MDR時代院內(nèi)感染的診療思路-1

1、回本溯源，從容應(yīng)對回本溯源，從容應(yīng)對:MDR時代院內(nèi)感染的診療思路時代院內(nèi)感染的診療思路 細菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點細菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點 2011年，世界衛(wèi)生日主題為年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性抵御耐藥性”2 在全球范圍內(nèi)，在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因1 “ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴重，但耐藥現(xiàn)象日益嚴重，但當前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩當前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數(shù)量新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998

2、-20022003-20071. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812. /world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112我國耐藥形式嚴峻我國耐藥形式嚴峻 我國，我國，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高耐藥菌株檢出率高檢出率檢出率(%)產(chǎn)產(chǎn)ESBL大大腸埃希菌腸埃希菌MRSA產(chǎn)產(chǎn)ESBL肺炎肺炎克雷伯菌屬克雷伯菌屬不動桿不動桿菌屬菌屬*銅綠假單銅綠假

3、單胞菌胞菌*耐萬古霉素耐萬古霉素屎腸球菌屎腸球菌*在在G-菌中的檢出率菌中的檢出率朱德妹等朱德妹等.中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329回本溯源回本溯源: 診療感染性疾病的立足點診療感染性疾病的立足點 1.Nicolau DP. Am J Manag Care.2000;6(suppl):S1202-S1210.2. Delacher S, Derendorf H, Hollenstein U, et al. J Antimicrob Chemother. 2000;46:733-739.患者患者藥物藥物細菌細菌挽救挽救生命生命從容應(yīng)對，挽救生命從容應(yīng)對，

4、挽救生命: 始終從三個角度考慮臨床治療方案始終從三個角度考慮臨床治療方案1.Nicolau DP. Am J Manag Care.2000;6(suppl):S1202-S1210.2. Delacher S, Derendorf H, Hollenstein U, et al. J Antimicrob Chemother. 2000;46:733-739. 細菌細菌-患者：是否危及生命患者：是否危及生命 細菌細菌-藥物：是否存在藥物：是否存在MDR感染風險感染風險 藥物藥物-患者：是否依循患者：是否依循PK/PD的原理用藥的原理用藥u 關(guān)注一：是否危及生命關(guān)注一：是否危及生命u 關(guān)注二：

5、是否存在關(guān)注二：是否存在MDR感染風險感染風險u 關(guān)注三：是否依循關(guān)注三：是否依循PK/PD的原理用藥的原理用藥“三個關(guān)注三個關(guān)注”MDR時代，院內(nèi)感染核心診療思路時代，院內(nèi)感染核心診療思路HAP患者風險評估患者風險評估根據(jù)各種評分標準，評估患者是否為重癥肺炎根據(jù)各種評分標準，評估患者是否為重癥肺炎臨床常用評分標準臨床常用評分標準評分標準評分標準PSI1CURB-652年代年代19972003主要內(nèi)容主要內(nèi)容 20個臨床及實驗室指標分為個臨床及實驗室指標分為5個個風險等級風險等級分為輕度，中度，重癥分為輕度，中度，重癥 5項臨床易于觀察的評價指項臨床易于觀察的評價指標標,包括意識，尿素，呼吸頻

6、包括意識，尿素，呼吸頻率，血壓和患者年齡率，血壓和患者年齡優(yōu)點優(yōu)點可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療療還是住院治療簡單易行簡單易行1.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.2.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382. 臨床醫(yī)生可采用臨床醫(yī)生可采用CUBR-65評價標準快速評估肺炎患者病情評價標準快速評估肺炎患者病情 有條件的情況下，可參考有條件的情況下，可參考PSI評價標準評估患者疾病嚴重情況及時采取有效的處評價標準評估患者疾病嚴重情況及時采取有效的處理措施理措施 HA

7、P患者風險評估患者風險評估根據(jù)患者臨床表現(xiàn)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征，評估是否為重癥肺炎體征，評估是否為重癥肺炎中華醫(yī)學會呼吸病學分會中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655重癥肺炎診斷標準：重癥肺炎診斷標準：出現(xiàn)下列征象中出現(xiàn)下列征象中1項或以上者可診斷為重癥肺項或以上者可診斷為重癥肺炎炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療治療 意識障礙意識障礙呼吸頻率呼吸頻率30次次/min動脈血氧分壓動脈血氧分壓(PaO2) 60 mm Hg，PaO2/吸入氧分數(shù)值吸入氧分數(shù)值(FiO2)3

