北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科急救講義(第二部分)

1、新生兒缺氧缺血性腦病北京大學(xué)第一醫(yī)院周叢樂(lè)新生兒缺氧缺血性腦病Neonatal hypoxicischemia encaphalopathy，HIE是指在圍產(chǎn)期缺氧窒息，導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，包括特征性的神經(jīng)病理及病理生理改變，在臨床上出現(xiàn)一系列腦病的出現(xiàn)，并可留有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。缺氧缺血性腦病在圍產(chǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)疾病中占有重要位置。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年活產(chǎn)嬰1800萬(wàn)2000萬(wàn)，窒息的發(fā)病率為136，在窒息兒中，發(fā)生不同程度傷殘者為156，每年約有30萬(wàn)殘疾兒童出現(xiàn)，成為危害我國(guó)兒童生活質(zhì)量的重大問(wèn)題，在世界范圍內(nèi)，也存在同樣的問(wèn)題，故多年來(lái)受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。一、病因缺氧是發(fā)病的核

2、心，缺氧缺血性損傷可發(fā)生在圍產(chǎn)期各個(gè)階段。有人報(bào)告，不同時(shí)間缺氧發(fā)生所占的比例分別為：生前20，生前并生時(shí)35，生時(shí)35，生后10。生前缺氧主要是胎兒宮內(nèi)窘迫，表現(xiàn)為胎心率異常，胎動(dòng)減少及胎糞排出、污染羊水。嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫使胎兒處于抑制狀態(tài)，甚至持續(xù)至生后。胎兒宮內(nèi)窘迫的原因，可與孕母患有全身性疾病有關(guān)，如妊娠高血壓綜合征，貧血，糖尿病，心肺疾患等。也可由于胎盤、臍帶異常，影響了胎盤的血液供給和胎母間氣體交換所致。致病因素長(zhǎng)久存在，可造成死胎、死產(chǎn)，或胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢，直接影響腦的發(fā)育，引起永久性腦損害。出生時(shí)窒息是新生兒缺氧的最常見(jiàn)類型，其原因可以是宮內(nèi)窘迫的延續(xù)，也可以由各種原因的異常分娩

3、，或分娩過(guò)程中吸入大量羊水、胎糞所致，不恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇可以加重、延長(zhǎng)窒息缺氧。生后缺氧的主要原因是嚴(yán)重影響機(jī)體氧含狀態(tài)的新生兒疾病，如胎糞吸入綜合征，肺透明膜病，頻發(fā)呼吸暫停，重度溶血，休克等等，如不能及時(shí)予以正確治療，均可導(dǎo)致缺氧缺血性腦病的發(fā)生。二、病理及病理生理一病理缺氧缺血性腦損傷常見(jiàn)的病理改變有下述類型：1、腦水腫：為缺氧缺血后早期主要的病理改變，腦容積增大，灰白質(zhì)界限不清，腦室受壓，由神經(jīng)細(xì)胞腫脹所致，繼之壞死，機(jī)化。腦的易損傷區(qū)多為代謝率高，血流豐富，NMD受體分布較多的部位，如：皮層、海馬、丘腦、小腦皮層，基底神經(jīng)節(jié)、腦干核、前角細(xì)胞等，故也被稱之為“選擇性神經(jīng)元壞死。皮層損傷6周

4、后即可出現(xiàn)萎縮，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腹增寬，灰質(zhì)皺縮，也可出現(xiàn)局限性的“斑痕腦回。丘腦基底節(jié)損傷后表現(xiàn)為特征性的“大理石樣變。2、出血：是最常見(jiàn)的損傷病理類型，與酸中毒、血管損傷及腦內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化有關(guān)。在早產(chǎn)兒，常首發(fā)于雙側(cè)室管膜下，即生發(fā)基質(zhì)出血，然后涉及腦室內(nèi)Germinal marix-intraventricular hemorrhage of the premature infant，更嚴(yán)重時(shí)開展至腦實(shí)質(zhì)出血。分度標(biāo)準(zhǔn)為：IO，單純室管膜下出血；IIO，出血進(jìn)入腦室內(nèi)；IIIO，伴有腦室擴(kuò)張；IVO，出血進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)。足月兒多見(jiàn)腦室內(nèi)出血，原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦實(shí)質(zhì)出血，也可是小腦、丘腦

5、出血。0283、腦室周圍白質(zhì)軟化Periventricular leukomalacia：早產(chǎn)兒多見(jiàn)，為缺血性損害。由于腦室周圍白質(zhì)為腦血液供給的最末端，最易受液動(dòng)力學(xué)改變的影響。當(dāng)缺血、血供障礙數(shù)分鐘，神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)即可破壞，凝固壞死，數(shù)日后發(fā)生核碎、核溶，并由星形膠質(zhì)細(xì)胞，巨噬細(xì)胞填充，23周時(shí)出現(xiàn)明顯液化，囊性變。4、腦堵塞Cerebral artery infarction：由于腦區(qū)域性血液供給障礙，灌注減少所致，以大腦中動(dòng)脈供血區(qū)更為多見(jiàn)，左側(cè)多于右側(cè)34倍，在腦旁矢狀區(qū)成為“契形損傷區(qū)，丘腦，基底神經(jīng)節(jié)也可見(jiàn)堵塞發(fā)生，有人稱之為“新生兒卒中Neonatal Sttoke，也有“分水嶺

6、損傷之稱。急性期以水腫為特征，后期那么表現(xiàn)為軟化、多囊性變。足月兒較早產(chǎn)兒更易發(fā)生。二病理生理缺氧后，一系列病理生理過(guò)程“瀑布式地發(fā)生，多種發(fā)病機(jī)理交互作用，逐漸導(dǎo)致不可逆的腦損傷。在此簡(jiǎn)述常見(jiàn)的缺氧缺血性腦損傷病理生理過(guò)程和發(fā)病機(jī)理。1、血液動(dòng)力學(xué)改變：胎兒、新生兒嚴(yán)重缺氧后，很快出現(xiàn)全身代償性血流重新分配，即心、腦、腎上腺血流增加，肺、腎、胃腸道、皮膚血流減少。如缺氧繼續(xù)加重，不得緩解，代償機(jī)制那么喪失，直至全身循環(huán)衰竭，系統(tǒng)性血壓降低。腦血流由最初的代償性增加，開展到低灌注，腦血流減少。腦血管也經(jīng)歷了由痙攣，阻力增高，到最后自主調(diào)節(jié)功能喪失，血管麻痹的過(guò)程，加重了缺氧缺血。這一過(guò)程與腦水

