藥物皮試演示文稿1

1、藥物過敏反應(yīng)及藥物敏感試驗(yàn)一、定義一、定義 皮試是皮膚（或皮內(nèi)）敏感試驗(yàn)的簡稱。某些藥物在臨床使用過程中容易發(fā)生過敏反應(yīng)，如青霉素、鏈霉素、細(xì)胞色素C等，常見的過敏反應(yīng)包括皮疹、蕁麻疹、皮炎、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、過敏性休克等，其中以過敏性休克最為嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致死亡。 定義 為了防止過敏反應(yīng)的發(fā)生，特別是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生，規(guī)定一些容易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物在使用前需要做皮膚敏感試驗(yàn)，皮試陰性的藥物可以給病人使用，皮試陽性的則禁止使用。這些需要做皮試的藥物被稱為皮試藥物. 皮膚試驗(yàn)是借助抗原、抗體在皮膚內(nèi)或皮膚上的反應(yīng)進(jìn)行免疫學(xué)檢測的方法。根據(jù)反應(yīng)機(jī)制不同可分為兩大類，一類為中合反應(yīng)皮膚試

2、驗(yàn)，可觀察機(jī)體的體液免疫狀態(tài)；另一類為超敏反應(yīng)皮膚試驗(yàn)，用來檢測機(jī)體的超敏反應(yīng)和細(xì)胞免疫狀態(tài)。錫克試驗(yàn) 是衡量人體對白喉易感性或免疫程度的一種皮試。方法是注射一定量的白喉毒素于受試者前臂屈側(cè)皮內(nèi)。受試者如無免疫力，2448小時(shí)，局部皮膚出現(xiàn)紅腫，直徑在12厘米者為陽性反應(yīng)。相反，受試者如有免疫力，其血清中含有足量的抗毒素抗體，能中和注入的毒素，局部不出現(xiàn)紅腫，為陰性反應(yīng)。此試驗(yàn)除用來測定機(jī)體對白喉的易感性以外，還可檢測白喉預(yù)防接種后是否產(chǎn)生免疫力。其實(shí)質(zhì)是毒素、抗毒素的體內(nèi)中和反應(yīng)。I型變態(tài)反應(yīng)（見變態(tài)反應(yīng)） 皮膚試驗(yàn)是變應(yīng)原與特異性抗體IgE（免疫球蛋白E）在皮內(nèi)進(jìn)行的一種反應(yīng)。引起I型變態(tài)

3、反應(yīng)的抗原，經(jīng)注射或劃痕后，可在1020分鐘內(nèi)引起紅腫反應(yīng)，如青霉素皮試，異種動(dòng)物血清皮試等。本試驗(yàn)陽性者表示對該抗原過敏 準(zhǔn)備工作 首先應(yīng)當(dāng)制備試驗(yàn)用抗原，如有合格商品可直接購買?？梢宰鳛樽儜?yīng)原的物質(zhì)種類繁多，例如動(dòng)物皮毛、家禽羽毛、鴿糞、昆蟲、螨類、真菌、花粉、雜草、物理粉塵和各種食品等都可能成為變應(yīng)原。不同抗原的制備方法不同，但一般包括以下幾個(gè)步驟：收集原料；粉碎與勻漿；脫脂與提??；過濾與分離；分裝保存。分裝保存之前應(yīng)對提取產(chǎn)物進(jìn)行鑒定。 首先必須經(jīng)過無菌試驗(yàn)、急性毒性試驗(yàn)和熱原檢查，保證提取產(chǎn)物無明顯的毒副作用；還要測定產(chǎn)物的蛋白含量，用凱氏定氮法或磷鎢酸沉淀法標(biāo)定出總氮單位或蛋白氮單

