總量總量,即每升細(xì)胞外液即每升細(xì)胞外液 中所含陰中所含陰,陽(yáng)離子毫當(dāng)陽(yáng)離子毫當(dāng)量數(shù)相等量數(shù)相等. Na

7、+ +UC(K+ +,Ca2+2+,Mg2+2+)=CL+HCO3+UA(OA,Pr,HPO42-2-,SO42-2-). 4:酸堿失衡和電解質(zhì)關(guān)系酸堿失衡和電解質(zhì)關(guān)系 酸堿失衡時(shí)電解質(zhì)常發(fā)生變化酸堿失衡時(shí)電解質(zhì)常發(fā)生變化 細(xì)胞內(nèi)外離子交換：酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)外離子交換：酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)K+ +外逸外逸,血血清清K+ +升高升高.堿中毒時(shí)堿中毒時(shí)K+ +進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),血清血清K+ +降低降低. 電中和定律電中和定律: HCO3- 升高升高,CL-降低降低. HCO3- 降低降低, CL- 或或UA升高升高. 電解質(zhì)紊亂可致酸堿失衡電解質(zhì)紊亂可致酸堿失衡 鉀鉀:當(dāng)血當(dāng)血K+增高時(shí)增高時(shí),

8、腎小管腎小管K+ +與與Na+ +交換增加交換增加,H+排出減少而致酸中毒排出減少而致酸中毒.當(dāng)血當(dāng)血K+ +降低時(shí)降低時(shí),腎小管排腎小管排泌較多的泌較多的,H+ +和和Na+ +交換交換,回吸收回吸收 HCO3- 增加增加,可可導(dǎo)致堿中毒導(dǎo)致堿中毒. 氯氯:低氯血癥時(shí)低氯血癥時(shí), HCO3- 重吸收增加重吸收增加,可致代堿可致代堿.血氯增高時(shí)血氯增高時(shí), HCO3- 降低降低,可致代酸可致代酸.二二:血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義v（一）血氧分壓（一）血氧分壓(PO2)v（二）血氧飽和度（二）血氧飽和度（SO2）v（三）血（三）血CO2分壓分壓(PCO2)v（四）碳

9、酸氫鹽（四）碳酸氫鹽v（五）血液酸堿度（五）血液酸堿度(PH)v（六）陰離子隙（六）陰離子隙(AG)（一）血氧分壓（一）血氧分壓(PO2)vPO2是指血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓是指血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓力力.動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)正常值是正常值是10.6-13.3kPa (80-100mmHg).PaO260mmHg為呼吸衰竭的診為呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)斷標(biāo)準(zhǔn).v氧合指數(shù)氧合指數(shù)=PaO2(mmHg)/FiO2 正常人為正常人為400-500,ALI時(shí)時(shí)300,ARDS200.（二）血氧飽和度（SO2）vSO2=Hb氧含量氧含量/氧容量氧容量v =HbO2/全部全

10、部Hbv動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)正常值為正常值為95%- 98%vPaO2100mmHg SaO2 98%vPaO260mmHg SaO2 90%vPaO240mmHg SaO2 75%（三）血（三）血CO2分壓分壓(PCO2)vPCO2是指血液中物理溶解的是指血液中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的分子所產(chǎn)生的分壓力分壓力,動(dòng)脈血?jiǎng)用}血CO2分壓分壓(PaCO2)是反映肺泡通氣是反映肺泡通氣的重要指標(biāo)的重要指標(biāo). PaCO2(mmHg)=0.863*VCO2(ml/min)/VA(L/min) vPaCO2的正常值為的正常值為35-45mmHg,降低為呼堿或降低為呼堿或代酸的代償反

11、應(yīng)代酸的代償反應(yīng).增高為呼酸或代堿的代償反應(yīng)增高為呼酸或代堿的代償反應(yīng).呼吸衰竭時(shí)呼吸衰竭時(shí)PaCO2高于高于50mmHg,肺性腦病時(shí)常肺性腦病時(shí)常超過(guò)超過(guò)70mmHg.（四）碳酸氫鹽（四）碳酸氫鹽v實(shí)際碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽(AB, HCO3- )是人體血漿中是人體血漿中 HCO3- 的實(shí)際含量的實(shí)際含量.正常值為正常值為22-27mmol/L.v HCO3- 增高為代堿或呼酸的代償反應(yīng)增高為代堿或呼酸的代償反應(yīng),降低降低為代酸或呼堿的代償反應(yīng)為代酸或呼堿的代償反應(yīng)（五）血液酸堿度（五）血液酸堿度(PH)vPH為為H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)濃度的負(fù)對(duì)數(shù),正常值是正常值是7.35-7.45; PH7.45

