圍術(shù)期的容量治療陳振華

1、 暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院 麻醉科麻醉科 陳振華陳振華 和晶體液的特性和晶體液的特性麻醉手術(shù)期間病人的容量麻醉手術(shù)期間病人的容量治療與血液保護(hù)治療與血液保護(hù)圍術(shù)期液體治療應(yīng)該選擇哪類圍術(shù)期液體治療應(yīng)該選擇哪類液體？液體？ 一、麻醉期間的液體選擇 晶體液：低滲、等滲、高滲。根據(jù)癥狀、治療需要選擇相應(yīng)晶體。 膠體液 天然膠體（白蛋白） 人工合成（糖苷、明膠、羥乙基淀粉） 適應(yīng)征：(1) 血容量嚴(yán)重不足補充治療。 (2) 麻醉期間增加血容量液體治療。 (3) 嚴(yán)重低蛋白或大量蛋白丟失補充治療。 葡萄糖（自由水)細(xì)胞外液細(xì)胞外液血管間隙血管間隙將水加入血管內(nèi)間隙將水加入血管內(nèi)間隙擴(kuò)

2、充總體水分?jǐn)U充總體水分 無容量效應(yīng)無容量效應(yīng)晶體液 接近人體細(xì)胞外溶液 跨半透膜自由分布 血漿擴(kuò)容450KD=450KD 取代級：取代級： 指每指每molmol糖中的剩余羥已基淀粉，低糖中的剩余羥已基淀粉，低=0.4; =0.4; 中中=0.5; =0.5; 高高=0.62-0.7=0.62-0.7對凝血功能的影響：對凝血功能的影響： 總結(jié)大量文獻(xiàn)報道，分子量大、取總結(jié)大量文獻(xiàn)報道，分子量大、取代級高的賀斯產(chǎn)品對凝血功能的負(fù)面影代級高的賀斯產(chǎn)品對凝血功能的負(fù)面影響大于中等分子量和取代級的產(chǎn)品（如響大于中等分子量和取代級的產(chǎn)品（如200/0.5)200/0.5)。萬汶通過降低平均分子量和。萬汶通

3、過降低平均分子量和取代級取代級（130/0.4)130/0.4)，大大改善了賀斯產(chǎn)大大改善了賀斯產(chǎn)品對凝血功能的負(fù)面影響，提高了臨床品對凝血功能的負(fù)面影響，提高了臨床應(yīng)用的安全性。應(yīng)用的安全性。生理學(xué)基礎(chǔ) 體液體液 60%60% 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 40% 20%40% 20% 細(xì)胞間液細(xì)胞間液 血漿血漿 15% 5%15% 5%正常狀態(tài)下體液的分布正常狀態(tài)下體液的分布 體體 液液 男性占體重男性占體重 60%60% 女性占體重女性占體重 50%50% 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 占體重占體重 40%40% 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 占體重占體重 20%20% 血管內(nèi)液血管內(nèi)液 5%5% 組織間

4、液組織間液 15%15% 功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液 18%18% 非功能性細(xì)胞外液和第三間隙非功能性細(xì)胞外液和第三間隙體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液: K: K+ + Mg Mg+ 有機磷酸根有機磷酸根 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 細(xì)胞外液細(xì)胞外液：NaNa+ + ClCl- - HCO HCO3 3- - 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等們的滲透壓相等. . 細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓的改變將引起液體細(xì)胞內(nèi)外的移動壓的改變將引起液體細(xì)胞內(nèi)外的移動. .體液內(nèi)電

5、解質(zhì)及滲透壓體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓 組織間液和血管內(nèi)液的離子組成組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同，但血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于相同，但血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間隙。組織間隙。 血漿血漿 組織間液組織間液 晶體滲透壓晶體滲透壓 （ Kpa） 724724 723.3 723.3 膠體滲透壓膠體滲透壓 （Kpa） 3.13.1 0.53 0.53 總滲透壓總滲透壓 （Kpa） 727.1727.1 723.8 723.8體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓 血漿膠體滲透壓雖然在血漿血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲透壓中占比例很少，但對維總滲透壓中占比例很少，但對維持體液在血管內(nèi)外分布、維持血持體液

6、在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量起著舉足輕重的作用。管內(nèi)容量起著舉足輕重的作用。血漿與組織間液的滲透平衡取決于：血漿與組織間液的滲透平衡取決于： 毛細(xì)血管壁兩側(cè)的靜水壓毛細(xì)血管壁兩側(cè)的靜水壓 膠體滲透壓膠體滲透壓 毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性V = kf (Pcapcap PISFISF) ( P P ISFISF) V: 靜濾出量靜濾出量 kfkf：毛細(xì)血管通透系數(shù)毛細(xì)血管通透系數(shù) P Pcapcap：毛細(xì)血管靜水壓毛細(xì)血管靜水壓 P PISFISF：組織間液靜水壓組織間液靜水壓 P P： 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 ISFISF：組織間液膠體滲透壓組織間液膠體滲透壓正常時正常時 PISFI