4、位。變應(yīng)原的范圍很廣，難以做得完全，所以查找變應(yīng)原需依靠患者的病史和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以將可疑范圍縮小,試樣成功的機(jī)會就大得多。一般醫(yī)院和衛(wèi)生所都能做藥物過敏試驗(yàn)，多在注射室完成；防疫部位在一些免疫接種之前有時(shí)也要做皮膚試敏；其余的均在變態(tài)反應(yīng)科或檢驗(yàn)科的專門實(shí)驗(yàn)室。 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，除具備各種專用試驗(yàn)器材之外，還應(yīng)備有意外搶救的藥品及設(shè)施。試驗(yàn)部位應(yīng)清洗干凈，嚴(yán)格消毒，以免皮膚的不潔物引起非特異性反應(yīng)或感染。 當(dāng)皮膚患濕疹、感染、皮炎或外傷時(shí)不宜進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。正在或近日服用免疫抑制劑或抗組胺藥物者也不宜進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。類型及方法 皮膚試驗(yàn)的最常用部位是前臂曲側(cè)，因此處皮膚較為光滑細(xì)膩，而且便于試驗(yàn)

5、操作和結(jié)果觀察。按正規(guī)作法，左右兩臂一側(cè)作試驗(yàn)，另一側(cè)作對照。需要時(shí)也可選用上臂或背部皮膚。 具體試驗(yàn)方法可分為皮內(nèi)試驗(yàn)（intracutaneoustest）、挑刺試驗(yàn)（pricktest）和斑貼試驗(yàn)（patchtest）。 皮內(nèi)試驗(yàn) 將試驗(yàn)抗原與對照液各0.020.03ml用皮試針頭分別注入皮內(nèi)（不是皮下），使局部產(chǎn)生一個(gè)圓形小丘。當(dāng)同時(shí)試驗(yàn)多種抗原時(shí)，相互間至少間隔4cm，以免強(qiáng)烈反應(yīng)時(shí)互相混淆結(jié)果。皮內(nèi)試驗(yàn)的敏感性比其他皮膚試驗(yàn)高，所用抗原應(yīng)適當(dāng)稀釋，以免出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)；當(dāng)高可疑性抗原出現(xiàn)陰性結(jié)果時(shí)，應(yīng)逐漸加大抗原濃度進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)。皮內(nèi)試驗(yàn)是最常用的皮膚試驗(yàn)，應(yīng)用范圍也很廣，幾乎各類抗原

6、及各型反應(yīng)都可用皮內(nèi)試驗(yàn)進(jìn)行測定，只是不同類型的反應(yīng)觀察結(jié)果的時(shí)間和判定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)不所不同。挑刺試驗(yàn) 也稱點(diǎn)刺試驗(yàn)或刺痕試驗(yàn)。將試驗(yàn)抗原與對照液分別滴于試驗(yàn)部位皮膚上，用針尖透過液滴或在皮膚上輕輕地挑刺一下，以刺破皮膚但以不出血為度；1min后拭（吸）去抗原溶液。同時(shí)試驗(yàn)多種抗原時(shí)，千萬注意不要將不同的抗原液交叉混合，以免出現(xiàn)假陽性。挑刺試驗(yàn)主要用于型變態(tài)反應(yīng)，該法雖比皮內(nèi)試驗(yàn)法敏感性稍低，但假陽性較少，與臨床及其他試驗(yàn)的相關(guān)性較強(qiáng)。劃痕試驗(yàn)（scratchtest）是挑刺試驗(yàn)的一個(gè)變型，用三棱針或注射器針頭在皮膚劃一條或多條約1cm長的創(chuàng)痕。因?yàn)閯澓鄣妮p重與長短難于掌握一致，故不常用。 斑帖

7、試驗(yàn) 將試驗(yàn)抗原直接貼敷于皮膚表面的方法。試驗(yàn)抗原為軟膏時(shí)可直接涂沫在皮膚上；如為固體物時(shí)可用蒸餾水混合或浸濕后涂敷于皮膚上；如為水溶液則浸濕紗布后敷貼于皮膚上。所用抗原濃度以不刺激皮膚為原則，涂敷范圍以0.51cm為宜。涂敷后蓋以油紙或玻璃紙，用紗布或繃帶固定；如有明顯不適感可隨時(shí)打開查看，并進(jìn)行適當(dāng)處理。斑貼試驗(yàn)主要是檢測型變態(tài)反應(yīng)，敏感程度雖然不太高，但假陽性較少，結(jié)果的可信度大。判定分析1型變態(tài)反應(yīng)在抗原刺激后2030min內(nèi)觀察結(jié)果。挑刺試驗(yàn)的陽性反應(yīng)以紅暈為主，皮內(nèi)試驗(yàn)的陽性反應(yīng)則以風(fēng)團(tuán)為主，判定標(biāo)準(zhǔn)見表1。 表1反應(yīng)程度 皮內(nèi)試驗(yàn) 挑刺試驗(yàn) 無反應(yīng)或小于對照，無反應(yīng)或小于對照 +