12、為失為失代償性堿中毒代償性堿中毒.（六）陰離子隙（六）陰離子隙(AG)v AG是指血清中可測(cè)定的陽(yáng)離子與陰離子總量之是指血清中可測(cè)定的陽(yáng)離子與陰離子總量之差差,AG=Na+-(CL- + HCO3- )可測(cè)定的陰離子為可測(cè)定的陰離子為CL- 和和HCO3.未測(cè)定陰離子未測(cè)定陰離子(UA)為為OA,Pr,HPO42-,SO42-.可測(cè)可測(cè)定的陽(yáng)離子為定的陽(yáng)離子為Na+,未測(cè)定陽(yáng)離子未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)為為K+,Ca2+,Mg2+. Na+UC=(CL- + HCO3- )+UA Na+-(CL- + HCO3- )=UA-UC=AGv AG增高主要表明有機(jī)酸等未測(cè)定陰離子的增加增高主要表明有機(jī)酸

13、等未測(cè)定陰離子的增加,即即表明代酸的存在表明代酸的存在.AG正常值為正常值為144mmol/L,當(dāng)當(dāng)AG18mmol/L時(shí)提示高時(shí)提示高AG代酸的可能代酸的可能.三三:血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果的分析與判斷血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果的分析與判斷（一）對(duì)呼吸功能障礙的判定（一）對(duì)呼吸功能障礙的判定 1:通氣功能障礙通氣功能障礙 PaCO2PaO2(5mmHg) PaCO2(mmHg)=PaCO2-40 PaO2(mmHg)=90-PaO2 2:換氣功能障礙換氣功能障礙 PaO2降低降低,PaCO2正?；蚪档驼；蚪档? 3:通氣與換氣功能障礙并存通氣與換氣功能障礙并存 PaO2 PaCO2(+5mmHg) （二）呼吸衰竭類

14、型的判定（二）呼吸衰竭類型的判定1:型呼吸衰竭型呼吸衰竭:PaO28kPa,PaCO2降低或正降低或正常常.2:型呼吸衰竭型呼吸衰竭 : PaO26.67kPa; 氧療后的氧療后的型呼衰型呼衰PaO28kPa,PaCO26.67kPa. （三）判定氧離曲線有無(wú)偏移（三）判定氧離曲線有無(wú)偏移 應(yīng)用應(yīng)用SaO2偏移度判斷氧離曲線的左移和右移偏移度判斷氧離曲線的左移和右移. （四）酸堿失衡的判定（四）酸堿失衡的判定四四:單純性酸堿失衡單純性酸堿失衡（一）呼吸性酸中毒（一）呼吸性酸中毒 由于肺泡通氣不足由于肺泡通氣不足,導(dǎo)致體內(nèi)導(dǎo)致體內(nèi)CO2潴留潴留,使使PaCO2原發(fā)性升高者稱為呼酸原發(fā)性升高者稱為

15、呼酸. 1:慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式 HCO3=24+0.35*PaCO2 (mmHg)-405.58 =2.63*PaCO2 (kPa)+105.58 達(dá)到最大代償所需時(shí)間為達(dá)到最大代償所需時(shí)間為3-5天天,代償極限為代償極限為 HCO342-45mmol/L. 2:血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?PaCO2原發(fā)性升高原發(fā)性升高,6.0kPa; HCO3代償性升高代償性升高,24mmol/L,其升高范其升高范圍見代償公式圍見代償公式,而不超過(guò)而不超過(guò)45mmol/L(急性呼急性呼衰的代償極限為衰的代償極限為HCO330mmol/L) PH7.403:血電解質(zhì)血電解質(zhì):CL降低降低,K+正常

