疼痛門診病歷手冊

1、 病歷手冊號 疼痛門診病歷手冊 建冊機構(gòu) 五醫(yī)院 供藥醫(yī)療機構(gòu) 五醫(yī)院 大同市第五人民醫(yī)院制麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書 麻醉藥品和精神藥品管理條例于2005年11月1日起實施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內(nèi)容：一、患者所擁有的權(quán)利：（1） 有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；（2） 有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保 持常識的權(quán)利；（3） 有委托親屬或者監(jiān)護人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；（4） 權(quán)利受侵害時向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。二、患者

2、及其親屬或者監(jiān)護人的義務(wù)：（1） 遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；（2） 如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；（3） 患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥，并將剩余藥品無償交回 建立門診病歷醫(yī)院；（4） 不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。三、重要提示：（1） 麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法 持有的行為，都有可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔(dān)相應(yīng)法 律責(zé)任。（2） 違反有關(guān)規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應(yīng)的義務(wù)。 醫(yī)師簽字： 患者（家屬）簽名： 經(jīng)辦人簽名： 年 月 日

3、年 月 日基本情況表患者姓名性別年齡身份證號出生日期聯(lián)系電話工作單位家庭住址存檔病歷號疼痛病歷手冊建立時間臨床診斷診斷單位取藥人姓名取藥人身份證號與患者關(guān)系聯(lián)系電話其它經(jīng)辦人：（蓋章） 年 月 日備注患者身份證及戶口簿復(fù)印件粘貼處取藥人身份證復(fù)印件粘貼處疾病診斷證明復(fù)印件粘貼處疼痛病歷手冊首頁年 月 日姓名性別年齡身份證號診斷病情摘要、臨床所見、疼痛程度評價：除痛（用藥）建議： 醫(yī)生簽名（蓋章） 除痛治療調(diào)整用藥情況說明 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日除痛治療調(diào)整用藥情況說明 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日

4、醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日除痛治療調(diào)整用藥情況說明 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日除痛治療調(diào)整用藥情況說明 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日復(fù)診病情摘要、除痛用藥建議 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日注：長期使用麻、精藥品除痛治療的患者必須每3個月復(fù)診一次，不按期復(fù)診的患者，藥房有權(quán)停止供應(yīng)麻、精藥品。復(fù)診病情摘要、除痛用藥建議 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日注：長期使用麻、精藥品除痛治療的患者必須每3個月復(fù)診一次，不按期復(fù)診

5、的患者，藥房有權(quán)停止供應(yīng)麻、精藥品。復(fù)診病情摘要、除痛用藥建議 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日注：長期使用麻、精藥品除痛治療的患者必須每3個月復(fù)診一次，不按期復(fù)診的患者，藥房有權(quán)停止供應(yīng)麻、精藥品。復(fù)診病情摘要、除痛用藥建議 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日注：長期使用麻、精藥品除痛治療的患者必須每3個月復(fù)診一次，不按期復(fù)診的患者，藥房有權(quán)停止供應(yīng)麻、精藥品。藥房領(lǐng)藥情況登記表日期藥品名稱規(guī)格數(shù)量藥品批號處方開具人調(diào)配人復(fù)核人取藥人取藥人身份證號使用說明：（1） 本手冊僅在本院內(nèi)使用，只供非住院患者使用（2） 建立病歷手冊時，必須攜帶患者戶口簿、身份證、診斷證明， 到醫(yī)院疼痛門診辦理相關(guān)手續(xù)（3） 使用注射劑或貼劑者，再次取藥時，須交回安瓿瓶或用過的貼 劑（4） 本手冊經(jīng)加蓋公章后方有