8、00，需行，需行機械通氣治療機械通氣治療動脈收縮壓動脈收縮壓90 mm Hg并發(fā)膿毒性休克并發(fā)膿毒性休克X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴大內(nèi)病變擴大50%少尿少尿:尿量尿量20 ml/h，或，或80 ml/4 h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療重癥感染患者治療策略：降階梯治療重癥感染患者治療策略：降階梯治療起始經(jīng)驗性廣譜治療起始經(jīng)驗性廣譜治療1.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.2.Niederman MS. Current Opi

9、nion in Critical Care 2006, 12:4524573.蔡少華蔡少華. 中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測.2007;2:1-412定向窄譜治療定向窄譜治療 獲得可靠的細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，及獲得可靠的細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物時換用有針對性的窄譜抗菌藥物 降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生，減少耐藥的發(fā)生根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果從廣譜治療轉(zhuǎn)向果從廣譜治療轉(zhuǎn)向窄譜治療窄譜治療 包括包括治療適當和治療充分治療適當和治療充分兩個方面兩個方面 為達到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而

10、為達到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部分較高的且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部分較高的穿透力，必要時可聯(lián)合治療穿透力，必要時可聯(lián)合治療起始充分治療顯著降低患者病死率起始充分治療顯著降低患者病死率病死率病死率Luna CM et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.起始充分治療起始充分治療n= 24不適當治療不適當治療n= 16治療延誤治療延誤n= 36不適當治療不適當治療治療延誤治療延誤n= 521999年年-2003年在年在6所阿根廷醫(yī)院所阿根廷醫(yī)院76例例VAP患者中進行的一項前瞻性、觀察性隊列研究

11、患者中進行的一項前瞻性、觀察性隊列研究 *#*P0.01 vs 起始充分治療起始充分治療#P0.05 vs 起始充分治療起始充分治療 與起始不適當治療和與起始不適當治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降起始充分治療加快機體功能恢復，改善預后起始充分治療加快機體功能恢復，改善預后Ibrahim EH et al. Chest 2000;118;146-1551997-1999年對年對492例例ICU血液感染患者進行的一項前瞻性隊列研究血液感染患者進行的一項前瞻性隊列研究 起始充分治療明顯縮短患者上呼起始充分治療明顯縮短患者上呼吸機

12、的時間吸機的時間 起始充分治療明顯減少獲得性器起始充分治療明顯減少獲得性器官功能紊亂患者比例官功能紊亂患者比例時間時間(天天)P0.001百分比百分比P=0.009n=147n=345n=147n=345u 關(guān)注一：是否危及生命關(guān)注一：是否危及生命u 關(guān)注二：是否存在關(guān)注二：是否存在MDR感染風險感染風險u 關(guān)注三：是否依循關(guān)注三：是否依循PK/PD的原理用藥的原理用藥“三個關(guān)注三個關(guān)注”MDR時代，院內(nèi)感染時代，院內(nèi)感染核心核心診療思路診療思路MDR致病菌感染危害嚴重致病菌感染危害嚴重一項回顧性隊列研究，評估一項回顧性隊列研究，評估MDR銅綠假單胞菌感染對菌血癥患者臨床預后的影響銅綠假單胞菌

13、感染對菌血癥患者臨床預后的影響患者百分比患者百分比(%) MDR致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率P0.001P=0.003P14天天34 (37.4)9 (9.9)5.43 (2.4212.20) 0.001入住入住ICU13 (14.3)1 (1.1)1.92 (1.92117.27)0.001胃造口術(shù)胃造口術(shù)/經(jīng)鼻經(jīng)鼻胃管胃管29 (31.9)10 (11.0)3.79 (1.728.36) 0.001尿路插管尿路插管32 (35.2)6 (6.6)7.68 (3.0219.53) 0.001中心靜脈內(nèi)插管中心靜脈內(nèi)插管45 (49.