16、或升高正?；蛏?4:治療治療:改善通氣改善通氣,排出過(guò)多的排出過(guò)多的CO2.嚴(yán)重呼酸致嚴(yán)重呼酸致Ph7.20時(shí)時(shí),可補(bǔ)給少量可補(bǔ)給少量5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉,每次每次40-80ml靜滴靜滴.（二）呼吸性堿中毒（二）呼吸性堿中毒 由于肺泡通氣過(guò)度由于肺泡通氣過(guò)度,排出排出CO2過(guò)多過(guò)多,使使PaCO2原發(fā)性降低原發(fā)性降低者稱為呼堿者稱為呼堿. 1:急性呼堿預(yù)計(jì)代償公式急性呼堿預(yù)計(jì)代償公式 HCO3=24-0.2*40-PaCO2(mmHg)2.8 =1.5*PaCO2(kPa)+162.5 代償極限為代償極限為HCO318mmol/L. 慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式 HCO3=24-

17、0.5*40-PaCO2(mmHg)2.5 =3.75*PaCO2(kPa)+42.5 達(dá)到最大代償所需的時(shí)間為達(dá)到最大代償所需的時(shí)間為3-5天天,代償極限為代償極限為HCO312-15mmol/L.2:血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯬aCO2原發(fā)性降低原發(fā)性降低,4.67kPa;HCO3代償性降低代償性降低,7.40 3:血電解質(zhì)改變血電解質(zhì)改變:K+,Ca2+降低降低 4:治療治療:針對(duì)引起通氣過(guò)度的病因治療針對(duì)引起通氣過(guò)度的病因治療,病情嚴(yán)重病情嚴(yán)重者可試用含者可試用含5%CO2的氧氣吸入的氧氣吸入.（三）代謝性酸中毒（三）代謝性酸中毒由于由于非揮發(fā)性酸產(chǎn)生過(guò)多非揮發(fā)性酸產(chǎn)生過(guò)多,酸排出障礙酸排出障礙

18、,體內(nèi)失堿過(guò)體內(nèi)失堿過(guò)多多,使血漿使血漿HCO3原發(fā)性減少者稱為代酸原發(fā)性減少者稱為代酸. 1:分型分型 高高AG代酸代酸:見于病因見于病因.AG升高升高,HCO3降低降低,CL正正常常,且且AG=HCO3 高氯型代酸高氯型代酸:見于病因見于病因.CL升高升高,HCO3降降 低低,AG正常正常,且且CL=HCO3. 2:代酸預(yù)計(jì)代償公式代酸預(yù)計(jì)代償公式: PaCO2(mmHg)=1.5*HCO3+82 PaCO2(kPa)=0.2*HCO3+1.070.27 3:血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治? HCO3原發(fā)性降低原發(fā)性降低,22mmol/L PaCO2代償性降低代償性降低,5.33kPa,其降低范圍見其降

19、低范圍見代償公式代償公式,而不低于而不低于1.33kPa. PH18mmol/L(CL正常正常)或正?；蛘?CL升高升高) 4:血電解質(zhì)改變血電解質(zhì)改變:K+常增高常增高,CL-正?；蛟龈哒；蛟龈? 5:治療治療:碳酸氫鈉可直接提供碳酸氫鈉可直接提供HCO3, HCO3+H+H2CO3H2O+CO2,CO2由肺排出由肺排出.由于大部分由于大部分HCO3在細(xì)胞外液在細(xì)胞外液(占體重的占體重的20%),并已知并已知5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉1.66ml=1mmol.因此補(bǔ)堿量因此補(bǔ)堿量計(jì)算公式為計(jì)算公式為 5%NaHCO3(ml)=(24-實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3)*體重體重(kg)*0.2*1.66（四）

20、代謝性堿中毒（四）代謝性堿中毒 由于體液由于體液H+丟失過(guò)多或丟失過(guò)多或 HCO3 含量增加含量增加,引起引起血漿血漿 HCO3 原發(fā)性升高稱為代堿原發(fā)性升高稱為代堿.1:代堿預(yù)計(jì)公式代堿預(yù)計(jì)公式 PaCO2(mmHg)=40+0.9*(HCO3-24)5 PaCO2 (kPa)=0.12* HCO3 +2.450.67 達(dá)到最大代償所需的時(shí)間為達(dá)到最大代償所需的時(shí)間為2-24h,代償極限為代償極限為 PaCO2 7.33kPa(55mmHg)2:血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?HCO3 原發(fā)性升高原發(fā)性升高,27mmol/L PaCO2代償性升高代償性升高,5.33kPa,其升高范圍見其升高范圍見代償公式