7、SF 和和 ISFISF數(shù)值很小，可省略不計數(shù)值很小，可省略不計因此因此 V = V = kfkf P Pcapcap P P 正常時，毛細(xì)血管動脈端靜水壓（正常時，毛細(xì)血管動脈端靜水壓（P Pcapcap ）4.5 4.5 KpaKpa而血漿膠體滲透壓而血漿膠體滲透壓 （ P P ） 3.3 3.3 KpaKpa 結(jié)果為正值，表明水分由毛細(xì)血管內(nèi)流向結(jié)果為正值，表明水分由毛細(xì)血管內(nèi)流向組織間液組織間液 正常時正常時 毛細(xì)血管靜脈端的靜水壓毛細(xì)血管靜脈端的靜水壓( (Pcapcap ) )1.3 Kpa，膠膠體滲透壓體滲透壓 （ P P ） 3.3 3.3 KpaKpa 前述結(jié)果為負(fù)值，表明水

8、分由組織間液向毛細(xì)血前述結(jié)果為負(fù)值，表明水分由組織間液向毛細(xì)血管返流管返流. . 任何病理改變導(dǎo)致任何病理改變導(dǎo)致 k kf f 、P Pcapcap 、 P P 變化都變化都可影響血管內(nèi)和組織間隙間體液的分布和流動可影響血管內(nèi)和組織間隙間體液的分布和流動 二、圍術(shù)期體液的改變二、圍術(shù)期體液的改變 1.禁食水:根據(jù)術(shù)前禁食時間來估算. 人體每日生理需要量 體重 液體容量(ml/kg) 輸入速度（ml/kg/h) 第一個10kg 100 4第二個10kg50 2以后每個10kg 20-25 1現(xiàn)代麻醉學(xué)現(xiàn)代麻醉學(xué)（第（第3 3版）版） 2.非正常體液丟失 3.體液再分布 4.不顯性失液 圍術(shù)期生

9、理病理需要量圍術(shù)期生理病理需要量 1.每日正?；A(chǔ)生理需要量； 2.術(shù)前禁食液體缺少量； 3.術(shù)前病人非正常體液丟失； 4.體液再分布。 不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液 組織創(chuàng)傷程度 額外體液需要量 （ ml/kg） 小手術(shù) 中手術(shù) 大手術(shù) 0-2 2-4 4-8 三、圍術(shù)期的液體治療三、圍術(shù)期的液體治療 （一）圍術(shù)期生理病理需要量 從禁食手術(shù)結(jié)束 例：kg，禁食小時，麻醉手術(shù)時間小時，中等創(chuàng)傷，圍術(shù)期生理病理需要量（ ）ml/h (8 4)=1320ml。額外體液需要量kg ml/kgml。 ml，故圍術(shù)期生理病理需要量的液體補充量 ml。補充液選晶

10、體液。個人觀點：生理需要量并不重要個人觀點：生理需要量并不重要 生理需要量以生理需要量以24h24h計，而手術(shù)時間幾小時計，而手術(shù)時間幾小時 人體有強大的代償能力人體有強大的代償能力 膠體的溶劑也是水膠體的溶劑也是水 給病房醫(yī)生留有余地給病房醫(yī)生留有余地 （二）麻醉手術(shù)期間失血和血管擴(kuò)張補充量 失血：（）紅細(xì)胞 （）凝血因子 （）血容量 任務(wù)之一：維持機體組織氧供 危重手術(shù)病人維持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASA級病人維持Hb70g/L以上。 機體攝取比率（ER）=VO2/DO2，高攝取率器官，則低氧貯備。 機體對貧血的代償： （）CO增加。 （）不同器官血流再分布。 （）增加某

11、些組織血管床攝取率。 （）血紅蛋白與氧能力的調(diào)節(jié)。 等容血液稀釋體循環(huán)阻力（SVR）心每搏輸出量(SV)CO。 血液的氧運輸能力Hct達(dá)高峰。 輸血時機Hb60 70g/L(或Hct18 21%)，在心肌缺血、冠狀血管疾病患者，應(yīng)在Hb100g/L，Hct30%以上。 失血量的判斷：稱重法 失血量2000 2500 ml時多采用全血。 濃縮紅細(xì)胞補充量（PRBC）=（Hct預(yù)計值55 體重- Hct實際觀察值55 體重）/0.6 大量輸血（MBT）：24小時內(nèi)輸入一倍或以上全身血容量；3小時內(nèi)輸入50%全身血容量；需要輸血 150 ml/min。 大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常的原因：（1）稀釋性凝

