百普樂幻燈片-523

1、 從ESC 2014 最新研究看高血壓患者的降壓治療策略 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 劉玲 教授 主要內(nèi)容l 心血管疾病的概況l ESC 2014 最新研究：ADVANCE-ONl ESH 2014：利尿劑最新研究進(jìn)展l 結(jié)合國際最新研究，選擇適合中國國情的固定復(fù)方制劑心血管疾病是我國居民的首位死亡原因中國心血管病報(bào)告20102009年我國城市居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）2009年我國農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）41.4%40.4%心血管病心血管病中國心血管病患病情況n心血管病患病率處于上升階段n估計(jì)有心血管病患者2.9億n高血壓2.7億，卒中700萬，心梗250萬，心衰450萬n肺心病500萬，

2、風(fēng)心病250萬，先心病200萬 國家心血管病中心2014.8發(fā)布中國人死亡率，CVD死因構(gòu)成n1人/10秒n400人/小時(shí)n9590人/天n城市41.1%，農(nóng)村38.7%死于心血管疾病中國心血管疾病-生活方式病n高血壓 高負(fù)荷n高血糖 高鹽n高血脂 吸煙n高體重 飲酒n高齡 高污染血壓 140/90 mmHg, 或2周內(nèi)服用降壓藥美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群1.JNC72.中國高血壓指南防治修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志 ,2011;39(7):579-616.中國高血壓患者知曉率、治療率、控制率低，現(xiàn)狀急需改善相比美國，中國高血壓控制現(xiàn)狀還不

3、容樂觀，高血壓所致心血管風(fēng)險(xiǎn)高目前高血壓的現(xiàn)狀n數(shù)量不斷增長：量變n高危高血壓增加：質(zhì)變處理對策n提高達(dá)標(biāo)率？n增加依從性？n降低總風(fēng)險(xiǎn)？n減低總費(fèi)用？理念2013-2014年六項(xiàng)高血壓指南CHEP加拿大高血壓教育 ： 更低的降壓目標(biāo)值ESC/ESH高血壓管理指南： 側(cè)重危險(xiǎn)因素美國高血壓管理的科學(xué)建議：側(cè)重血壓管理JNC8 側(cè)重證據(jù)及血壓管理ASH/ISH高血壓管理指南 側(cè)重血壓管理JSH高血壓指南 側(cè)重血壓管理2013-2014 最大亮點(diǎn) 利尿當(dāng)先2013-2014 最無爭議 RASI CCB主要內(nèi)容l 心血管疾病的概況l ESC 2014 最新研究：ADVANCE-ONl ESH 201

4、4：利尿劑最新研究進(jìn)展l 結(jié)合國際最新研究，選擇適合中國國情的固定復(fù)方制劑ESC 2014 最新研究：ADVANCE-ON 在2014年9月初結(jié)束的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上，公布了對ADVANCE研究中8,494例2型糖尿病患者進(jìn)一步隨訪6年的ADVANCE-ON研究結(jié)果15ADVANCE研究證實(shí)：糖尿病患者早期降壓心血管獲益顯著百普樂 4/1.25mg糖尿病患者 n=11,14011,140例 糖尿病患者百普樂 2/0.625mg安慰劑 n=5571平均隨訪4.3年主要終點(diǎn)：嚴(yán)重大血管與微血管事件的復(fù)合終點(diǎn)（心血管疾病死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死、新發(fā)或惡化的腎臟或糖尿病眼?。?/p>

5、 n=55693個(gè)月后總死亡率的累計(jì)發(fā)病率全因死亡降低14%， P=0.03隨訪（年）安慰劑百普樂Patal A,ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S,et al.Lancet.2007;370:829-40.16糖尿病患者早期降壓帶來的心血管獲益能否長期持續(xù)？8,494例 糖尿病患者末次血壓隨訪后，患者停止隨機(jī)治療，由其醫(yī)師自行治療主要終點(diǎn)：全因死亡、嚴(yán)重大血管事件（非致死性卒中、非致死性心肌梗死、心血管原因死亡）糖尿病患者（無論何種降壓策略）n=8,494 隨訪6年百普樂 4/1.25mg糖尿病患者 n=11,14011,140例 糖尿病患者百普樂