8、 風(fēng)團(tuán)35min， 紅暈對照， 20nm + 風(fēng)團(tuán)69mm， 伴紅暈 紅暈20mm， 無風(fēng)團(tuán) + 風(fēng)團(tuán)1015mm， 伴紅暈 紅暈伴有風(fēng)團(tuán) + 風(fēng)團(tuán)15mm，紅暈伴偽足 紅暈伴偽足和風(fēng)團(tuán) 2型變態(tài)反應(yīng)在接觸抗原后4872h內(nèi)觀察結(jié)果。皮內(nèi)試驗(yàn)的陽性結(jié)果以紅腫和硬結(jié)為主，斑貼試驗(yàn)的陽性結(jié)果以紅腫和水皰為主。判定標(biāo)準(zhǔn)見表2。表2遲發(fā)型皮膚反應(yīng)試驗(yàn)的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 反應(yīng)程度 皮內(nèi)試驗(yàn) 斑貼試驗(yàn) 無反應(yīng)或小于對照 無反應(yīng)或小于對照 + 僅有紅腫 輕度經(jīng)腫， 搔癢 + 紅腫伴硬結(jié) 明顯紅腫， 時(shí)有紅斑 + 紅腫，硬結(jié)， 水皰 紅腫伴豆疹， 水皰 + 大皰或（和）潰瘍 紅腫， 水皰伴潰瘍 有時(shí)候，機(jī)體對某變

9、應(yīng)原可能同時(shí)存在多種類型的反應(yīng)。例如在做青霉素皮內(nèi)試驗(yàn)時(shí)，30min內(nèi)觀察呈陰性反應(yīng)，但在58h可能會出現(xiàn)型變態(tài)反應(yīng)，反應(yīng)的外觀現(xiàn)象介于型與型變態(tài)反應(yīng)之間；甚至還可能出現(xiàn)型變態(tài)反應(yīng)。 3假性結(jié)果在一定條件下，皮膚反應(yīng)的結(jié)果可能與機(jī)體的實(shí)際情況不符，即出現(xiàn)假陽性或假陰性等不真實(shí)的結(jié)果。 出現(xiàn)假陰性的常見原因有： 試驗(yàn)抗原的濃度過低，或者因各種原因失效； 試驗(yàn)時(shí)正服用免疫抑制劑或抗組胺藥物（后者可通過設(shè)立組胺陽性對照而判斷出來； 操作誤差，例如皮內(nèi)試驗(yàn)時(shí)注射過深進(jìn)入皮下，注入抗原量過少等； 皮試季節(jié)選擇不當(dāng)，例如花粉季節(jié)過后，抗花粉抗體水平可下降。 出現(xiàn)假陽性的常見原因有： 試驗(yàn)抗原不純，在提取、

10、配制，甚至在試驗(yàn)過程中被其他抗原污染，引起交叉反應(yīng)； 試驗(yàn)溶液配制不當(dāng)，過酸或過堿都會對皮膚產(chǎn)生非特異性刺激； 皮膚反應(yīng)性過強(qiáng)，例如被試者患有皮膚劃痕癥，或者有既往過敏的痕跡等； 操作不當(dāng)，例如注入少量空氣也可出現(xiàn)假陽性。二、應(yīng)用與評價(jià) 皮膚試驗(yàn)屬于活體試驗(yàn)，雖然影響因素眾多，卻能反應(yīng)機(jī)體各種因素綜合作用的實(shí)際免疫狀態(tài)；并且簡單易行，結(jié)果的可信度大；這些優(yōu)點(diǎn)是其他方法難以替代的，所以在臨床和防疫工作中都經(jīng)常應(yīng)用。 1尋找變應(yīng)原變態(tài)反應(yīng)防治的重要原則之一是回避變應(yīng)原，而回避的前提是明確變應(yīng)原，確定變應(yīng)原的常用方法便是各種類型的皮膚試驗(yàn)。例如支氣管哮喘和蕁麻疹等均可用皮膚試驗(yàn)。但食物過敏與皮膚試驗(yàn)

