陣發(fā)性室上速

1、 陣發(fā)性室上速 章婷婷 病史匯報 患者：顧世祥，男，患者：顧世祥，男，81歲，因反復(fù)心悸歲，因反復(fù)心悸4年年再發(fā)再發(fā)4小時入院。小時入院。PE：T 36.6 HR 194次次/分分 R 20次次/分分 BP 122 / 88mmHg，神志清，神志清，精神一般，病程中無夜間陣發(fā)性呼吸困難，精神一般，病程中無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無胸悶胸痛不適。家人代訴既往有心動過無胸悶胸痛不適。家人代訴既往有心動過緩病史。緩病史。 輔助檢查：輔助檢查：4.24門診心電圖示陣發(fā)性室上門診心電圖示陣發(fā)性室上速速, 入院后心電圖示陣發(fā)性房顫入院后心電圖示陣發(fā)性房顫 入院診斷：心律失常入院診斷：心律失常 陣發(fā)性室上速陣發(fā)

2、性室上速 陣發(fā)陣發(fā)性房顫性房顫 快慢綜合征快慢綜合征? 病情演變2012014.4.24 13:174.4.24 13:17入院后即給予心電監(jiān)護、持續(xù)低入院后即給予心電監(jiān)護、持續(xù)低流量吸氧、絕對臥休息、完善相關(guān)檢查等支持對流量吸氧、絕對臥休息、完善相關(guān)檢查等支持對癥治療。癥治療。14:1014:10送入心導(dǎo)管室行臨時起搏器植入術(shù)，送入心導(dǎo)管室行臨時起搏器植入術(shù)，15:0515:05安返病房，臨時起搏器設(shè)定頻率為安返病房，臨時起搏器設(shè)定頻率為5050次次/ /分，分，心律為竇性心律，偶見室早，胺碘酮組水床旁備心律為竇性心律，偶見室早，胺碘酮組水床旁備用。用。4.254.25將臨時起搏器頻率調(diào)為將

3、臨時起搏器頻率調(diào)為4040次次/ /分，完善動態(tài)心分，完善動態(tài)心電圖檢查，加用美托洛爾緩釋片電圖檢查，加用美托洛爾緩釋片11.875mgqd11.875mgqd預(yù)防預(yù)防心律失常再發(fā)。心律失常再發(fā)。4.264.26將臨時起搏器頻率調(diào)為將臨時起搏器頻率調(diào)為3535次次/ /分，動態(tài)心電圖分，動態(tài)心電圖示示: :竇性心律，平均心室率竇性心律，平均心室率6363次次/ /分。分。4.28 9:454.28 9:45拔除臨時起搏器，拔除臨時起搏器，11:1511:15轉(zhuǎn)往心內(nèi)二病區(qū)轉(zhuǎn)往心內(nèi)二病區(qū)繼續(xù)治療繼續(xù)治療。術(shù)后病程 患者平車送入導(dǎo)管室，常規(guī)消毒，鋪洞巾，患者平車送入導(dǎo)管室，常規(guī)消毒，鋪洞巾，1%1

4、%利多卡因局利多卡因局麻下行右側(cè)股靜脈穿刺，穿刺成功后植入麻下行右側(cè)股靜脈穿刺，穿刺成功后植入6F6F鞘管，經(jīng)鞘管鞘管，經(jīng)鞘管送入起搏電極至右室心尖部，在送入起搏電極至右室心尖部，在DSADSA透視下尋找到滿意靶透視下尋找到滿意靶點，起搏電極張力適度，起搏感知功能良好?；颊咝膭舆^點，起搏電極張力適度，起搏感知功能良好?；颊咝膭舆^速為速為190190次次/ /分，血壓分，血壓140/90mmhg140/90mmhg，以，以200200次次/ /分起搏頻率分起搏頻率超超速抑制速抑制，不能轉(zhuǎn)復(fù)心律失常。以，不能轉(zhuǎn)復(fù)心律失常。以ATPATP20mg20mg靜脈注射，一過靜脈注射，一過性轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，