21、代償公式,但不超過(guò)但不超過(guò)7.33kPa. PH7.40 3:血電解質(zhì)改變血電解質(zhì)改變:K+.CL.Ca2+均降低均降低.4:治療治療 氯化鉀氯化鉀:可糾正低鉀低氯和代堿可糾正低鉀低氯和代堿. 補(bǔ)補(bǔ)K+使尿使尿K+排出增加排出增加,H+排出減少排出減少; 補(bǔ)補(bǔ)CL使腎臟排出使腎臟排出 HCO3 增加增加.由于大部分由于大部分K+在細(xì)胞內(nèi)液在細(xì)胞內(nèi)液(占體重的占體重的40%),并已并已知知1克氯化鉀含克氯化鉀含K+13.3mmol,因此補(bǔ)給量為因此補(bǔ)給量為: KCL(克克)=(4.5-實(shí)測(cè)血實(shí)測(cè)血K+)*體重體重(kg)*0.4/13.3,除補(bǔ)充除補(bǔ)充K+缺乏量外缺乏量外,尚應(yīng)補(bǔ)充每日補(bǔ)鉀量尚應(yīng)

22、補(bǔ)充每日補(bǔ)鉀量(約氯約氯化鉀化鉀3克克) 低氯血癥的處理低氯血癥的處理:除補(bǔ)充氯化鉀外除補(bǔ)充氯化鉀外,可口服氯化可口服氯化鉀鉀,每日每日3-6克克.對(duì)堿中毒合并低鈣血癥者可給予對(duì)堿中毒合并低鈣血癥者可給予氯化鈣氯化鈣,每日每日2-3克克.合并低鈉血癥者可用合并低鈉血癥者可用3%-5%氯化鈉氯化鈉,每次每次100-200ml靜脈滴注靜脈滴注 鹽酸精氨酸鹽酸精氨酸,每一克可補(bǔ)充每一克可補(bǔ)充H+及及CL各各4.8mmol,能有效的糾正代酸能有效的糾正代酸. 鹽酸精氨酸鹽酸精氨酸(克克)=(實(shí)測(cè)實(shí)測(cè) HCO3 -24)*體重體重(kg)*0.2/4.8五五:復(fù)合性酸堿失衡復(fù)合性酸堿失衡(一一)呼酸合并

23、代堿呼酸合并代堿1:呼酸呼酸+代堿代堿(以呼酸為主以呼酸為主) 呼酸復(fù)合不適當(dāng)升高的呼酸復(fù)合不適當(dāng)升高的HCO3,或代堿復(fù)合不適或代堿復(fù)合不適當(dāng)升高的當(dāng)升高的PaCO2,均為呼酸合并代堿均為呼酸合并代堿.1)PaCO26.0kPa,提示呼酸提示呼酸2)HCO32.63*PaCO2(kPa)+10+5.58(呼酸代償上限呼酸代償上限).或或HCO345mmol/L,提示代堿提示代堿.3)PH27mmol/L,提示代堿；提示代堿；2）PaCO2（kPa）0.12*HCO3+2.45+0.67 (代堿代償上限代堿代償上限)，或，或PaCO27.33 kPa,提示呼提示呼酸；酸；3）PH7.40(二二

24、) 呼酸合并代酸呼酸合并代酸呼酸復(fù)合呼酸復(fù)合HCO3降低降低,或代酸復(fù)合或代酸復(fù)合PaCO2升高升高,均為均為呼酸合并代酸。呼酸合并代酸。.呼酸呼酸+代酸（以呼酸為主）代酸（以呼酸為主）PaCO26 kPa,提示呼酸；提示呼酸；）HCO32.63* PaCO2 ( kPa)+10-5.58(代酸代償下限代酸代償下限),或或HCO324 mmol/L,提示代酸提示代酸;）PH明顯降低明顯降低,常在常在7.20左右左右.v.代酸代酸+呼酸（以代酸為主）呼酸（以代酸為主）v）HCO30.2*HCO3+1.07+0.27(代代酸代償上限酸代償上限),或或PaCO25.33kPa,提示呼酸提示呼酸;v）

25、PH明顯降低明顯降低,常在常在7.20左右左右.v此外此外,若血?dú)夥治鲲@示為若血?dú)夥治鲲@示為PH5.33kPa,HCO324mmol/L,亦為呼亦為呼酸合并代酸。酸合并代酸。(三) 呼堿合并代堿v呼堿復(fù)合呼堿復(fù)合HCO3增高增高,或代堿復(fù)合或代堿復(fù)合PaCO2降低降低,均為呼堿合并代堿。均為呼堿合并代堿。v.呼堿呼堿+代堿（以呼堿為主）代堿（以呼堿為主）v）PaCO23.75* PaCO2 ( kPa)+4+2.5(代堿代堿代償上限代償上限),或或HCO3 24 mmol/L,提示代堿提示代堿;v）PH明顯增高明顯增高.代堿代堿+呼堿（以代堿為主）呼堿（以代堿為主）HCO327 mmol/L,