6、 2/0.625mg安慰劑 n=5571平均隨訪4.3年主要終點(diǎn)：嚴(yán)重大血管與微血管事件的復(fù)合終點(diǎn)（心血管疾病死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死、新發(fā)或惡化的腎臟或糖尿病眼?。?n=55693個(gè)月后Patal A,ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S,et al.Lancet.2007;370:829-40.17Zoungas S,et al.N Engl J Med. 2014 Sep 19.DOI:10.1056/NEJMoa1407963全因死亡降低 9%， P=0.03ADVANCE-ON研究證實(shí)：糖尿病患者早期降壓，長期持續(xù)獲益18與ARB

7、在DM中研究相比ADVANCE-ON研究是唯一獲得陽性結(jié)果的研究1.Lancet 2007; 370: 829402.Chalmers J.Oral communication at:European Society of Cardiology Congress;August 30-September 3,2014;Barcelona,Spain.3.N Engl J Med 2001;345:851-604.N Engl J Med 2001;345:861-95.N Engl J Med 2011;364:907-17.ADVANCE-ON研究意義何在？專家點(diǎn)評：盡早降壓 長期獲益l AD

8、VANCE-ON研究證實(shí)，對于糖尿病合并高血壓的高危/極高危患者及早控制血壓不但早期獲益，而且可帶來長期預(yù)后改善，這是該領(lǐng)域第一個(gè)證實(shí)長期生存獲益的研究l 患者的長期生存獲益可能與培哚普利聯(lián)合吲達(dá)帕胺組早期降壓達(dá)標(biāo)帶來的持久血管、心肌結(jié)構(gòu)保護(hù)相關(guān)，也可能是該降壓治療組合早期腎臟保護(hù)作用可能有益于心血管預(yù)后的改善l 該研究再次證實(shí)了培哚普利聯(lián)合吲達(dá)帕胺對于糖尿病合并高血壓患者的獲益明確、長期、可持續(xù) ACEI聯(lián)合利尿劑仍是糖尿病合并高血壓患者的優(yōu)選降壓方案胡大一 教授北京大學(xué)人民醫(yī)院心研所所長中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)前任主任委員Giuseppe ManciaESH前任主席2013 ESH/ESC高

9、血壓指南第一撰稿人米蘭比科卡大學(xué)終身榮譽(yù)教授John ChalmersADVANCE & ADVANCE-ON研究主負(fù)責(zé)人悉尼大學(xué)教授20主要內(nèi)容l 心血管疾病的概況l ESC 2014 最新研究：ADVANCE-ONl ESH 2014：利尿劑最新研究進(jìn)展l 結(jié)合國際最新研究，選擇適合中國國情的固定復(fù)方制劑常見的固定復(fù)方制劑組合RAS Inhibitor(ACEI/ARB)CCBDiureticsRAS+利尿劑：歐洲處方量最大的固定復(fù)方制劑IMS Data MAT June 2012 Units 35 countriesRAS+Diu占所有固定復(fù)方制劑75%利尿劑中國專家共識：利尿劑

10、分類Saunders：2006-11-10；ISBN: 1416030530Hypertension: a companion to Braunwalds heart disease噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑保鉀利尿劑襻利尿劑襻利尿劑呋噻米噻嗪型噻嗪型噻嗪樣噻嗪樣氫氯噻嗪吲噠帕胺/氯噻酮氨苯蝶啶阿米洛利腎髓襻升支粗段皮質(zhì)部阻斷鈉-鉀-氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制對氯化鈉的主動(dòng)重吸收作用于遠(yuǎn)曲小管阻斷鈉-氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體減少Na+和Cl-重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管抑制鈉-氫共同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制Na+再吸收和減少K+分泌利利尿尿作作用用強(qiáng)強(qiáng)中中弱弱24“噻嗪型”利尿劑和“噻嗪樣”利尿劑有何差異？25中心收縮壓降低（

11、mmHg）* vs 基線，P0.05*降低中心動(dòng)脈壓方面吲達(dá)帕胺優(yōu)于氫氯噻嗪J Hypertens.2014;32(e-Suppl 1):e224.對象：44例ACEI單藥治療6周后血壓控制不佳的高血壓患者，基線診室血壓157/95 mmHg，基線中心收縮壓 142 mmHg。方法：隨機(jī)添加吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg或氫氯噻嗪25mg，治療12周。注：中心動(dòng)脈脈壓（PP）、增強(qiáng)指數(shù)（AIx）、脈壓放大（PPA）均是可反映動(dòng)脈僵硬度的指標(biāo)。PP與AIx越高，PPA越低，動(dòng)脈僵硬度越嚴(yán)重。改善血管功能方面吲達(dá)帕胺顯著優(yōu)于氫氯噻嗪J Hypertens.2014;32(e-Suppl 1):e224.