14、5)14 (15.4)5.38 (2.6710.86) 0.001機械通氣機械通氣15 (16.5)1 (1.1)17.76 (2.29137.59) 0.001既往抗菌治療既往抗菌治療58 (63.7)16 (17.6)14天天 入住入住ICU 插管插管(包括包括胃造口術(shù)胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管) 機械通氣機械通氣1.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 2.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316產(chǎn)產(chǎn)ES

15、BL腸桿菌感染的高危因素腸桿菌感染的高危因素MDR鮑曼不動桿菌感染高危因素鮑曼不動桿菌感染高危因素-1參數(shù)參數(shù)非非MDR-AB(n=25)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值值鮑曼不動桿菌定植鮑曼不動桿菌定植4 (16) 11 (45.8) 4.42 (1.17-16.92)0.02 感染前住院時間感染前住院時間3 (0-50) 15.5 (0-94) 1.04 (1.002-1.08)0.008 入住入住ICU3 (12) 9 (37.5) 4.40 (1.02-18.99)0.04 既往使用抗菌藥物既往使用抗菌藥物14 (56) 24 (100) 0.001 抗菌藥物數(shù)量抗菌藥物

16、數(shù)量2 (1-6) 4.5 (2-9) 1.89 (1.16-3.07)0.003 經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻胃管6 (24) 16 (66.7) 6.33 (1.81-22.11) 0.003 中心靜脈插管中心靜脈插管3 (12) 17 (70.8) 17.81 (4.00-79.28) 0.001 機械通氣機械通氣4 (16) 14 (58.3) 7.35 (1.92-28.14) 0.002 APACHE II 評分評分17 (4-35) 24 (14-45) 1.11 (1.02-1.21)0.005 研究顯示，入住研究顯示，入住ICU，長期住院，鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療，長期住院，

17、鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素鮑曼不動桿菌感染的高危因素Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.一項前瞻性病例分析，評估一項前瞻性病例分析，評估MDR鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素MDR鮑曼不動桿菌感染高危因素鮑曼不動桿菌感染高危因素-2參數(shù)參數(shù)病例組病例組(n=63)對照組對照組(n=63)OR(95%CI)P值值鮑曼不動桿鮑曼不

18、動桿菌定植菌定植17 (27.0)3 (4.7)7.99 (2.1-30.6)0.002近期接受抗近期接受抗菌治療菌治療58 (92.1)44 (69.8)6.10 (1.2-29.9)0.026抗菌藥物的抗菌藥物的數(shù)量數(shù)量2.6 1.51.8 1.71.35 (1.0-1.8)0.026近期接受侵近期接受侵襲性操作襲性操作24 (38.1)8 (12.7)4.17 (1.6-11.1)0.004 多因素回歸分析顯示：鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量多因素回歸分析顯示：鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動

19、桿菌感染的高危因素鮑曼不動桿菌感染的高危因素Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123一項回顧性、病例對照研究，評估一項回顧性、病例對照研究，評估MDR鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素 鮑曼不動桿菌定植鮑曼不動桿菌定植 住院時間延長住院時間延長(達達15天天) 入住入住ICU 插管插管(包括包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管) 機械通氣機械通氣 既往接受抗菌治療既往接受抗菌治療(尤其尤其接受接受2種以上藥物治療種以上藥物治療的患者的患者) 重癥感染重癥感染(APACHE II

20、 評分達評分達24分分)1.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.2.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素鮑曼不動桿菌感染的高危因素MDR銅綠假單胞菌感染高危因素銅綠假單胞菌感染高危因素 MDR銅綠假單胞菌感染的單因素分析銅綠假單胞菌感染的單因素分析參數(shù)參數(shù)MDR銅綠假單銅綠假單胞菌胞菌(n=40)對照組對照組(n=212)OR(95%CI)P值值化療化療1

21、3 (32.5)26 (12.2)3.44 (1.437.93)0.001皮質(zhì)激素治療皮質(zhì)激素治療19 (47.5)27 (12.7)6.19 (2.7413.80)0.001中性粒細胞計數(shù)中性粒細胞計數(shù)500/mm38 (20)5 (2 . 3)10.35 (2.7442.18)0.001外科引流外科引流14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0.001全身營養(yǎng)全身營養(yǎng)14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0.001住院時間住院時間41 2320 290.001中心靜脈插管中心靜脈插管35 (87.5)45 (21.2)25.97 (9.2588

22、.40)0.001機械通氣機械通氣21 (52.5)22 (10.3)9.54 (4.1421.84)0.001經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻胃管14 (35)27 (12.7)3.68 (1.568.34)0.001尿路插管尿路插管24 (60)56 (26.4)4.17 (1.959.02)0.001既往接受抗菌治療既往接受抗菌治療31 (77.5)83 (39.1)5.35 (2.3213.36)0.001Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.一項回顧性病例對照研究，評估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預后一項回顧性病例對照研究，評

