機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)

1、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣的工作原理機(jī)械通氣的工作原理 正常人，吸氣動(dòng)力和吸氣時(shí)間產(chǎn)生大氣肺泡壓力差決定了潮氣量，有潮氣量和呼吸頻率決定分鐘通氣量。 呼吸機(jī)的工作原理是建立一個(gè)大氣肺泡壓力差，達(dá)到肺的通氣。機(jī)械通氣治療的目的 維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。 改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。 減少呼吸肌的作功。 肺內(nèi)霧化吸入治療。 預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸探查術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。機(jī)械通氣對(duì)生理的影響機(jī)械通氣對(duì)生理的影響 機(jī)械通氣為正壓通氣，吸機(jī)械通氣為正壓通氣，吸氣是氣是正壓把氣體經(jīng)氣道送入肺正壓把氣體經(jīng)氣道送入肺內(nèi)，因此吸氣時(shí)肺

2、泡內(nèi)壓及胸內(nèi)，因此吸氣時(shí)肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓明顯高于生理狀態(tài)。由腔內(nèi)壓明顯高于生理狀態(tài)。由于上述原因機(jī)械通氣對(duì)人體會(huì)于上述原因機(jī)械通氣對(duì)人體會(huì)帶來許多的影響。帶來許多的影響。臨床使用方法及調(diào)控臨床使用方法及調(diào)控 輔助通氣（Assist Ventilation, AV） 控制通氣( Control Ventilation, CV） 輔助/控制通氣（A/C)通氣模式通氣模式: : 機(jī)械通氣時(shí)各種通氣參數(shù)的設(shè)定及調(diào)控組合的組合方式稱為模式。如壓力支持通氣、容量支持通氣等。使用呼吸機(jī)的基本步驟使用呼吸機(jī)的基本步驟 1 確定是否有機(jī)械通氣指征和禁忌癥 2 確定機(jī)械通氣的方式 3 設(shè)定機(jī)械通氣的模式 4 設(shè)

3、定吸入氧濃度 5 設(shè)定PEEP值 6 設(shè)定報(bào)警限和氣道安全閥 7 調(diào)節(jié)溫化、濕化器 8 調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度機(jī)械通氣的連接方式機(jī)械通氣的連接方式有創(chuàng)性通氣有創(chuàng)性通氣氣管插管氣管插管(經(jīng)口或經(jīng)鼻經(jīng)口或經(jīng)鼻)和氣管切開和氣管切開面罩連接面罩連接 適用于呼吸衰竭較輕，意識(shí)障礙適用于呼吸衰竭較輕，意識(shí)障礙較輕，有自主呼吸的病人。較輕，有自主呼吸的病人。氣管插管氣管插管 有經(jīng)口腔或鼻腔二種經(jīng)口插管插入相對(duì)容易，快速，管徑可相對(duì)較粗，吸痰順利。缺點(diǎn)是病人清醒后難以耐受，不易固定，留置時(shí)間不能太長經(jīng)鼻插管病人易接受，可在清醒狀態(tài)下應(yīng)用，不影響進(jìn)食、飲水。耐受性好，可長期留置。缺點(diǎn)是口徑在7.5號(hào)左右，不利于吸痰氣

4、管切開氣管切開 需長期行機(jī)械通氣者，或上氣道阻塞狹窄者，或鼻腔疾病不宜氣管插管者，氣道分泌物多而引流不暢者，如無禁忌證，可行氣管切開 優(yōu)點(diǎn)：吸痰方便，效果好，不影響進(jìn)食進(jìn)水，可長期保留，切開前插入氣管插管，以保證切開順利，防止手術(shù)中呼吸、心跳驟停 氣管插管或氣管切開的套管都要高容量低壓氣囊，以保證適應(yīng)密閉的氣道，防止呼吸機(jī)漏氣 高容量低壓氣囊一般充氣后壓力在1530mmHg，一般不造成氣管粘膜的缺血壞死，可放置半個(gè)月左右 有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣的選擇有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣的選擇 無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)的護(hù)理無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)的護(hù)理 耐心解釋，取得病人合作耐心解釋，取得病人合作 使用前應(yīng)向病人解釋應(yīng)用呼吸機(jī)的重