12、血異常；（2）DIC；（3）低溫；（4）嚴(yán)重酸中毒；（5）紅細(xì)胞比容明顯下降。 大量輸血病人處理：（1）維持Hb80g/L以上。（2）維持正常血容量。（3）維持正常凝血功能。 2.任務(wù)之二：維持機體凝血功能 臨床補充方法：輸注FFP，濃縮PLT，冷沉淀。 輸注FFP適應(yīng)癥：（1）缺乏凝血因子病人的補充治療；（2） 華法令抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療。 輸注濃縮PLT適應(yīng)癥： PLT減少或功能異常。 止血藥：去氨加壓素、纖溶亢進(jìn)抑制劑、重組活化凝血因子。 3.任務(wù)之三：維持血容量 血容量減少；（1）失血（2）麻醉 補償性擴(kuò)容主要靠膠體 麻醉手術(shù)期間允許失血量范圍測算：（1）估算全身血容量；（2）測定術(shù)

13、前紅細(xì)胞容量；（3）計算安全范圍Hct30%紅細(xì)胞容量；（4）紅細(xì)胞容量差值；（5）允許失血量=3 差值。新生兒： 早產(chǎn)兒 95 ml/kg 足月兒 85 ml/kg 小兒 80 ml/kg成人： 男性 75 ml/kg 女性 65 ml/kg 不同年齡平均血容量不同年齡平均血容量嚴(yán)格遵照適應(yīng)癥輸血嚴(yán)格遵照適應(yīng)癥輸血 血紅蛋白血紅蛋白100g/L,100g/L,可以不輸，可以不輸，70g/L70g/L應(yīng)考慮應(yīng)考慮輸血，血紅蛋白在輸血，血紅蛋白在7070100g/L100g/L之間，根據(jù)患者心肺之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決

14、定。 衛(wèi)生部衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范臨床輸血技術(shù)規(guī)范 血紅蛋白血紅蛋白60g/L60g/L，特別是急性貧血需輸入紅細(xì)，特別是急性貧血需輸入紅細(xì)胞。血紅蛋白胞。血紅蛋白100g/L100g/L通常無通常無需需輸入紅細(xì)胞。血紅輸入紅細(xì)胞。血紅蛋白蛋白6060100g/L100g/L是否輸血應(yīng)根據(jù)是否存在進(jìn)行性器是否輸血應(yīng)根據(jù)是否存在進(jìn)行性器官缺血、進(jìn)行性出血、血管內(nèi)容量不足和氧合不佳官缺血、進(jìn)行性出血、血管內(nèi)容量不足和氧合不佳等危險因素決定。等危險因素決定。 20062006年美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會輸血指年美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會輸血指南南 我們?yōu)槭裁匆斞覀優(yōu)槭裁匆斞?改善組織改善組織氧代謝氧代謝還是提

15、高還是提高血色素血色素 包含包含1818項輸血研究的薈萃分析顯示，輸血后血紅蛋白濃度均項輸血研究的薈萃分析顯示，輸血后血紅蛋白濃度均增加，但是增加，但是1313項研究中氧代謝（項研究中氧代謝（VOVO2 2）沒有改善）沒有改善 Hebert PC, Critical Care Clinics (2004) 改善微循環(huán)改善微循環(huán)灌注灌注還是提高還是提高血壓血壓 輸血對微循環(huán)灌注的改善缺乏可靠的證據(jù)支持。輸血對微循環(huán)灌注的改善缺乏可靠的證據(jù)支持。 Vincent JL, Best Pract Res Clin Anaesthesiol (2007) 改善改善低白蛋白血癥低白蛋白血癥還是提高還是提高

16、容量容量 白蛋白和血漿不推薦單純用于容量補充白蛋白和血漿不推薦單純用于容量補充 外科病人膠體治療臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見外科病人膠體治療臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見實用外科雜志實用外科雜志(2008)(2008)第二節(jié)第二節(jié) 血液保護(hù)血液保護(hù) 一、意義：應(yīng)對“血荒”狀況、血源性播散疾病、宗教倫理問題 二、方法：（1）減少術(shù)中失血控制性降壓、動脈阻斷、止凝血藥物。（2）自體輸血術(shù)前自體血儲備、血液稀釋、血液回收第三節(jié)第三節(jié) 成分輸血成分輸血 一、優(yōu)點：（1）容量小，濃度、純度高，療效好。（2）安全，不良反應(yīng)少。（3）減少輸血傳播疾病的發(fā)生。（4）便于保存，使用方便。（5）節(jié)約血源。 二、種類 ：（1）紅細(xì)胞制劑；（2） FFP；（3） PLT；（4）冷沉淀。組織灌注狀態(tài)評估組織灌注狀態(tài)評估神經(jīng)活動神經(jīng)活動尿量尿量毛細(xì)血管充盈毛細(xì)血管充盈外周靜脈充盈外周靜脈充盈皮膚溫度皮膚溫度中心溫度中心溫度酸堿平衡狀態(tài)酸堿平衡狀態(tài)混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度氧輸送氧輸送 CO CO CaOCaO2