11、的相關(guān)性較差，這可能是因?yàn)槭澄锏目乖崛∫号c腸吸收的物質(zhì)有所不同，或食物過敏并非IgE所介導(dǎo)；而且，食物過敏的變應(yīng)原容易發(fā)現(xiàn)，一般不必作皮膚試驗(yàn)。 2預(yù)防藥物或疫苗過敏對患者首次注射某批號的青霉素、鏈霉素或其它易過敏藥物之前，必須做過敏試驗(yàn)；如果患者呈陽性反應(yīng)（即使是可疑陽性），就應(yīng)更換其他抗生素。注射導(dǎo)種抗血清（例如抗破傷風(fēng)血清和抗狂犬病血清）前也必須做過敏試驗(yàn)，如果呈陽性反應(yīng)就需要換用精制抗體；或進(jìn)行脫敏治療（少量多次注射，使抗原逐漸中和血液中的抗體）。 3評價(jià)宿主細(xì)胞免疫狀態(tài)在可疑免疫缺陷病、腫瘤或器官移植中，了解患者的細(xì)胞免疫狀態(tài)對疾病診斷和預(yù)后判斷都有重要意義。這種情況下可以使用共用

12、抗原結(jié)核菌素（OT或PPD）或雙鏈酶（SD-SK）進(jìn)行皮膚試驗(yàn)；或使用人工合成的二硝基氯苯（DNCB）或二硝基氟苯（DNFB）等先進(jìn)行致敏再作皮膚試驗(yàn)，這樣可消除抗原接觸史不同所致的誤差。 4傳染病的診斷對某些可疑的傳染病，用某種病原體的特異性抗原進(jìn)行皮膚試驗(yàn)可以起到診斷或鑒別診斷的作用。例如對布氏菌病和軟下疳等細(xì)菌感染、對某些病毒感染和真菌感染、以及某些寄生蟲感染均有一定的意義。另外，還有一些反應(yīng)機(jī)制不同于變態(tài)反應(yīng)的中和性皮膚試驗(yàn)，例如診斷白喉的錫克（Schick）試驗(yàn)和診斷猩紅熱的狄克（Dick）試驗(yàn)等。需要做皮試的藥物 需要做皮試的藥物分為兩種類型： 一類是按規(guī)定必須做皮試的藥物； 一類

13、是特定情況下才需要做皮試的藥物。必須做皮試的藥物還包括兩種情況 一種是常規(guī)皮試藥物，包括青霉素類（注射和口服劑型）、鏈霉素、結(jié)核菌素、破傷風(fēng)抗毒素血清、鹽酸普魯卡因、細(xì)胞色素C、有機(jī)碘造影劑、門冬酰胺酶。無論藥品說明書中是否說明要做皮試，這些藥物在使用前必須做皮試。 另一種是容易過敏的藥品，而藥品說明書中又要求做皮試的藥品（非常規(guī)皮試藥物）如：中諾嘉林（頭孢噻酚鈉；力芬也是頭孢噻酚鈉，但說明書沒有要求做皮試）、清開靈（凍干粉針）、益替欣（頭孢替唑鈉）、糜蛋白酶、維生素B1注射液、胸腺肽注射液（過敏體質(zhì)者需做皮試）。三、常見需皮試的藥物 1細(xì)胞色素C注射液 2010年版中國藥典臨床用藥須知(84