5、要性和可使用前應(yīng)向病人解釋應(yīng)用呼吸機(jī)的重要性和可能出現(xiàn)的問題，鼓勵(lì)病人配合治療。指導(dǎo)病人能出現(xiàn)的問題，鼓勵(lì)病人配合治療。指導(dǎo)病人用鼻子呼吸，不要張口呼吸，呼吸要保持日常用鼻子呼吸，不要張口呼吸，呼吸要保持日常狀態(tài)，不要等機(jī)器工作，以做好同步呼吸狀態(tài)，不要等機(jī)器工作，以做好同步呼吸 嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)密觀察病情變化 呼吸機(jī)開始應(yīng)用后，應(yīng)在床邊觀察呼吸機(jī)開始應(yīng)用后，應(yīng)在床邊觀察1515分鐘，記分鐘，記錄參數(shù)、病人生命體征、末梢血氧飽和度，及錄參數(shù)、病人生命體征、末梢血氧飽和度，及時(shí)調(diào)整有關(guān)參數(shù)。使用中應(yīng)每時(shí)調(diào)整有關(guān)參數(shù)。使用中應(yīng)每15153030分鐘巡視分鐘巡視一次，還要檢查氧氣壓力、呼吸機(jī)管道有

6、無漏一次，還要檢查氧氣壓力、呼吸機(jī)管道有無漏氣、進(jìn)水、脫落等。注意濕化瓶中的水量，病氣、進(jìn)水、脫落等。注意濕化瓶中的水量，病人夜間護(hù)理尤為重要，防止頭帶、面罩脫落人夜間護(hù)理尤為重要，防止頭帶、面罩脫落無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)的護(hù)理無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)的護(hù)理 進(jìn)食護(hù)理進(jìn)食護(hù)理 病人進(jìn)食時(shí)，可暫停呼吸機(jī)，改用鼻導(dǎo)病人進(jìn)食時(shí)，可暫停呼吸機(jī)，改用鼻導(dǎo)管吸氧，要求管吸氧，要求SaOSaO2 2達(dá)到達(dá)到95%95%以上。暫停間歇以上。暫停間歇力爭小于力爭小于3030分鐘，進(jìn)食后床邊觀察分鐘，進(jìn)食后床邊觀察1515分鐘，分鐘，防止病人進(jìn)食后嘔吐引起誤吸防止病人進(jìn)食后嘔吐引起誤吸 呼吸機(jī)的消毒呼吸機(jī)的消毒 每日用每日用7

7、5%75%酒精擦拭呼吸機(jī)表面，撤機(jī)后酒精擦拭呼吸機(jī)表面，撤機(jī)后管路用含有效氯管路用含有效氯2000 mg/L2000 mg/L的消毒液浸泡的消毒液浸泡3030分鐘，用流水沖洗，再用清水浸泡分鐘，用流水沖洗，再用清水浸泡3030分鐘，分鐘，擦干后備用擦干后備用 機(jī)械通氣時(shí)監(jiān)測護(hù)理及并發(fā)癥防治機(jī)械通氣時(shí)監(jiān)測護(hù)理及并發(fā)癥防治 生命體征的觀察 動(dòng)脈血?dú)?吸痰與濕化 防止氣道阻塞與粘膜損傷 心輸出量下降 并發(fā)癥的發(fā)生 生命體征的觀察生命體征的觀察 包括神志、呼吸、心率、心律、動(dòng)脈血壓、紫紺程度、尿量 中心靜脈壓（CVP）5cm H2O提示血容量不足，CVP15cm H2O 提示右心負(fù)荷過重或補(bǔ)液量過多

8、血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，對(duì)于指導(dǎo)正確治療十分重要 動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)?監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，?duì)于呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)至關(guān)重要監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)猓瑢?duì)于呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)至關(guān)重要 PaCO2增高，表示肺泡通氣不足，可增加潮氣量或頻率增高，表示肺泡通氣不足，可增加潮氣量或頻率 PaCO2下降表示通氣過度，減少每分通氣量下降表示通氣過度，減少每分通氣量 每分通氣量的大小還要看每分通氣量的大小還要看pH，并結(jié)合碳酸氫根的水平進(jìn)行，并結(jié)合碳酸氫根的水平進(jìn)行調(diào)整調(diào)整 如碳酸氫根代償性增高，如碳酸氫根代償性增高，pH高于正常，此時(shí)應(yīng)緩降高于正常，此時(shí)應(yīng)緩降PaCO2，如果必，如果必須增加通氣量，應(yīng)同時(shí)給予精氨酸、氯

9、化鉀等，以預(yù)防由于二氧化須增加通氣量，應(yīng)同時(shí)給予精氨酸、氯化鉀等，以預(yù)防由于二氧化碳下降出現(xiàn)的代謝性堿中毒碳下降出現(xiàn)的代謝性堿中毒 目前主張?jiān)试S性高碳酸血癥，但腦外傷、顱內(nèi)高壓時(shí)不宜采取允許目前主張?jiān)试S性高碳酸血癥，但腦外傷、顱內(nèi)高壓時(shí)不宜采取允許性高碳酸血癥策略。一般要求性高碳酸血癥策略。一般要求PaCO2每小時(shí)降低每小時(shí)降低10mmHg PaO2的高低可通過調(diào)節(jié)吸入氧濃度，的高低可通過調(diào)節(jié)吸入氧濃度， 吸呼比以及吸呼比以及PEEP來調(diào)來調(diào)整整吸痰與濕化吸痰與濕化 人工氣道建立后，確保呼吸道是否通暢是呼吸機(jī)應(yīng)用能人工氣道建立后，確保呼吸道是否通暢是呼吸機(jī)應(yīng)用能否成功的關(guān)鍵，及時(shí)排除呼吸道的分