7、腫并行。2、代謝異常：缺氧后腦細(xì)胞的能量代謝過(guò)程首先受到影響。無(wú)氧代謝代替了正常的有氧代謝過(guò)程，產(chǎn)生的ATP明顯低于有氧代謝，在此過(guò)程中，還產(chǎn)生大量乳酸，造成組織酸中毒。同時(shí)，細(xì)胞線粒體對(duì)氧的攝取，利用降低，氧化磷酸化過(guò)程中的多種酶受到抑制，直接影響了能量的合成，ATP濃度急劇降低，致使細(xì)胞一系列能量依賴性離子泵失去功能，大量Ca2+、Na+，Cl流入細(xì)胞內(nèi)，K+流到細(xì)胞外，細(xì)胞內(nèi)外離子失衡，造成水腫。由于缺氧、腦內(nèi)葡萄糖消耗增加，成為低血糖狀態(tài)，腦的能量代謝原料中斷，最終能量代謝衰竭、神經(jīng)元損傷、壞死，腦的正常生理功能不可維持。3、自由基損傷：自由基是帶有不配對(duì)電子的分子、原子或離子，生物體

8、內(nèi)產(chǎn)生的自由基主要是氧自由基O2與羥自由基OH及其衍生物。生理情況下，自由基不斷地產(chǎn)生，也不斷地被清除，顯示不出對(duì)機(jī)體的損傷。病理情況下，自由基的產(chǎn)生與去除那么失去平衡，即對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害。如缺氧缺血時(shí)，ATP分解成AMP，再經(jīng)腺瞟吟核苷，次黃瞟吟核苷，最后成為次黃瞟吟。黃瞟吟氧化酶在氧分壓缺乏時(shí)，轉(zhuǎn)變成超氧陰離子自由基的氧化酶。ATP AMP 腺瞟吟核苷 次黃瞟吟核苷 黃瞟吟氧化酶 SOD 次黃瞟吟一一一一一一一黃瞟吟O2 H2O2 再灌注 OHOHO2 缺氧缺血誘導(dǎo)氧自由基，羥自由基產(chǎn)生機(jī)理029在缺氧再灌注，重新供氧情況下，加速次黃瞟吟產(chǎn)生自由基的過(guò)程，并將O2進(jìn)一步復(fù)原為H2O2，但又可

9、形成新的羥自由基OH，超氧化物歧化酶SOD可特異地去除氧自由基，由于大量消耗及缺氧時(shí)合成障礙，導(dǎo)致活力降低，出現(xiàn)自由基產(chǎn)生及去除失衡。自由基對(duì)生物體的損害是生物膜的損害，不但可損傷血管內(nèi)皮，還可破壞細(xì)胞膜的脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)，線粒體膜等，在此過(guò)程中又不斷有新自由基產(chǎn)生，出現(xiàn)惡性循環(huán)，在缺氧缺血性腦損傷中起重要作用。4、神經(jīng)介質(zhì)異常：近年研究發(fā)現(xiàn)，興奮性氨基酸Exciting amino acid，EAA特別是谷氨酸天門冬氨酸在缺氧缺血性腦損傷中也起了很大的作用。這兩種氨基酸是哺乳動(dòng)物腦內(nèi)含量最高的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中不但傳遞興奮性神經(jīng)信息，且與代謝及維持細(xì)胞內(nèi)外水和離子的分布有關(guān)。當(dāng)內(nèi)源

10、性興奮性氨基酸代謝紊亂，在神經(jīng)組織中積蓄，即可因其“神經(jīng)毒作用引起腦組織損傷。研究發(fā)現(xiàn)，缺氧缺血數(shù)分鐘內(nèi)，腦細(xì)胞外谷氨酸濃度即迅速升高，原因是神經(jīng)突觸對(duì)谷氨酸的釋放增加，回吸收減少。谷氨酸致腦細(xì)胞損傷，壞死的途徑為1隨著谷氨酸濃度升高，細(xì)胞膜上谷氨酸受體被激活，使神經(jīng)元持續(xù)去極化，干擾神經(jīng)元調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致離子、滲透壓、電化學(xué)改變，Na+、Cl大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，水同時(shí)被動(dòng)流入，使細(xì)胞腫脹，繼而壞死，溶解。2谷氨酸聚集使電壓依賴性鈣通道和與NMDA受體聯(lián)結(jié)的鈣通道開放，大量Na+內(nèi)流，造成細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，線粒體內(nèi)Ca2+濃度隨之升高，破壞了線粒體功能?，F(xiàn)認(rèn)為，這是谷氨酸等“興奮毒作用引起細(xì)胞死亡的

11、共同病理生理學(xué)機(jī)制，是鈣離子依賴性神經(jīng)損傷。三、臨床表現(xiàn)圍產(chǎn)期缺氧缺血性損傷依缺氧程度和缺氧發(fā)生的時(shí)間不同，臨床表現(xiàn)及其出現(xiàn)的時(shí)間會(huì)有很大區(qū)別。新生兒缺氧缺血性腦病的主要臨床表現(xiàn)為：l意識(shí)障礙：過(guò)度興奮肢體顫抖，睜眼時(shí)間長(zhǎng)，凝視等，嗜唾，反響遲鈍，昏迷等。2肌張力異常：增強(qiáng)、減低，甚至完全松軟。3原始反射異常：活潑擁抱反射更為突出，減弱或消失。4嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腦干病癥瞳孔，呼吸，心律改變，甚至驚厥。1989年濟(jì)南會(huì)議制定，1996年杭州會(huì)議又修定了新生兒缺氧缺血性腦病的臨床分度標(biāo)準(zhǔn)如表，現(xiàn)已在全國(guó)廣泛應(yīng)用。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損害最重的是重度缺氧缺血性腦病，其病情重，進(jìn)展快，預(yù)后險(xiǎn)惡，可在短時(shí)間內(nèi)危及生命，

12、存活者會(huì)留有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。就其在疾病極期病情演變過(guò)程而言，不同階段可出現(xiàn)特征性改變見(jiàn)表，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，仔細(xì)觀察，正確決策，恰當(dāng)搶救。表1、HIE分度項(xiàng) 目輕 度中 度重 度意識(shí)過(guò)度興奮嗜唾、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射： 擁抱反射稍活潑減弱消失 吸吮反射正常減弱消失驚厥無(wú)通常伴有多見(jiàn)或持續(xù)中樞性呼吸衰竭無(wú)無(wú)或輕度常有瞳孔改變無(wú)縮小不對(duì)稱、擴(kuò)大、對(duì)光反響消失前由張力正常正?；蛏燥枬M飽滿、緊張病程及預(yù)后病癥持續(xù)24小時(shí)左右，預(yù)后好大多數(shù)患兒一周后病癥消失；不消失者如存活可能有后遺癥病死率高，多數(shù)在一周內(nèi)死亡，存活者病癥可持續(xù)數(shù)周，多有后遺癥0301、出生12h：雙側(cè)腦半球功能嚴(yán)重受損時(shí)，