26、提示代堿提示代堿;）PaCO2 (kPa) 0.12*HCO3+2.45-0.67(代堿代償下限代堿代償下限),或或PaCO2 18mmol/L,提示高提示高AG代酸代酸.2)潛在潛在HCO3(等于實(shí)測(cè)等于實(shí)測(cè)HCO3+AG) 27mmol/L,提示代堿提示代堿.3)PaCO2和和PH可正常可正常,降低降低,升高升高.（五）三重酸堿失衡（五）三重酸堿失衡（TABD）一種呼吸性酸堿失衡（呼酸或呼堿）合并代酸一種呼吸性酸堿失衡（呼酸或呼堿）合并代酸加代堿稱為加代堿稱為TABD。.呼酸型呼酸型TABD：即呼酸：即呼酸+代酸代酸+代堿。代堿。）PaCO26 kPa提示呼酸；提示呼酸；）AG 18 mm

27、ol/L，提示高，提示高AG代酸；代酸；）潛在）潛在HCO3（等于實(shí)測(cè)（等于實(shí)測(cè)HCO3+AG） 呼酸代償上限（呼酸代償上限（2.63* PaCO2+10+5.58， 提示代堿；提示代堿；）PH 7.40。.呼堿型呼堿型TABD：即呼堿：即呼堿+代酸代酸+代堿。代堿。）PaCO2 18 mmol/L，提示高，提示高AG代酸；代酸；）潛在）潛在HCO3呼堿代償上限呼堿代償上限 （3.75* PaCO2+4+2.5），提示代堿；），提示代堿；）PH 7.40。（六）復(fù)合性酸堿失衡的治療原則（六）復(fù)合性酸堿失衡的治療原則1.針對(duì)病因治療：如改善通氣，氧療，糾正休克針對(duì)病因治療：如改善通氣，氧療，糾正

28、休克等，以改善低氧血癥和高碳酸血癥。等，以改善低氧血癥和高碳酸血癥。2.對(duì)于呼吸性酸堿失衡應(yīng)予調(diào)整通氣量，以恢復(fù)對(duì)于呼吸性酸堿失衡應(yīng)予調(diào)整通氣量，以恢復(fù)HCO3/PaCO2的正常比值。的正常比值。3.根據(jù)根據(jù)PH 的偏酸或偏堿，酌情給予堿化藥（碳酸的偏酸或偏堿，酌情給予堿化藥（碳酸氫鈉）或酸化藥（鹽酸精氨酸）以調(diào)整氫鈉）或酸化藥（鹽酸精氨酸）以調(diào)整HCO3，使之恢復(fù)與使之恢復(fù)與PaCO2的正常比值的正常比值,對(duì)對(duì)PH值正常者不值正常者不要輕率使用堿化或酸化的藥物要輕率使用堿化或酸化的藥物,以免加重酸堿失以免加重酸堿失衡衡.4:糾正電解質(zhì)紊亂，使糾正電解質(zhì)紊亂，使Cl，K+ ，Ca+等恢復(fù)正等恢

29、復(fù)正常常.六六:酸堿失衡判定方法舉例酸堿失衡判定方法舉例例例1 PH 7.36,PaCO28kPa,HCO333mmol/L. 判定方法判定方法:PH6kPa,應(yīng)考慮呼酸應(yīng)考慮呼酸; 呼酸時(shí)呼酸時(shí),HCO3代償性增高，其變化范圍為代償性增高，其變化范圍為HCO3=2.63*PaCO2(8kPa)+105.58 =25.536.6mmol/L, 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO333mmol/L在代償變化范圍內(nèi)在代償變化范圍內(nèi),故為單純呼酸故為單純呼酸. 判定結(jié)果判定結(jié)果:呼酸呼酸(代償性代償性)例例2 PH 7.25,PaCO29.3kPa,HCO330mmol/L 判定方法判定方法:PH 7.256.0kPa