23、估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預后 粒細胞缺乏粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)粒細胞計數(shù)20天天) 插管插管(包括包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管) 機械通氣機械通氣 既往接受既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.MDR銅綠假單胞菌感染的高危因素銅綠假單胞菌感染的高危因素25細菌共同點不同點產(chǎn)ESBL腸桿菌感染長期住院(14天)入住ICU既往接受抗菌治療插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管)機械通氣尤其與既往接受頭孢菌素或青

24、霉素治療相關(guān)MDR鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌定植MDR銅綠假單胞菌感染住院時間更長，多20天化療、皮質(zhì)激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)500/mm3) 了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫(yī)生評估患者可能存在的感染，為經(jīng)驗性治療提供依據(jù)多重多重耐藥耐藥G-菌感染高危因素菌感染高危因素匯總匯總針對不同的MDR致病菌感染，應(yīng)如何經(jīng)驗性治療？MDR致病菌感染推導路線圖致病菌感染推導路線圖（依據(jù)高危因素）（依據(jù)高危因素）患者存在以下高危因素：住院時間 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內(nèi)）、插管、機械通氣考慮可能存在MDR感

25、染風險首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療;留置導尿管;國內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā);醫(yī)院或科室高發(fā)既往接受化療、皮質(zhì)激素治療、粒細胞20天鮑曼不動桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時間延長15天;考慮銅綠假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評估鮑曼不動桿菌定植可增加感染風險；但另一方面，臨床不動桿菌定植更為多見HAI核心目標：挽救生命核心目標：挽救生命針對可能的致病菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)針對可能的致病菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)能單藥的就單藥，單藥無法解決問題的，選能單藥的就單藥，單藥無法解決問題的，選擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療 MDR感染治療原則感染治療原則產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌

26、感染：首選碳青霉烯腸桿菌感染：首選碳青霉烯產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌對碳青霉烯類藥物依然高度敏感腸桿菌對碳青霉烯類藥物依然高度敏感呂媛等呂媛等.中國臨床藥理學雜志中國臨床藥理學雜志.2011;27(5):340-347數(shù)據(jù)來自數(shù)據(jù)來自Mohnarin 2009 年度報告：腸桿菌科細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，致病菌來自全國年度報告：腸桿菌科細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，致病菌來自全國114 家醫(yī)院臨床非重復致病菌家醫(yī)院臨床非重復致病菌 產(chǎn)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對碳青霉烯的敏感率最高，大腸埃希菌對碳青霉烯的敏感率最高，99% 產(chǎn)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對碳青霉烯的敏感率最高，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯的敏感率最高，98%產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸

27、桿菌感染：碳青霉烯類單藥治療腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥治療碳青霉烯類藥物有效降低患者病死率碳青霉烯類藥物有效降低患者病死率 碳青霉烯類治療產(chǎn)碳青霉烯類治療產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌血流感染肺炎克雷伯菌血流感染 (菌血癥菌血癥)，患者患者14天死亡率最低天死亡率最低Paterson DL et al . Clin Infect Dis 2004;39: 31-7.14天死亡率天死亡率 (%)碳青霉烯類碳青霉烯類氟喹諾酮類氟喹諾酮類頭孢菌素類頭孢菌素類 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 / 內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥治療腸桿菌感染：碳青霉

28、烯類單藥治療碳青霉烯類起始經(jīng)驗性治療，患者碳青霉烯類起始經(jīng)驗性治療，患者21天病死率最低天病死率最低OR=1.48P = 0.40OR=0.55P = 0.24OR=0.14P = 0.01OR=4.05P 0.001 對對97例起始充分治療患者亞群分析例起始充分治療患者亞群分析-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林/克拉維酸或哌拉西林克拉維酸或哌拉西林/三唑巴坦；氨基糖苷類：阿米卡星或慶大霉素三唑巴坦；氨基糖苷類：阿米卡星或慶大霉素亞胺培南亞胺培南/美羅培南美羅培南(n=28)-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑制劑制劑(n=33)氨基糖苷類氨基糖苷類 (n=2

29、0)環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 (n=16)百分比百分比(%) 起始充分治療的產(chǎn)起始充分治療的產(chǎn)ESBL腸桿菌血流感染患者，采用亞胺培南或美羅腸桿菌血流感染患者，采用亞胺培南或美羅培南治療其培南治療其21天死亡率更低天死亡率更低Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 碳青霉烯是治療碳青霉烯是治療產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的單藥首選腸桿菌感染的單藥首選 碳青霉烯類被推薦為治療產(chǎn)碳青霉烯類被推薦為治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的首選藥物腸桿菌感染的首選藥物 2010年在年在Drugs發(fā)表的一篇關(guān)于產(chǎn)發(fā)表的一篇關(guān)于產(chǎn)ES