13、病兒可很快進(jìn)入昏迷，由宮內(nèi)缺氧所致的HIE，生后數(shù)小時(shí)即可出現(xiàn)病癥。80病例表現(xiàn)出呼吸不規(guī)那么，周期性呼吸，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭，影響通氣和機(jī)體氧含狀態(tài)。此時(shí)瞳孔對(duì)光反射尚存在，少數(shù)散大，肌張力降低，運(yùn)動(dòng)減少，約有50病例出現(xiàn)不同形式驚厥，以微小型及陣攣發(fā)作為主。腦損傷十分嚴(yán)重時(shí)，甚至表現(xiàn)出全身性強(qiáng)直。如限局性驚厥發(fā)作，應(yīng)注意腦堵塞發(fā)生。重度缺氧缺血性腦病的臨床特征12h24h72h72h神志昏迷加重、偶見(jiàn)進(jìn)一步加重腦死亡穩(wěn)定、減輕呼吸不規(guī)那么、周期性呼吸過(guò)度“警覺(jué)抑制、停止減輕、恢復(fù)瞳孔存在，可散大暫停消失，眼球固定恢復(fù)肌張力減低異常，眼球浮動(dòng)無(wú)張力，不動(dòng)減低，偶見(jiàn)增高驚厥50發(fā)生多種形式進(jìn)一步

14、減低，偏癱頻繁，難止仍可發(fā)作2、1124h：是病情繼續(xù)加重階段。多數(shù)昏迷程度加重，但局部病兒可表現(xiàn)“警覺(jué)，似一過(guò)性神志“好轉(zhuǎn)。50出現(xiàn)呼吸暫停，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，有時(shí)眼球浮動(dòng)。肌張力進(jìn)一步降低，足月兒上肢重于下肢，可有偏癱，早產(chǎn)兒下肢明顯，驚厥仍存在，35小兒出現(xiàn)明顯肢體顫抖。3、2472h：是各種神經(jīng)系統(tǒng)病癥開展達(dá)到最嚴(yán)重程度的階段。神志完全昏迷，腦死亡多在此時(shí)發(fā)生。呼吸抑制，直至完全停止。瞳孔對(duì)光反射消失，眼球固定，斜視或“娃娃眼動(dòng)作。四肢不動(dòng)或動(dòng)作極少，頻繁驚厥，難以終止。4、72h后：存活病例在此之后病情逐漸穩(wěn)定、減輕。反響，呼吸抑制，瞳孔對(duì)光反射均可向好的方面轉(zhuǎn)變，病兒漸出現(xiàn)張口、覓

15、食、吞咽、舌的運(yùn)動(dòng)。肌張力恢復(fù)較慢，偏癱可繼續(xù)存在，驚厥發(fā)作變化不等，但行為能力難以恢復(fù)，各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥在以后漫長(zhǎng)的時(shí)間里相繼出現(xiàn)，智能發(fā)育方面與正常兒間的差距會(huì)日漸增大。四、診斷1、病史：有明確的圍產(chǎn)期缺氧病史。1詳細(xì)詢問(wèn)并了解胎兒宮內(nèi)窘迫程度，持續(xù)的時(shí)間，及發(fā)生的原因，包括母親妊娠期間患病，用藥情況，胎盤、臍帶及產(chǎn)程中的監(jiān)護(hù)情況等。2新生兒缺氧情況，如生后Apgar評(píng)分，窒息后復(fù)蘇程序方法，效果，搶救用藥，轉(zhuǎn)運(yùn)途中狀況，新生兒生后所患疾病，異常表現(xiàn)，外院治療情況等。2、體格檢查：1有無(wú)青紫、蒼白、呼吸循環(huán)衰竭等急待處理的缺氧表現(xiàn)。2異常的神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)特別注意意識(shí)狀況，肌張力，原始反

16、射，一般狀況及特有的行為能力。目前在我國(guó)日益得到普及的新生兒神經(jīng)行為能力評(píng)分法Nenatal behavioral neurological accessment，NBNA見(jiàn)表，可作為了解腦損傷嚴(yán)重程度及恢復(fù)情況的良好方法，對(duì)估價(jià)預(yù)后也有重要的參考價(jià)值。由于新生兒缺氧缺血性腦病在極期病情變化多，危險(xiǎn)性大，尤其在生后72小時(shí)內(nèi)，故應(yīng)屢次檢查，反復(fù)評(píng)價(jià)，以便做出確切的分度診斷。在診斷時(shí)還應(yīng)注意與一些特殊情況及其他疾病的鑒別診斷。如早產(chǎn)兒生理性肢體顫抖，肌張力低下，生活能力弱，先天性腦發(fā)育異常，宮內(nèi)感染，尤其中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，母親用藥對(duì)新生兒的影響等等。031五、輔助檢查輔助檢查的目的在于通過(guò)現(xiàn)代化

17、的檢查手段，從不同的角度對(duì)缺氧及腦損傷的嚴(yán)重程度、損傷的性質(zhì)，類型有一個(gè)盡可能深入，全面的了解，為臨床診斷提供依據(jù)，切不可代替臨床診斷，以某一項(xiàng)指標(biāo)片面下結(jié)論。各種檢查應(yīng)結(jié)合小兒的病情需求，經(jīng)濟(jì)情況及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療技術(shù)條件的情況選用，不宜盲目從事。一化驗(yàn)檢查1、缺氧酸中毒程度：出生時(shí)可通過(guò)胎兒頭皮血、臍血進(jìn)行血?dú)夥治觯私馑鼉?nèi)缺氧狀況。生后新生兒血同樣可做血?dú)夥治?，也可測(cè)定二氧化碳結(jié)合力。在NICU可經(jīng)皮連續(xù)監(jiān)測(cè)氧分壓，二氧化碳分壓，氧飽和度及呼吸心率。2、代謝紊亂及多臟器損害：可定時(shí)測(cè)定血糖、血鈉、血鈣等，缺氧酸中毒后多降低。血鈣降低多發(fā)生在生后4872h，嚴(yán)重時(shí)影響心室復(fù)極過(guò)程，ECG表現(xiàn)出K

18、值延長(zhǎng)。心肌酶譜，血肌苷、尿素氮升高，肝功能異常提示多臟器損害。有人發(fā)現(xiàn)，窒息新生兒可發(fā)生高氨血癥，24h內(nèi)甚至可達(dá)300900ugml，隨病情好轉(zhuǎn)恢復(fù)，原因與窒息后肝功能損害，蛋白質(zhì)異常分解增加，尿素合成減少有關(guān)。3、腦損傷的嚴(yán)重程度：現(xiàn)已公認(rèn)，磷酸肌酸激酶腦同功酶CK-BB，在腦組織損傷后，血及腦脊液中均可敏感反響。也有人測(cè)定窒息兒腦脊液中的谷氨酸，烯醇化酶，但因操作中的實(shí)際問(wèn)題，難以廣泛采納。血中，尤其是紅細(xì)胞中脂質(zhì)過(guò)氧化物L(fēng)PO的濃度，SOD的活性，可在一定程度上反響腦自由基損傷情況。二影像學(xué)檢查顱腦B超、CT、MRI在新生兒領(lǐng)域的應(yīng)用，為我們直觀、動(dòng)態(tài)地了解缺氧缺血性腦損傷的類型、程