14、) 2降纖酶注射劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(514)3青霉素鈉注射劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(627)4青霉素鉀注射劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(628)5青霉素v鉀片劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(629)6普魯卡因青霉素注射劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(629)7芐星青霉素注射劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(630)8苯唑西林鈉注射劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(631)9氯唑西林鈉注射劑、膠囊、顆粒 2010年版中國藥典臨床用藥須知(632)10氨芐西林鈉注射劑、膠囊 2005年版中國藥典臨床用藥須知(633)11阿莫西林片劑、膠囊、

15、注射劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(633)12羧芐西林鈉注射劑 2005年版中國藥典臨床用藥須知(469)13哌拉西林鈉注射劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(636)14磺芐西林鈉注射劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(637)15胸腺素注射劑 2005年版中國藥典臨床用藥須知(1137)16白喉抗毒素注射劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(1144)17破傷風(fēng)抗毒素注射劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(1145)18多價(jià)氣性壞疽抗毒素注射劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(1146)19抗蛇毒血清注射劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(1148)20抗炭疽血清注射劑

16、2010年版中國藥典臨床用藥須知(1149)21抗狂犬病血清注射劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(1150)22肉毒抗毒素注射劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(1151)23青霉胺片片劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(1219)24玻璃酸酶注射劑 2005年版中國藥典臨床用藥須知(1008)25-靡蛋白酶注射劑 2005年版中國藥典臨床用藥須知(1009)26魚肝油酸鈉注射劑 2010年版中國藥典臨床用藥須知(1429)27鹽酸普魯卡因2005年版中國藥典臨床用藥須知(122，1420，1435） 以下是根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局監(jiān)制的2008年出版常用試劑敏藥品操作規(guī)程表 和藥品

17、說明書上注明有“過敏者禁用”的藥品27蘄蛇酶注射液 28精制蝮蛇抗栓酶 29碘化物造影劑30門冬酰胺酶 31絨促性素 32結(jié)核菌素33維生素b134頭孢唑林鈉注射液 35頭孢拉定注射液36頭孢孟多酯鈉 37頭孢替安粉針 38頭孢硫咪粉針39頭孢替唑鈉 40頭孢唑肟鈉 41頭孢匹多注射液42頭孢呋辛鈉針 43頭孢曲松鈉 44頭孢吡肟 頭孢米若45頭孢哌酮舒巴坦 46阿莫西林/克拉維酸鉀47舒安西林 48美洛西林（力揚(yáng)） 49輔酶Q10注：括號內(nèi)是2005年版中國藥典臨床用藥須知的頁碼。四、頭孢類藥物的皮試問題 頭孢類抗菌藥物使用前是否需要進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)世界上尚存在爭議。目前美國和大部分歐洲國家

18、不進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，而日本和北歐的一些國家仍規(guī)定進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。 頭孢類抗菌藥物是否需要做皮膚過敏試驗(yàn)，在我國藥品說明書和參考書中現(xiàn)有多種描述，但中華人民共和國藥典委員會編寫的臨床用藥須知(2010年版)和衛(wèi)生部2004年發(fā)布的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則均未要求頭孢類抗菌藥物做皮膚過敏試驗(yàn)。 目前達(dá)成的共識是：如藥品說明書明文規(guī)定使用前需做皮膚過敏試驗(yàn)的，則必須做。如藥品說明書上未明確規(guī)定，則需臨床根據(jù)患者是否為過敏體質(zhì)、既往藥物過敏史、患者的患病嚴(yán)重程度等綜合考慮是否進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。 如果進(jìn)行頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗(yàn)，必須使用原藥配制皮試液，不能用青霉素皮試液代替，也不能用某一種頭孢菌素配制成皮試液做所有頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗(yàn)。 臨床使用頭孢類抗菌藥物，必須仔細(xì)詢問病人藥物過敏史，不管是否進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，或皮膚過敏試驗(yàn)陰性，在首次使用后的0.5-1小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)征兆，應(yīng)迅速處理。過敏反應(yīng)是難以預(yù)測的，過敏反應(yīng)的發(fā)生不是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，但發(fā)生后處理不當(dāng)或沒有相應(yīng)的救治措施，醫(yī)院則要面臨一定的法律風(fēng)險(xiǎn)。 附件：變態(tài)反應(yīng)分型型（速發(fā)型）型（細(xì)胞