30、BL腸桿菌感染治療綜述指出：腸桿菌感染治療綜述指出：肺炎、菌血癥、腹腔感染、復雜尿路感染肺炎、菌血癥、腹腔感染、復雜尿路感染類型類型一線用藥一線用藥備選用藥備選用藥社區(qū)感染社區(qū)感染厄他培南厄他培南阿米卡星阿米卡星院內(nèi)感染院內(nèi)感染亞胺培南亞胺培南美羅培南美羅培南阿米卡星阿米卡星Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333鮑曼不動桿菌感染：鮑曼不動桿菌感染：如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯1.39版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療指南桑福德抗微生物治療指南2.40版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療指南桑福德抗微生物治療指南3.41版熱病

31、版熱病/桑福德抗微生物治療指南桑福德抗微生物治療指南4.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:33233939-41版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療桑福德抗微生物治療指南：指南：HAP培養(yǎng)結(jié)果回報后的特異培養(yǎng)結(jié)果回報后的特異性治療性治療 若鮑曼不動桿菌對亞胺培南若鮑曼不動桿菌對亞胺培南敏感，首選亞胺培南；敏感，首選亞胺培南； 若亞胺培南耐藥，可用多粘若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素菌素E（一線），或替加環(huán)（一線），或替加環(huán)素（二線）素（二線）HAP：醫(yī)院獲得性肺炎：醫(yī)院獲得性肺炎熱病熱病/桑福德抗微生物指南桑福德抗微生物指南一

32、線治療：碳青霉烯一線治療：碳青霉烯二線治療：舒巴坦二線治療：舒巴坦MDR鮑曼不動桿菌感染：鮑曼不動桿菌感染：亞胺培南亞胺培南+頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療舒巴坦聯(lián)合治療 對對25株株MDR或泛耐藥或泛耐藥(XDR)鮑曼不動桿菌的體外研究顯示鮑曼不動桿菌的體外研究顯示:亞胺培南與頭孢亞胺培南與頭孢哌酮哌酮/舒巴坦的協(xié)同作用最好舒巴坦的協(xié)同作用最好頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦多西環(huán)素多西環(huán)素利福平利福平奈替米星奈替米星莫西沙星莫西沙星百分比百分比+ 亞胺培南亞胺培南Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents

33、.2010; 36:243246FICIs(部分抑菌濃度指數(shù)之和部分抑菌濃度指數(shù)之和)=聯(lián)合時甲藥的聯(lián)合時甲藥的MIC/甲藥的甲藥的MIC+聯(lián)合時乙藥的聯(lián)合時乙藥的MIC/乙藥的乙藥的MIC病死率病死率 (%)OR = 0.58P = 0.496OR = 0.27P= 0.204OR = 0.23P = 0.012含碳青霉烯類含碳青霉烯類含氨芐西林含氨芐西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯類碳青霉烯類 +氨氨芐西林芐西林/舒巴坦舒巴坦是是(n=12)是是(n=5)是是(n=26)否否(n=29)否否(n=24)否否(n=17).Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 20

34、07; 13: 196198.碳青霉烯聯(lián)合舒巴坦碳青霉烯聯(lián)合舒巴坦顯著降低顯著降低MDR鮑曼不動桿菌感染病死率鮑曼不動桿菌感染病死率一項對一項對2003-2005年年55例例MDR不動桿菌菌血癥患者的回顧性分析不動桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與碳青霉烯與氨芐西林氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治療，舒巴坦聯(lián)合治療， MDR鮑曼不動桿菌菌血癥患者病鮑曼不動桿菌菌血癥患者病死率明顯下降死率明顯下降35銅綠假單胞菌感染：銅綠假單胞菌感染：碳青霉烯碳青霉烯+氨基糖苷類氨基糖苷類 亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用 亞胺培南與異帕米星聯(lián)合亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用對對24株耐藥銅綠假單胞菌株耐藥銅綠假單胞菌(對受試藥物均耐藥對受試藥物均耐藥)的體外研究，評估不同聯(lián)合方案的部分抑菌濃度指數(shù)之和的體外研究，評估不同聯(lián)合方案的部分抑菌濃度指數(shù)之和 (FICIs)， FICIs=聯(lián)合時甲藥的聯(lián)合時甲藥的MIC/甲