19、度、范圍、演變過(guò)程提供了依據(jù)。在疾病早期腦水腫階段，B超的影像特征為不同程度的強(qiáng)回聲。CT顯示低密度，其改變的程度范圍與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)。當(dāng)基底種經(jīng)節(jié)，丘腦、小腦損傷時(shí)，均可清晰地顯示出相應(yīng)部位的影像異常。B超對(duì)腦室及其周圍出血有較高的診斷特異性，出血灶表現(xiàn)為強(qiáng)回聲。CT對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血等邊緣部位的損傷也可明確診斷，出血的影像特點(diǎn)為高密度。病理所見(jiàn)的腦組織軟化壞死灶及腦室旁白質(zhì)軟化，B超可探及無(wú)回聲區(qū)，CT同樣顯示。在腦損傷后遺癥或，腦局部形成斑痕或全部萎縮，影像檢查可見(jiàn)腦溝、腦裂，硬膜下間隙增寬，腦室形狀不規(guī)那么變大。B超還可操及局部“斑痕腦回所致的“蝶翅、“花瓣?duì)罨《茸兩畹哪X溝內(nèi)回影像。三腦

20、功能狀態(tài)檢查缺氧缺血后，由于腦細(xì)胞受損，腦功能會(huì)發(fā)生迅速改變，往往先于腦形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，放對(duì)腦功能狀態(tài)的檢查及監(jiān)測(cè)比擬影像檢查，能更早，更精確地了解腦損害的發(fā)生，微小變化及嚴(yán)重程度。1、電生理檢查：腦電圖是最常應(yīng)用的電生理檢查方法。需注意的是，新生兒EEG不同于其他年齡組，有其特有的腦電活動(dòng)特征。有條件的地方，可做長(zhǎng)程，錄像腦電圖及腦電功率譜計(jì)量分析，更易發(fā)現(xiàn)新生兒不典型的微小型發(fā)作，“臨床下發(fā)作及微細(xì)的腦電生理功能異常。常見(jiàn)腦電圖異常類型為：1腦電活動(dòng)與實(shí)際胎齡不符，可遲滯23周；2醒覺(jué)與睡眠周期不清楚；3尖波、棘波等癇樣放電；4背景波異常，根本電活動(dòng)減弱，持續(xù)性彌漫性慢活動(dòng)或爆發(fā)抑制，甚至

21、出現(xiàn)電靜息。03220項(xiàng)NBNA評(píng)分表病例號(hào)：姓名： 性別 日齡： 孕周： 出生體重 g，頭圍： cm正常健康兒，疾病診斷： 首次檢查日期：詳細(xì)住址、 ： 檢查者：033誘發(fā)電位Evoked potenionaol EP可通過(guò)特定的神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能活動(dòng)，從不同側(cè)面反應(yīng)腦損傷的程度和范圍。新生兒常用的檢查方法為腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位BAEPABR，閃光刺激視覺(jué)誘發(fā)電位VER，軀位感覺(jué)誘發(fā)電位SEP。腦損傷后的常見(jiàn)變化為出波延遲，潛伏期延長(zhǎng)，波幅低平及波脫失。生后1周內(nèi)檢查結(jié)果更能反應(yīng)腦損傷情況。誘發(fā)電位檢查有其一定的局限性，有時(shí)受胎齡及其他疾病的干擾，故應(yīng)結(jié)合多方面情況，綜合分析。2、腦血液動(dòng)力學(xué)檢

22、查：應(yīng)用彩色多普勒超聲可有效地測(cè)定大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈血流速度、血管阻力，較全面評(píng)價(jià)缺氧缺血后腦血液動(dòng)力學(xué)的變化，反響缺氧缺血時(shí)腦血管痙攣，阻力增高，直至血管麻痹，腦內(nèi)低灌注與過(guò)度灌注的病理生理過(guò)程。3、腦代謝檢查：?jiǎn)喂庾影l(fā)射電子計(jì)算機(jī)斷層顯像Single photon emission computed tomgraphy， SPECT及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像Positron emission computed tompraphy，PET均通過(guò)放射性核素在體內(nèi)選擇性地結(jié)合、接收、斷層顯像原理，精確提供腦代謝功能信息。但因涉及放射性核素及價(jià)格昂貴等因素，目前尚難于為新生兒醫(yī)學(xué)臨床工作接

23、受。近年來(lái)，一項(xiàng)通過(guò)光學(xué)原理開展起來(lái)的無(wú)創(chuàng)性診斷方法近紅外光譜測(cè)定技術(shù)Near infrared spectrascopy，NIRS倍受關(guān)注。這一項(xiàng)技術(shù)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦內(nèi)氧合狀況及細(xì)胞生物氧化情況，為人們了解缺氧缺血后腦內(nèi)代謝改變開辟了新的前景。六、治療一疾病極期綜合治療圍產(chǎn)期窒息缺氧后導(dǎo)致全身多臟器缺氧缺血性損害，放確定治療方案應(yīng)有全局觀念，全面維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各器官功能正常，同時(shí)要注重盡可能及早治療，最好起始于生后24小時(shí)內(nèi)，目前被歸納為“三支持，“三對(duì)癥治療方法。三項(xiàng)支持療法：1、維護(hù)良好的通氣，換氣功能，使血?dú)夂统霰３衷谡７秶?，可酌情予以不同方式的氧療，糾正酸中毒。2、維持各臟器血流

24、灌注，使心率、血壓保持在正常范圍，根據(jù)病情應(yīng)用多巴胺，多巴酚丁胺及營(yíng)養(yǎng)心肌藥物。維持血糖水平在正常高值，50mmolL，以保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整靜脈輸入葡萄糖濃度，根據(jù)病情盡早開奶或喂糖水，保證熱卡攝入。三項(xiàng)對(duì)癥處理：l、控制驚厥：首選苯巴比妥，負(fù)荷量20mgkg，12小時(shí)后給維持量5mgkg·d，根據(jù)臨床及腦電圖結(jié)果增加其他止驚藥物并決定療程。2、降依壓：如有顱壓高表現(xiàn)，可及時(shí)應(yīng)用甘露醇，宜小劑量，02505gkg，靜脈推注，酌情612小時(shí)一次，必要時(shí)加速尿051mgkg，爭(zhēng)取23天內(nèi)使顱壓明顯下降。3、消除腦干病癥：當(dāng)重度HIE；臨床出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常，瞳孔改

25、變，可應(yīng)用納絡(luò)酮，劑量0050lmgkg，靜脈注射，連用23天或至病癥消失。二其他治療：隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)缺氧缺血性腦病發(fā)病機(jī)理的深入實(shí)驗(yàn)研究，逐步發(fā)現(xiàn)一些針對(duì)不同發(fā)病環(huán)節(jié)的治療藥物，包括一些傳統(tǒng)藥物新藥理作用的發(fā)現(xiàn)和一些新藥，都為臨床治療藥物的選擇提供了信息，很多已用于臨床。0341、促進(jìn)種經(jīng)細(xì)胞代謝的藥物：1，6一二磷酸果糖，胞二磷膽堿，腦活素。2、改善腦血流藥物：復(fù)方丹參。3、自由基去除劑：維生素E，維生素C等。4、興奮性氨基酸受體拮抗劑：硫酸鎂、苯巴比妥。三新生兒期后的治療及早期干預(yù) 科學(xué)研究已證實(shí)，小兒在5歲以前，尤其是2歲以前，腦仍處于快速發(fā)育的“靈敏期，可塑性強(qiáng)，利用這一時(shí)期進(jìn)行恰當(dāng)?shù)?/p>