10、泌物極為重要否成功的關(guān)鍵，及時(shí)排除呼吸道的分泌物極為重要 采用采用4050cm長、外徑小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑長、外徑小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2的吸痰管（可用的吸痰管（可用導(dǎo)尿管或長的胃管代替），動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快。一次一導(dǎo)尿管或長的胃管代替），動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快。一次一管一消毒，每次吸痰時(shí)間不宜太長，以管一消毒，每次吸痰時(shí)間不宜太長，以15秒為宜，對(duì)危重的秒為宜，對(duì)危重的病人吸痰前先給病人吸痰前先給3分鐘純氧或吸氧與吸痰交替進(jìn)行。對(duì)痰液粘分鐘純氧或吸氧與吸痰交替進(jìn)行。對(duì)痰液粘稠或肺部感染嚴(yán)重的病人，可在吸痰前注入稠或肺部感染嚴(yán)重的病人，可在吸痰前注入25ml生理鹽水生理鹽水沖洗。按時(shí)翻身拍背，不僅有

11、利于痰液排出，而且可防止褥沖洗。按時(shí)翻身拍背，不僅有利于痰液排出，而且可防止褥瘡的發(fā)生，但翻身時(shí)要防止人工氣道脫落瘡的發(fā)生，但翻身時(shí)要防止人工氣道脫落 如無自動(dòng)濕化裝置，可通過人工氣道滴入濕化液，每日總量如無自動(dòng)濕化裝置，可通過人工氣道滴入濕化液，每日總量控制在控制在200300 ml左右左右并發(fā)癥的發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生 氣壓傷氣壓傷 壓力過高時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)皮下氣壓力過高時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸等腫、氣胸等 皮膚壓傷皮膚壓傷 頭帶過緊所致，注意調(diào)整頭帶頭帶過緊所致，注意調(diào)整頭帶到病人比較舒適的程度到病人比較舒適的程度 胃腸脹氣胃腸脹氣 必要時(shí)插胃管減壓必要時(shí)插胃管減壓 注意由于惡心嘔吐引起窒息注意

12、由于惡心嘔吐引起窒息 機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理壓力報(bào)警壓力報(bào)警 氣道壓上限氣道壓上限2cmH2O 報(bào)警類型報(bào)警類型 氣道壓力過高氣道壓力過高 氣道壓力過低氣道壓力過低氣道壓過高原因氣道壓過高原因 氣道阻塞：分泌物最常見氣道阻塞：分泌物最常見 人工氣道脫出人工氣道脫出 支氣管痙攣支氣管痙攣 氣胸氣胸 肺順應(yīng)性降低肺順應(yīng)性降低 人機(jī)對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗 氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng)氣道壓過低原因氣道壓過低原因 人工氣道脫落人工氣道脫落 管道漏氣管道漏氣 呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足 呼吸機(jī)故障或傳感器異常呼吸機(jī)故障或

13、傳感器異常通氣量報(bào)警通氣量報(bào)警 通氣量下限：通氣量下限：VE4L/min 通氣量上限：通氣量上限：VE10-12L/min通氣量不足原因通氣量不足原因 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理 呼吸機(jī)故障 管道系統(tǒng)漏氣 管道系統(tǒng)扭曲、堵塞 呼吸機(jī)工作壓力過低 氣源故障（氧氣和壓縮空氣） 呼吸機(jī)各種傳感器失靈 病人氣道壓過高 輔助呼吸模式時(shí)，病人呼吸力量不足通氣量不足的處理通氣量不足的處理 緊急處理：確保病人有效通氣緊急處理：確保病人有效通氣 呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序 病人病情的變化及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整病人病情的變化及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-1-1 嚴(yán)重通氣不足 原因：人工氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障 緊急處理： 首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障 呼吸機(jī)故障的處理：更換呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-2-2 部分通氣不足 采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞 氣源和電源有無故障 必要時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常通氣過量通氣過量 原因 病人缺氧未糾正或人機(jī)對(duì)抗 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不合理 通氣量報(bào)警上限預(yù)置過低 呼吸機(jī)傳感器或校正等故障 處理 盡快糾正缺氧或人