30、,應(yīng)考慮為呼酸應(yīng)考慮為呼酸;呼酸時(shí)呼酸時(shí),HCO3代償性增高，其變化范圍代償性增高，其變化范圍HCO3=2.63*PaCO2(9.3kPa)+105.58 =28.9-40mmol/L, 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO330mmol/L在代償變化范圍內(nèi)在代償變化范圍內(nèi),故為單故為單純呼酸純呼酸. 判定結(jié)果判定結(jié)果:呼酸呼酸(失代償失代償)例例3 PH 7.48,PaCO23.3Kpa,HCO318mmol/L 判定方法判定方法:PH 7.487.45,表明堿中毒存在表明堿中毒存在;PaCO23.34.7kPa,應(yīng)考慮為呼堿應(yīng)考慮為呼堿;呼堿時(shí)呼堿時(shí),HCO3代償性降低代償性降低,其變化范圍其變化范圍(按呼堿代

31、按呼堿代償公式償公式)為為 HCO3=3.75*PACO2(3.3kPa)+42.5 =13.918.9mmol/L,實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO318mmol/L,在代償變化范圍內(nèi)，故為單在代償變化范圍內(nèi)，故為單純呼堿純呼堿. 判定結(jié)果判定結(jié)果:呼堿呼堿(失代償失代償)例例4 PH 7.30,PaCO24.2kPa,HCO315mmol/L 判定方法判定方法:PH 7.307.40,表明酸中毒存在表明酸中毒存在;HCO3157.40,應(yīng)注意有無(wú)堿中毒存在應(yīng)注意有無(wú)堿中毒存在;HCO33027mmol/L,應(yīng)考慮為代堿應(yīng)考慮為代堿;代酸時(shí)代酸時(shí)PaCO2代償性降低代償性降低,其變化范圍其變化范圍(按代堿代償

32、按代堿代償公式公式)PaCO2=0.2*HCO3(15mmol/L)+1.070.27 =5.46.7kPa,實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)PaCO26.3kPa在代償變化范圍內(nèi)在代償變化范圍內(nèi),故為單純代堿故為單純代堿. 判定結(jié)果判定結(jié)果:代堿代堿(代償性代償性)例例6 PH 7.39,PaCO29.0kPa,HCO340mmol/L 判定方法判定方法:PH 7.396.0kPa,應(yīng)考慮為呼酸應(yīng)考慮為呼酸;呼酸時(shí)呼酸時(shí)HCO3代償性增高代償性增高,其變化范圍其變化范圍(按呼酸代償公式按呼酸代償公式)為為HCO3=2.63*PACO2(9kPa)+105.58 =28.139.3mmol/L,實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3403

33、9.3mmol/L,故考慮合并代堿故考慮合并代堿. 判定結(jié)果判定結(jié)果:呼酸呼酸+代堿代堿例例7 PH 7.38,PaCO210.6kPa,HCO346mmol/L 判定方法判定方法:PH 7.386.0kPa,應(yīng)考慮為呼酸應(yīng)考慮為呼酸;呼酸時(shí)呼酸時(shí)HCO3代償性增高代償性增高,其代償極限是其代償極限是45mmol/L,本例本例HCO34645mmol/L,故考慮合故考慮合并代堿并代堿. 判定結(jié)果判定結(jié)果:呼酸呼酸+代堿代堿例例8 PH 7.42,PaCO27.3kPa,HCO334mmol/L 判定方法判定方法:PH 7.427.40,應(yīng)注意有無(wú)堿中毒的存在應(yīng)注意有無(wú)堿中毒的存在;HCO334

34、27mmol/L,應(yīng)考慮為代堿應(yīng)考慮為代堿;代堿時(shí)代堿時(shí),PaCO2代償性增高代償性增高,其變化范圍其變化范圍(按代堿按代堿代償公式為代償公式為:PaCO2=0.12*HCO3(34mmol/L)+2.450.67 =5.867.2kPa, 本例本例PaCO27.37.2kPa,故考慮合并呼酸故考慮合并呼酸.判定結(jié)果判定結(jié)果:代堿代堿+呼酸呼酸例例9 PH 7.47,PaCO28.0Kpa,HCO342mmol/L 判定方法判定方法:PH 7.477.45表明堿中毒存在表明堿中毒存在;HCO34227mmol/L,應(yīng)考慮為代堿應(yīng)考慮為代堿;代堿時(shí)代堿時(shí),PaCO2代償性增高代償性增高,其代償極限為其代償極限為7.33kPa,本例本例PaCO28.07.33Kpa,故考慮合