26、治療并及早進(jìn)行干預(yù)，對(duì)促進(jìn)腦細(xì)胞的修復(fù)，神經(jīng)纖維代償性生長(zhǎng)，建立新的神經(jīng)信息傳遞通路，改善腦的功能，對(duì)挖掘圍產(chǎn)期腦損傷小兒發(fā)育潛力，具有不可低估的作用，益于終生。1、6個(gè)月之內(nèi)應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物，46個(gè)療程。2、對(duì)有腦癱早期表現(xiàn)的小兒及時(shí)開始體能康復(fù)訓(xùn)練，在6個(gè)月內(nèi)盡早接受治療。3、對(duì)腦損傷小兒的智能發(fā)育，有方案地進(jìn)行早期干預(yù)，采納科學(xué)性的教材，循序漸進(jìn)，切不可急于求成，拔苗助長(zhǎng)。七、預(yù)后判斷對(duì)已發(fā)生缺氧缺血性腦損傷的小兒的遠(yuǎn)期預(yù)后作出及時(shí)、客觀的評(píng)價(jià)，是搶救決策的根底，也是醫(yī)生、家長(zhǎng)共同關(guān)心的問(wèn)題。由于病因，程度各異，相關(guān)因素很多，故不應(yīng)抓住一個(gè)指標(biāo)，一個(gè)現(xiàn)象，片面結(jié)論，造成新的損失。

27、1、確切了解缺氧的嚴(yán)重程度：腦損傷的嚴(yán)重程度與缺氧的嚴(yán)重程度總是平行存在。不能僅看1的 Apgar評(píng)分分值，宮內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間的胎兒窘迫及生后窒息持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)有更重要的參考價(jià)值，故全面詳盡地了解病史，是判斷腦損傷的第一步。2、動(dòng)態(tài)臨床觀察：缺氧缺血性腦損傷總是要經(jīng)歷發(fā)生，開展、轉(zhuǎn)歸的過(guò)程。不同程度的腦損傷病情演變過(guò)程不同，因此在按統(tǒng)一的診斷，分度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的根底上，在不同的病期有不同的評(píng)估內(nèi)容：生后24h內(nèi)：HIE是否發(fā)生；72h左右：腦損傷的嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)后的初步估價(jià)；710天：神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥嚴(yán)重性的估價(jià)；28天：全面恢復(fù)情況，并制定于預(yù)治療方案。3、輔助檢查的參考價(jià)值影像檢查：輕、中度缺氧缺血性腦病影

28、像異常改變多在1周內(nèi)恢復(fù)正常，重度病例如在710天時(shí)影像改變?nèi)圆换謴?fù)，即不再是腦水腫的病理過(guò)程，而是神經(jīng)元變性壞死的晚期病理改變，預(yù)示預(yù)后不佳，更顯著的影像改變及臨床神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥會(huì)相繼出現(xiàn)。電生理檢查：缺氧缺血性腦病伴有EEG改變，2周內(nèi)完全恢復(fù)正常者，預(yù)后一般是好的。但EEG表現(xiàn)出“爆發(fā)抑制，“低電壓，“電靜息等嚴(yán)重改變，尤其持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，預(yù)示預(yù)后險(xiǎn)惡，后遺癥嚴(yán)重。035新生兒缺氧缺血性腦病CT影像特點(diǎn)診斷北京酒仙橋醫(yī)院 虞人杰一、HIE CT影像的病理根底1、病理生理l缺氧引起能量代謝障礙及腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致腦血流量下降產(chǎn)生腦損害圖1。圖1、缺氧引起腦損害2再灌注損害加劇腦神經(jīng)細(xì)胞

29、死亡。再灌注損傷引起神經(jīng)細(xì)胞膜的瀑布式的生化改變導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡圖2。圖2、再灌注損傷0363細(xì)胞凋亡Apoptosis腦缺氧缺血所致的病理?yè)p害是由復(fù)雜的綜合因素引起，既有神經(jīng)元的急性水腫、壞死，又存在神經(jīng)元遲發(fā)性死亡神經(jīng)元凋亡。腦皮層細(xì)胞凋亡在HIE新生兒動(dòng)物遲發(fā)性神經(jīng)損傷中占有重要地位。研究說(shuō)明缺氧缺血性腦損傷時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞死亡形式表現(xiàn)為壞死和調(diào)亡兩個(gè)過(guò)程，缺氧缺血后12小時(shí)神經(jīng)細(xì)胞即有壞死，壞死可持續(xù)到4天產(chǎn)生不可逆過(guò)程；神經(jīng)細(xì)胞凋亡在缺氧缺血后數(shù)小時(shí)開始，25天達(dá)頂峰，可持續(xù)20余天為一可逆過(guò)程如能找到中斷調(diào)亡過(guò)程的干預(yù)措施就可減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，甚至可防止細(xì)胞死亡從而能改善預(yù)后。2、病理

30、解剖：HIE的主要病理改變?yōu)槟X水腫、軟化、壞死及顱內(nèi)出血，由于解剖、血管分布特點(diǎn)而有早產(chǎn)兒及足月兒的區(qū)別。1早產(chǎn)兒尤35周的主要病理改變側(cè)腦室旁室管膜下在生發(fā)基質(zhì)部位出血開展為室管膜下-腦室內(nèi)出血PVH-IVH腦室周圍白質(zhì)軟化PVLLeukomalacia可開展為孔洞腦。2足月兒含35周早產(chǎn)兒皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)壞死、液化開展為多囊層狀孔腦。邊緣區(qū)分山嶺堵塞，多在大腦前、中動(dòng)脈及大腦中、后動(dòng)脈交界末梢部位在缺氧缺血時(shí)引起?；坠?jié)改變，病理上呈現(xiàn)大理石樣紋狀體，為過(guò)度髓鞘化、脫髓鞘變化可開展為腦癱。作者在200例HIE頭顱CT中發(fā)現(xiàn)4例有基底節(jié)改變，其中3例腦癱，1例死亡。合并顱內(nèi)出血，以蛛網(wǎng)膜下腔

31、出血SAH及腦實(shí)質(zhì)出血IPH多見(jiàn)。上述的病理改變可以反映在影像上，由于生后病變繼續(xù)進(jìn)展，不同病程階段影像檢查所見(jiàn)會(huì)不同。一方面從病理演變上言缺氧缺血后五周左右病理上處于脂肪顆粒細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞增生新生血管出現(xiàn)階段，24周空洞形成膠質(zhì)增生瘢痕并出現(xiàn)軟化灶，另一方面，CT掃描還存在自身缺陷，使有些病變化在HIE早期很少能觀察到。Keeney1991在應(yīng)用MRI、超聲及CT對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)超聲顯像在腦室周圍白質(zhì)軟化PVL、基底節(jié)出血BGH及多囊腫腦軟化MCE要比CT優(yōu)越，MRI與B超符合率為79，MRI與CT僅41。尤其是PVL及MCE均要在兩周后呈現(xiàn)。二、頭顱CT掃描在新生兒HIE診斷中的地位確切的說(shuō)，