12、兩組相比，P均0.05較基線改變(mmHg)較基線改變(%)兩組相比，P0.05（中心動(dòng)脈脈壓）（中心動(dòng)脈脈壓放大）（增強(qiáng)指數(shù)）對象：44例ACEI單藥治療6周后血壓控制不佳的高血壓患者，基線診室血壓157/95 mmHg，基線中心收縮壓 142 mmHg。方法：隨機(jī)添加吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg或氫氯噻嗪25mg，治療12周。ESH 2014最新薈萃分析顯示：噻嗪樣利尿劑的CV保護(hù)顯著優(yōu)于噻嗪型利尿劑J Hypertens.2014;32(e-Suppl 1):e91-e92.方法：21項(xiàng)隨機(jī)對照研究的薈萃分析，包括25組利尿劑與安慰劑或其它降壓藥對心血管事件和死亡率影響的比較。分析利尿劑治療

13、組和對照組之間的平均動(dòng)脈壓（MAP）差異與心血管事件（包括腦血管事件、冠脈事件、心衰及全因死亡）風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。結(jié)果顯示，平均動(dòng)脈壓（MAP）降低幅度相當(dāng)時(shí)，噻嗪樣利尿劑較噻嗪型利尿劑更顯著降低復(fù)合心血管事件（腦血管事件、冠脈事件、心衰及全因死亡）的風(fēng)險(xiǎn)。此圖是在原圖的趨勢線上，分別截取平均動(dòng)脈壓（MAP）降低5、10mmHg時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)降低的數(shù)值。吲達(dá)帕胺被權(quán)威指南推薦作為噻嗪樣利尿劑首選2011 英國高血壓指南 (NICE) 推薦l如需使用利尿劑起始治療或替換其他治療，相對于傳統(tǒng)的噻嗪類利尿劑（芐氟噻嗪或氫氯噻嗪），應(yīng)優(yōu)先選擇噻嗪樣利尿劑，如氯噻酮（12.525.0 mg /日）或吲達(dá)帕胺（緩

14、釋片1.5 mg/日或平片2.5 mg /日）l 吲達(dá)帕胺、氯噻酮在降低卒中和心血管事件方面的證據(jù)等級強(qiáng)于氫氯噻嗪2014 ASH/ISH 高血壓社區(qū)管理臨床實(shí)踐指南 2014 ASH/ISH高血壓社區(qū)管理臨床實(shí)踐指南. Weber MA, et al. J Hypertens. 2014;32(1):3-15.主要內(nèi)容l 心血管疾病的概況l ESC 2014 最新研究：ADVANCE-ONl ESH 2014：利尿劑最新研究進(jìn)展l 結(jié)合國際最新研究，選擇適合中國國情的固定復(fù)方制劑百普樂 唯一培哚普利（ACEI）+吲達(dá)帕胺的固定復(fù)方制劑百普樂培哚普利+吲達(dá)帕胺安博諾海捷亞復(fù)代文ARB+氫氯噻嗪

15、PK46PGE2： 前列腺素E2PGI2： 前列環(huán)素EDRF： 內(nèi)皮舒張因子 與彈性蛋白結(jié)合，改善血管彈性其他降低血管對交感神經(jīng)興奮及縮血管物質(zhì)反應(yīng)性調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)減少內(nèi)皮依賴性血管收縮物質(zhì)增加舒血管物質(zhì)：PGE2、PGI2 、EDRF清除自由基吲噠帕胺通過多種機(jī)制發(fā)揮血管舒張作用Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13(10):1515-1526Drugs 2006;66:257-71Clin Pharmacokinet 1999;37(Suppl 1):7-12姚泰生理學(xué)人民衛(wèi)生出版社 阻滯電壓門控鈣通道，抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流 抑制細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)釋放Ca2