5、但室上速隨即再次發(fā)作?？紤]患者同性轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但室上速隨即再次發(fā)作?？紤]患者同時合并有室上速和陣發(fā)性房顫，予時合并有室上速和陣發(fā)性房顫，予胺碘酮胺碘酮150mg150mg稀釋后靜稀釋后靜脈注射，患者心率緩慢下降，轉(zhuǎn)為竇性心律，但很快又轉(zhuǎn)脈注射，患者心率緩慢下降，轉(zhuǎn)為竇性心律，但很快又轉(zhuǎn)為房顫，頻率為房顫，頻率130130次次/ /分。再次測試起搏功能正常，固定起分。再次測試起搏功能正常，固定起搏電極，起搏頻率設(shè)置為搏電極，起搏頻率設(shè)置為5050次次/ /分，紗布消毒包扎，術(shù)后分，紗布消毒包扎，術(shù)后透視心包未見明顯異常，安返病房，擬胺碘酮靜脈維持轉(zhuǎn)透視心包未見明顯異常，安返病房，擬胺碘酮靜脈

6、維持轉(zhuǎn)律律. . PSVT 陣發(fā)性室上性心動過速簡稱室上速，是起陣發(fā)性室上性心動過速簡稱室上速，是起源于希氏束或希氏束以上的突發(fā)突止的心源于希氏束或希氏束以上的突發(fā)突止的心動過速，是快速心律失常的主要類型。大動過速，是快速心律失常的主要類型。大部分由折返機制引起，折返可發(fā)生于竇房部分由折返機制引起，折返可發(fā)生于竇房結(jié)、心房、房室結(jié)及房室之間，分別引起：結(jié)、心房、房室結(jié)及房室之間，分別引起：竇房折返性心動過速竇房折返性心動過速心房折返性心動過速心房折返性心動過速房室折返性心動過速房室折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速 AVNRTAV

7、NRT是最常見的陣發(fā)性室上速類型，患者通是最常見的陣發(fā)性室上速類型，患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)作突然開始與終止，持續(xù)時間長短不一，發(fā)作突然開始與終止，持續(xù)時間長短不一，癥狀包括心悸、焦慮不安、暈眩、暈厥、癥狀包括心悸、焦慮不安、暈眩、暈厥、心絞痛，甚至心衰與休克，心絞痛，甚至心衰與休克，癥狀輕重取決癥狀輕重取決于發(fā)作時心室率的快慢、持續(xù)時間及原心于發(fā)作時心室率的快慢、持續(xù)時間及原心臟病的嚴(yán)重程度等臟病的嚴(yán)重程度等 聽診：心律絕對規(guī)則，聽診：心律絕對規(guī)則，S1S1強度不變強度不變（鐘擺（鐘擺律）律）心電圖特征心電圖特征 心率心率150-250150-250

8、次次/ /分，節(jié)律規(guī)則；分，節(jié)律規(guī)則； QRSQRS形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支阻滯時，性傳導(dǎo)或原有束支阻滯時，QRSQRS形態(tài)異常形態(tài)異常； 逆行性逆行性P P波常埋藏于波常埋藏于QRSQRS群內(nèi)或位于其終群內(nèi)或位于其終末部分，末部分，P P波與波與QRSQRS波群保持恒定關(guān)系；波群保持恒定關(guān)系； 起始突然，常由一個房早觸發(fā)，下傳的起始突然，常由一個房早觸發(fā)，下傳的PRPR間期顯著延長，隨之心動過速發(fā)作間期顯著延長，隨之心動過速發(fā)作發(fā)生機制：發(fā)生機制：房室結(jié)在功能上房室結(jié)在功能上分離成快、慢兩分離成快、慢兩條徑路，形成折條徑路，形成折返環(huán)，

9、使沖動在返環(huán)，使沖動在環(huán)內(nèi)不停折返。環(huán)內(nèi)不停折返。折返環(huán)折返環(huán)快快徑徑路路慢慢徑徑路路電生理檢查電生理檢查 大多數(shù)患者能證實有房室結(jié)雙徑路存大多數(shù)患者能證實有房室結(jié)雙徑路存在，房室結(jié)雙徑路指：在，房室結(jié)雙徑路指： （1 1）快徑傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長；）快徑傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長； （2 2）慢徑傳導(dǎo)速度慢而不應(yīng)期短。）慢徑傳導(dǎo)速度慢而不應(yīng)期短。 最常見的房室結(jié)折返性心動過速類型最常見的房室結(jié)折返性心動過速類型是通過慢徑下傳，快徑逆?zhèn)?。是通過慢徑下傳，快徑逆?zhèn)?。觸發(fā)觸發(fā)PAC,P-R顯著延長顯著延長治療治療急性發(fā)作期急性發(fā)作期 刺激迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng) 藥物：藥物：腺苷（可作首選）、鈣通道阻滯劑、