32、新生兒HIE的診斷主要依靠臨床，需嚴(yán)格按照重新修訂的臨床診斷依據(jù)及分度標(biāo)準(zhǔn)1996，要有宮內(nèi)缺氧的異常產(chǎn)科病史，嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫、生后窒息尤其是生后重癥窒息及生后嚴(yán)重心肺疾患的病史結(jié)合臨床上神經(jīng)系統(tǒng)病癥如意識(shí)障礙，原始反射，肌張力，呼吸異常驚厥等來(lái)診斷及分度。不能光靠影像表現(xiàn)來(lái)診斷，影像表現(xiàn)僅能作重要參考。1、對(duì)新生兒HIE，頭顱CT掃描檢查目的是進(jìn)一步明確HIE病變部位和范圍，確定有無(wú)合并顱內(nèi)出血和出血類型。由于上述HIE不同病程階段及CT的缺陷，還存在以下問(wèn)題。在CT輔脅臨床HIE診斷和預(yù)后評(píng)估上要慎重。生后7天左右頭顱CT掃描不能完全反映HIE的病變，此時(shí)觀察到是腦水腫為主，也可檢查有無(wú)顱內(nèi)

33、出血。而如要檢查腦實(shí)質(zhì)缺氧缺血性腦損害那么以34周為宜。作者回憶200例HIE 312天的CT片發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)軟化及基底節(jié)改變分別僅為3例及4例。因此，必須在1個(gè)月時(shí)復(fù)查CT來(lái)評(píng)價(jià)腦損害。2、有關(guān)腦白質(zhì)低密度的評(píng)估問(wèn)題，根據(jù)作者多年的臨床實(shí)踐，觀察CT腦損害的部位主要是白質(zhì)，應(yīng)從三方面去判斷。0371國(guó)內(nèi)外都沿用觀察腦白質(zhì)低密度的范圍將HIE以CT角度分為輕、中、重度，但只僅是CT的診斷，與臨床診斷并不完全符合，并且無(wú)客觀指標(biāo)僅用肉眼觀察常有主觀色彩，缺乏可靠性，用本法時(shí)CT掃描必須觀察七個(gè)腦葉。輕度：散在、局灶性白質(zhì)低密度影分布于2個(gè)腦葉；中度：白質(zhì)低密度影超過(guò)2個(gè)腦葉甚至可達(dá)57個(gè)腦葉，但是局

34、灶性的；重度：廣泛性彌漫性白質(zhì)低密度，灰、白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。2用白質(zhì)低密度的程度即測(cè)定白質(zhì)CT值來(lái)評(píng)估，作者在1992年1993年對(duì)30例足月健康新生兒，312天進(jìn)行白質(zhì)密度測(cè)定，白質(zhì)密度范圍1828Hu，均值為228±26Hu，故當(dāng)時(shí)確定白質(zhì)低密度CT值為均值一2S，為18Hu見(jiàn)表1。同期36例HIE患兒CT白質(zhì)低密度范圍為519Hu，35例18Hu0001見(jiàn)表2，說(shuō)明CT值在評(píng)估腦損害時(shí)有一定的可靠性。表1、健康足月兒腦實(shí)質(zhì)CT值Hu部位例均值±S范圍白質(zhì)30228±2631828灰質(zhì)30318±2672639表2、白質(zhì)低密度

35、比較例分組例CT值Hu1815181115510健康新生兒3030000HIE患兒361520102=621 P001但近幾年我們對(duì)一組45例HIE CT白質(zhì)低密度18Hu僅25例，45例中17例臨床中、重度HIE患兒卻有6例410例，重度27例CT值18Hu，甚至有2例為24Hu，說(shuō)明用CT值來(lái)衡量CT腦損害也有缺陷。3近幾年來(lái)我們觀察到白質(zhì)低密度有形態(tài)改變，即低密度形態(tài)由白質(zhì)開展至灰質(zhì)，白質(zhì)邊緣形態(tài)由楓葉狀改變?yōu)殍茽罨蚧ò?、蘑茹狀改變，尤其是?dāng)HIE患兒白質(zhì)低密度CT值18Hu時(shí)那么需用形態(tài)改變來(lái)評(píng)估。因此，只有將白質(zhì)低密度的范圍、程度CT值及低密度形態(tài)改變?nèi)呓Y(jié)合起來(lái)才能比擬客觀地反映C

36、T影像是否有腦損害的存在。3、不同胎齡的新生兒在頭顱CT中可存在與發(fā)育有關(guān)的低密度現(xiàn)象，對(duì)早產(chǎn)兒不能輕易去評(píng)估腦白質(zhì)低密度就是腦損害，CT診斷常誤導(dǎo)為缺氧缺血性腦病重度。早產(chǎn)兒尤35周胎齡者由于：1腦內(nèi)含水量高，2腦髓質(zhì)化不完全，3缺乏髓鞘形成，造成腦白質(zhì)低密度是一個(gè)正常發(fā)育過(guò)程而非腦水腫的表現(xiàn)。此時(shí)診斷早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病要慎重。因此隨著胎齡的增加，腦發(fā)育成熟，早產(chǎn)兒要等到糾正胎齡40周時(shí)CT掃描才能評(píng)估腦白質(zhì)低密度是否存在。但應(yīng)重視和觀察早產(chǎn)兒HIE主要病理改變的CT表現(xiàn)：室管膜下-腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化的存在，前者生后就可呈現(xiàn)，后者那么在二、三周后。4、生后312天頭顱CT影像不宜

37、評(píng)估HIE的預(yù)后，除非是廣泛性彌漫性低密度改變、基底節(jié)損害及嚴(yán)重顱內(nèi)出血。作者曾在1993報(bào)告60例重度窒息引起的HIE，企圖用生后312天的CT影像表現(xiàn)評(píng)估預(yù)后，結(jié)果評(píng)估預(yù)后的敏感性為100，而特異性差，僅21，根據(jù)HIE病理的演變特點(diǎn)用CT來(lái)評(píng)估預(yù)后其掃描時(shí)間應(yīng)在生后34周。038根據(jù)以上CT在診斷HIE存在的缺陷小結(jié)如下：1HIE診斷主要依據(jù)臨床，2CT影像僅是重要參考，臨床醫(yī)生切忌不問(wèn)患兒病情單用CT來(lái)診斷HIE及分度，3CT掃描需要?jiǎng)討B(tài)觀察，觀察HIE主要病理改變需在發(fā)病34周，因此生后1個(gè)月時(shí)需復(fù)查CT作評(píng)估腦損害的重要參考，4早產(chǎn)兒評(píng)估白質(zhì)低密度腦室周圍白質(zhì)軟化除外宜在糾正胎齡4