16、+減少細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+舒張血管吲噠帕胺百普樂 獨(dú)特的三重作用機(jī)制 1.Waeber B, et al. Expert Opin Pharmacother.2012;13(10):1515-1526. 一箭三雕一箭三雕48百普樂 降壓幅度大1. OPTIMAX研究對象：17,938例新診斷或原有治療不達(dá)標(biāo)或不耐受的高血壓患者，基線血壓162.3/93.6mmHg。方法：采用百普樂 起始/替換/添加治療，治療3-6個(gè)月。2. PICASSO研究對象：1,204例接受降壓治療但血壓未達(dá)標(biāo) (140/90mmHg) 的3級原發(fā)性高血壓門診患者，基線血壓180/110 mmHg。方法：百普樂 8/2.

17、5mg每日，治療3個(gè)月。Mourad JJ, et al. Vasc Health Risk Manag. 2007;3(1):173-80. 2. Farsang C, et al. Blood Press. 2013;22 (1):3-10.49百普樂 達(dá)標(biāo)更早 達(dá)標(biāo)率更高對象：383例原發(fā)性高血壓或單純收縮期高血壓患者，基線血壓171/95mmHg.血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓患者,DBP90 mmHg;單純收縮期高血壓者,SBP160mmHg.方法：雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照設(shè)計(jì)，入選患者隨機(jī)分入培哚普利/吲達(dá)帕胺組（n=193）或安慰劑組（n=190），治療12周后，安慰劑組未達(dá)標(biāo)者（n=

18、60）改為接受培哚普利/吲達(dá)帕胺治療，其他患者繼續(xù)原治療，延長治療期為48周。Chalmers J, et al. J Hypertens.2000;18:327-337.50百普樂 降壓強(qiáng)于ARB*+HCTZ對象：533例無并發(fā)癥的2級或2級以上原發(fā)性高血壓患者，基線血壓165/98mmHg。方法：起始固定復(fù)方制劑組：n=180，培哚普利/吲達(dá)帕胺以2/0.625mg/天起始治療，如未達(dá)標(biāo)則增加至3/0.938mg/天，仍未達(dá)標(biāo)者增加至4/1.25mg/天；序貫治療組：n=176，以阿替洛爾50mg/天起始，未達(dá)標(biāo)者替換為氯沙坦50mg/天，仍未達(dá)標(biāo)者替換為氨氯地平5mg/天；ARB階梯治療

19、組：n=177，以纈沙坦*40mg/天起始治療，未達(dá)標(biāo)者劑量加倍，仍未達(dá)標(biāo)者聯(lián)合HCTZ 12.5 mg/天，隨訪時(shí)間9個(gè)月。Mourad JJ, et al. J Hypertens. 2004 ;22(12):2379-86.51百普樂與A+C降壓療效相當(dāng)對象：1709例輕、中、重度高血壓合并2型糖尿病的門診患者方法：前瞻性觀察比較培哚普利/氨氯地平（942例）或培哚普利/吲達(dá)帕胺（767例）治療高血壓合并2型糖尿病患者6個(gè)月的療效和對代謝的影響Z. Ndhzi,et al. J Hypertens. 2014;32 Suppl 1：e42652百普樂顯著改善血管功能Roland G, e

20、t al.Hypertension.2001;38:922-926.REASON研究對象：471例原發(fā)性高血壓患者，基線血壓 163.3/98.8mmHg方法：多中心、對照、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，分為培哚普利/吲達(dá)帕胺組（n=204）或阿替洛爾組（n=202），治療12個(gè)月，比較兩組治療對原發(fā)性高血壓患者血壓、動(dòng)脈僵硬度和動(dòng)脈波反射的作用。53nSTARTHE研究百普樂具有顯著的降血壓效果nREASON研究百普樂減輕大動(dòng)脈僵硬度，降低中心動(dòng)脈壓。nPETSCAN研究百普樂作用于微循環(huán)，改善冠狀動(dòng)脈灌注，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備明顯增加。 nPICXEL研究與依那普利對比，百普樂更明顯減輕左心室肥厚。 nPREMIR研究百普樂有效減少微量白蛋白尿 固定復(fù)方制劑的循證證據(jù)A.M. Heagerty, ESH 2012 oral presentation百普樂 顯著降低全因死亡 挽救生命1.ADVANCE Collaborative Group. Lancet. 2007;370:829-840. 2.Beckett NS, et al. N Engl J M