10、腺苷（可作首選）、鈣通道阻滯劑、洋地黃（心衰時首選）、洋地黃（心衰時首選）、 受體阻滯劑、受體阻滯劑、AA、CC、類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物 直流電復(fù)律直流電復(fù)律 已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療復(fù)律治療 心房起搏（早搏刺激，猝發(fā)刺激，超速抑心房起搏（早搏刺激，猝發(fā)刺激，超速抑制）制）預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā) 藥物：藥物：地高辛，緩釋維拉帕米、長效地爾地高辛，緩釋維拉帕米、長效地爾硫卓，長效普萘洛爾，普羅帕酮硫卓，長效普萘洛爾，普羅帕酮 射頻導(dǎo)管消融射頻導(dǎo)管消融護護 理理 診診 斷斷 1.潛在并發(fā)癥：心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯潛在并發(fā)癥：心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯2.2.活動無耐

11、力活動無耐力3.3.焦慮焦慮4.4.潛在并發(fā)癥：出血、感染潛在并發(fā)癥：出血、感染潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: :心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯1.1.持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、心電圖、持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、心電圖、生命體征變化。生命體征變化。2.2.床邊備搶救車及除顫儀。床邊備搶救車及除顫儀。3.3.指導(dǎo)患者絕對臥床休息。指導(dǎo)患者絕對臥床休息。4.4.仔細(xì)傾聽患者主訴，如有不適及時通知醫(yī)生。仔細(xì)傾聽患者主訴，如有不適及時通知醫(yī)生。5.5.出現(xiàn)心律失常及時配合醫(yī)生搶救，注意觀察藥物出現(xiàn)心律失常及時配合醫(yī)生搶救，注意觀察藥物作用及副作用。作用及副作用。護理措施護理措施活

12、動無耐力：與心輸出量減少有關(guān)活動無耐力：與心輸出量減少有關(guān)1.1.協(xié)助取舒適體位，如半臥位或端坐位。協(xié)助取舒適體位，如半臥位或端坐位。2.2.給予給予2-4L/min2-4L/min氧氣吸入。氧氣吸入。3.3.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時給予抗心律失常藥物。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時給予抗心律失常藥物。4.4.告知臥床休息的重要性。告知臥床休息的重要性。5.5.避免誘發(fā)因素，如飽餐、受涼、情緒激動及用力避免誘發(fā)因素，如飽餐、受涼、情緒激動及用力排便等。排便等。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)1.1.耐心傾聽病人主訴，予以心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情耐心傾聽病人主訴，予以心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒。緒。2.2.介紹有

13、相同疾病恢復(fù)好的患者情況，增加其信心，介紹有相同疾病恢復(fù)好的患者情況，增加其信心，配合治療。配合治療。3.3.向患者講解疾病相關(guān)知識，治療方法及預(yù)后，講向患者講解疾病相關(guān)知識，治療方法及預(yù)后，講解術(shù)后注意事項。解術(shù)后注意事項。4.4.醫(yī)護人員態(tài)度和藹，各項操作熟練，取得其信任。醫(yī)護人員態(tài)度和藹，各項操作熟練，取得其信任。潛在并發(fā)癥：出血、感染潛在并發(fā)癥：出血、感染1.1.密切觀察穿刺處有無出血與血腫，如有異常立即密切觀察穿刺處有無出血與血腫，如有異常立即通知醫(yī)生。通知醫(yī)生。2.2.術(shù)后平臥，術(shù)肢制動，約束帶約束時應(yīng)松緊適宜，術(shù)后平臥，術(shù)肢制動，約束帶約束時應(yīng)松緊適宜，按時予以放松，檢查足背動脈搏動情況，末梢皮按時予以放松，檢查足背動脈搏動情況，末梢皮膚溫度及顏色變化。膚溫度及顏色變化。3.3.保持穿刺點清潔、干燥，敷料潮濕或有污染時及保持穿刺點清潔、干燥，敷料潮濕或有污染時及時給予換藥。時給予換藥。4.4.測體溫測體溫q4hq4h，觀察體溫變化。，觀察體溫變化。5.5.囑患者多飲水，合理膳食，提高機體免疫力。囑患者多飲水，合理膳食，提高機體免疫力。健康指導(dǎo)健康指