38、0周時(shí)。5在評(píng)估HIE預(yù)后時(shí)切忌用單一手段，需結(jié)合臨床、新生兒行為神經(jīng)測(cè)定NBNA及影像如CT三者綜合來(lái)評(píng)定?？傊瑧?yīng)該確切地發(fā)揚(yáng)CT的優(yōu)勢(shì)，注意其缺乏，使CT影像更好地輔助臨床HIE的診斷及預(yù)后評(píng)估。三、HIE并顱內(nèi)出血時(shí)的CT表現(xiàn)HIE可合并顱內(nèi)出血，可發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜下出血、基底節(jié)出血、腦實(shí)質(zhì)出血、包括小腦出血及腦室內(nèi)出血。尤其是硬膜下出血和腦實(shí)質(zhì)出血常要與損傷性顱內(nèi)出血鑒別。HIE合并蛛網(wǎng)膜下腔出血較常見(jiàn)，約占60左右，CT掃描有四種影像表現(xiàn)：1沿大腦半球表面溝回凸起線狀高密度影CT值40Hu為可疑，50Hu可診斷；2各種腦裂、竇、池包括縱裂、直竇竇匯、四疊體池、小腦上地等

39、高密度影；3擴(kuò)張的直竇與竇匯呈現(xiàn)Y型；4小腦天幕上SAH呈M型高密度影。室管膜下-腦室內(nèi)出血根據(jù)CT影像分為4級(jí)。I級(jí)：室管膜下出血，II級(jí)：室管膜下出血伴腦室內(nèi)出血，III級(jí)：II級(jí)表現(xiàn)加腦室擴(kuò)張，IV級(jí)：III級(jí)表現(xiàn)加廣泛性腦損害及腦實(shí)質(zhì)出血。I、II級(jí)可無(wú)病癥，預(yù)后好；III、IV級(jí)病癥突出，預(yù)后差。四、腦萎縮、外部性腦積水及硬膜下積液的CT影像鑒別診斷在HIE頭顱CT復(fù)查中，3周3個(gè)月時(shí)一部分CT掃描會(huì)呈現(xiàn)外部性腦積水。少數(shù)呈現(xiàn)腦萎縮或硬膜下積液，表3僅供參考。表3、CT鑒別診斷腦萎縮腦外積水硬膜下積水部位全部前半部前半部或全部腦溝回形態(tài)深寬城垛樣淺寬，花瓣樣平腦實(shí)質(zhì)改變有無(wú)無(wú)腦室擴(kuò)大

40、無(wú)或明顯輕度無(wú)頭圍正?；蛐≡龃罂稍龃箢A(yù)后差，智力低下，腦癱良好可自行消失，一歲左右消失039新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓北京市兒童醫(yī)院 李克華新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓Persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN，又稱持續(xù)胎兒循環(huán)Persistent fetal circuntion，PFC。本病于1969年Gersony首先報(bào)道，是由多種原因造成的生后肺循環(huán)阻力不下降，肺動(dòng)脈壓力升高，當(dāng)超過(guò)體循環(huán)壓力時(shí)，出現(xiàn)大量未經(jīng)氧含的血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管和或卵圓孔的右向左分流。發(fā)病率為活產(chǎn)嬰的11500，死亡率約為40。一、胎兒循環(huán)特點(diǎn)1、胎肺未膨脹，肺微血管處

41、于折疊狀態(tài)，肺循環(huán)阻力高。胎兒氣體交換不在肺，而是在胎盤。臍動(dòng)脈血氧分壓最低PO22023mmHg，PCO24348mmHg，pH 736739進(jìn)入絨毛毛細(xì)血管網(wǎng)，通過(guò)胎盤隔與絨毛間隙的血進(jìn)行氣體交換后PO23842mmHg，pH 740743經(jīng)臍靜脈進(jìn)入胎兒循環(huán)系統(tǒng)。胎兒兩心室并行工作，右室占優(yōu)勢(shì)，肺循環(huán)阻力高，體循環(huán)阻力低，胎盤阻力很低，肺動(dòng)脈壓明顯高于主動(dòng)脈壓。2、肺小動(dòng)脈處于收縮狀態(tài)，肺循環(huán)阻力高。隨著胎齡的增長(zhǎng)，胎肺血管壁平滑肌增多，此平滑肌對(duì)低氧敏感。肺循環(huán)血氧飽和度僅55，肺血管呈收縮狀態(tài)。二、新生兒循環(huán)變化1、肺呼吸建立，肺循環(huán)阻力下降。生后1小時(shí)大多數(shù)肺泡已膨脹，功能殘氣量按

42、公斤體重已達(dá)成人水平。肺循環(huán)阻力下降。通過(guò)肺泡毛細(xì)血管的血流量增加，肺動(dòng)脈、右心室及右心房壓相應(yīng)下降。肺靜脈回流入左心房，左心室的血量明顯增加，左心房壓超過(guò)右心房壓，卵圓孔關(guān)閉。臍血鉗閉后，體循環(huán)阻力增加，主動(dòng)脈壓高于肺動(dòng)脈壓，通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管的血流方向轉(zhuǎn)為左向右分流，由于PaO2增高，動(dòng)脈導(dǎo)管收縮而關(guān)閉，完成向成人循環(huán)的轉(zhuǎn)變。2、肺小動(dòng)脈擴(kuò)張，肺循環(huán)阻力下降。隨著肺泡膨脹，空氣出入肺泡和肺液的去除，PaO2迅速升高，PaCO2下降，pH升高，加以一些血管活性物質(zhì)的擴(kuò)張血管作用作用于受體的兒茶酚胺類，前列腺素、乙酸膽堿等，肺小動(dòng)脈平滑肌收縮狀態(tài)緩解，肺小動(dòng)脈擴(kuò)張，肺循環(huán)阻力減低，肺動(dòng)脈壓下降。出生

43、前肺動(dòng)脈收縮壓50mmHg，24小時(shí)內(nèi)迅速降至35mmHg，此后23天內(nèi)逐漸下降，2周內(nèi)達(dá)正常水平：15mmHg。三、PPHN病因病理凡使生后肺循環(huán)阻力不下降的因素均導(dǎo)致新生兒循環(huán)轉(zhuǎn)變過(guò)程受阻，產(chǎn)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力接近或超過(guò)體循環(huán)壓力時(shí)，通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管及或卵圓孔水平發(fā)生右向左分流，出現(xiàn)嚴(yán)重紫紺。1、原發(fā)性肺小動(dòng)脈中層肌肉增厚宮內(nèi)慢性缺氧、先天性心臟病肺血管面積少肺發(fā)育不良、膈疝、肺囊腫、宮內(nèi)感染、先天性心臟病2、繼發(fā)性肺小動(dòng)脈痙攣宮內(nèi)慢性缺氧：胎盤功能不全，過(guò)期產(chǎn)、羊水少肺血管阻力增加母用藥抑制前列腺素合成：阿斯匹林、消炎痛母糖尿?。捍x紊亂等綜合因素040低氧酸中毒：分娩窒息、胎糞

44、吸入綜合征、新生兒呼吸窒迫綜合征、新生兒硬腫血液粘稠度增加：紅細(xì)胞增多癥嚴(yán)重感染：血栓素、白三烯增加有報(bào)告PPHN 66發(fā)生于胎糞吸入綜合征，13發(fā)生于窒息后，北京兒童醫(yī)院NICU近2年收治的11例中2例發(fā)生于窒息后，l例為糖尿病母親患兒。胎糞吸入綜合征24例，8例合并PPHN，占333。四、診斷1、臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒；多有圍生或窒息史；生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)紫紺；紫紺與呼吸困難不平行。2、高氧試驗(yàn)：用以除外肺內(nèi)分流，證實(shí)存在心內(nèi)分流。吸純氧10min后PaO250mmHg。本試驗(yàn)僅用于足月兒。3、動(dòng)脈導(dǎo)管前后血氧分析：當(dāng)PPHN有動(dòng)脈導(dǎo)管水平右至左分流時(shí)，因?qū)Ч芎髶诫s了動(dòng)脈導(dǎo)管水平

45、分流未經(jīng)氧合的血，那么導(dǎo)管前后PaO2差異15mmHg，SO2差異10。吸純氧時(shí)導(dǎo)管前PaO2上升，而導(dǎo)管后PaO2不增加。同時(shí)取導(dǎo)管前頸動(dòng)脈，右撓動(dòng)脈及導(dǎo)管后臍動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、膠后動(dòng)脈血，或同時(shí)將經(jīng)皮傳感器置于導(dǎo)管前及后監(jiān)測(cè)亦可。僅存在卵圓孔水平分流時(shí)及嚴(yán)重肺內(nèi)氣體交換障礙時(shí)差異不顯著。4、高氧、高通氣試驗(yàn)：用以區(qū)分PPHN與結(jié)構(gòu)異常的青紫型先天性心臟病。機(jī)械通氣條件：純氧、吸氣峰壓30cmH2O，頻率100150次分，使PCaO2 2530 cmH2O，pH 74575，當(dāng)肺內(nèi)阻力下降，肺血管突然擴(kuò)張時(shí)肺動(dòng)脈壓降至低于體循環(huán)壓力那么右至左分流消失，患兒面色突然轉(zhuǎn)紅，PCaO2上升。青紫型先

46、天性心臟病那么無(wú)變化。5、超聲心動(dòng)圖檢查：是確定PPHN確實(shí)切依據(jù)，為無(wú)創(chuàng)性檢查，廣泛應(yīng)用于臨床。彩色多普勒可直接觀察心臟心血管水平的分流，測(cè)定動(dòng)脈導(dǎo)管的直徑，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力。并與先天性心臟病鑒別。五、鑒別診斷表1、試驗(yàn)后氧分壓變化mmgPPHN肺實(shí)質(zhì)性疾病青紫型先天性心臟病高氧試驗(yàn)4010040導(dǎo)管前后分流試驗(yàn)1555高氧高通氣試驗(yàn)10015040六、治療1、治療原發(fā)?。杭m正原發(fā)病所致的低氧、酸中毒。低體溫、低血糖、低血鈣，紅細(xì)胞增多癥采用局部換血，感染者應(yīng)用抗生素等。2、機(jī)械通氣，糾正低氧，擴(kuò)張血管：吸純氧后PaO2無(wú)上升，即應(yīng)用機(jī)械通氣。采用高氧高通氣，使PaO2維持100m

47、mHg，PH75，處于偏堿狀態(tài)，使肺血管擴(kuò)張，肺動(dòng)脈壓下降。盡量選用較快的頻率60120次分，較低的峰壓2030crnH2O、較低的呼氣末正壓23cmH2O，吸：呼 = 1：l。為防止高通氣所致的不良反應(yīng)，有主張適當(dāng)加用碳酸氫鈉以使血液堿化，根據(jù)病情維持PaCO2 4060mmHg。在氧合狀態(tài)穩(wěn)定12小時(shí)后才能緩慢降低呼吸機(jī)參數(shù)。如每次降一項(xiàng)，F(xiàn)iO2 002，PIP12cmH2O，留神臟超聲無(wú)右向左分流，F(xiàn)iO2 06時(shí)氧會(huì)穩(wěn)定，機(jī)械通氣23天后，方可作撤機(jī)準(zhǔn)備。高頻通氣對(duì)PPHN評(píng)價(jià)不一，高頻噴射通氣HFJV溫濕化困難，氣流刺激大，易導(dǎo)致氣管粘膜損傷等，不宜選用。應(yīng)選用高頻振蕩通氣HFOV

48、，多采用往復(fù)運(yùn)動(dòng)的活塞泵041進(jìn)行送氣與抽氣。F：1015Hz，P4055cmH2O MAP1530 Ti3350 當(dāng)FiO240MAP1520cmH2O P40 cmH2O時(shí)轉(zhuǎn)為常頻通氣。3、鎮(zhèn)靜：患兒煩燥不安，自主呼吸與機(jī)械通氣對(duì)抗，可使體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，肺部-腎上腺素分泌增多，肺血管阻力上升，可選用嗎啡100gkg·h或潘龍肌松劑00501mgkg 6090分鐘后可重復(fù)原劑量，或持續(xù)用藥，根據(jù)需要選用最小劑量，以達(dá)自主呼吸與機(jī)械呼吸合拍為宜。一般0525gkg·min。4、藥物擴(kuò)張肺血管：妥拉蘇林tolazoline腎上腺素能拮抗劑、5060患兒有效，70治療中出

49、現(xiàn)低血壓、尿少、抽搐、血小板下降、胃分泌增多、胃腸出血，甚至十二指腸穿孔等副作用。首劑l2mgkg于30分鐘內(nèi)靜脈輸入，半小時(shí)后無(wú)效可重復(fù)1次或l2mgkg·h，有效后靜點(diǎn)維持016 mgkg·h，待 FiO2降至06以下時(shí)可逐漸減半量，穩(wěn)定于PaO270mmHg時(shí)可停用。硫酸鎂是一種血管擴(kuò)張劑、肌肉松馳劑和鎮(zhèn)靜劑，治療PPHN機(jī)制是多方面的。能激活腺苷酸環(huán)化酶、促進(jìn)環(huán)磷酸腺苷cAMP的合成，舒張血管；阻滯鈣離子進(jìn)入缺氧的細(xì)胞內(nèi)所導(dǎo)致的血管痙攣；降低肺血管對(duì)去甲腎上腺素、組織胺等血管活性物質(zhì)的收縮反響；有抗凝結(jié)功能、阻止血栓形成；增加前列腺素及其代謝產(chǎn)物的分泌；抑制兒茶酚胺釋放引起的血管收縮作用。副作用較少，有低血壓、腹脹、一過(guò)性心率減慢等。負(fù)荷量200mgkg，以10的濃度，半小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)，此后維持靜點(diǎn)20150 mgkg·h，使血鎂控制在56mmolL以下。鎂中毒用葡萄糖酸鈣解救。此外酚妥拉明、硝酸甘油、箭毒、前列腺素I2PG I2均對(duì)肺血管有擴(kuò)