眩暈的診斷與治療_課件

1、頭暈和眩暈的診斷頭暈和眩暈的診斷海軍總醫(yī)院海軍總醫(yī)院 戚曉昆戚曉昆頭暈頭暈dizziness眩暈眩暈vertigoDiagnose?椎基底動脈供血不足椎基底動脈供血不足VBI or PCI頸椎病或頸性頭頸椎病或頸性頭(眩眩)暈暈梅尼埃病梅尼埃病前庭周圍性眩暈前庭周圍性眩暈習(xí)慣性思維習(xí)慣性思維存在的問題存在的問題l“暈暈”的諸多相關(guān)概念欠清；的諸多相關(guān)概念欠清；l對頭暈及眩暈很少進(jìn)行認(rèn)真思索；對頭暈及眩暈很少進(jìn)行認(rèn)真思索；l頭暈和眩暈診斷流程不明，即思路不清；頭暈和眩暈診斷流程不明，即思路不清；l檢查盲目：頸椎片檢查盲目：頸椎片,頭顱頭顱MRI,TCD,MRA；l治療盲從：中醫(yī)正骨治療盲從：中醫(yī)

2、正骨,小針刀小針刀,各種湯藥各種湯藥,輸液輸液內(nèi)內(nèi) 容容l頭暈頭暈/眩暈的表現(xiàn)及概念眩暈的表現(xiàn)及概念l頭暈頭暈/眩暈的病因分類眩暈的病因分類l頭暈頭暈/眩暈的常見病因及少見病因眩暈的常見病因及少見病因l頭暈頭暈/眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程l頭暈頭暈/眩暈的某些疾病的臨床表現(xiàn)特點眩暈的某些疾病的臨床表現(xiàn)特點l頭暈頭暈/眩暈病例分析眩暈病例分析l頭暈頭暈/眩暈的藥物治療眩暈的藥物治療2009年年-多倫多大學(xué)耳鼻喉科關(guān)于頭暈多倫多大學(xué)耳鼻喉科關(guān)于頭暈(dizziness)的描述：的描述：l“.It is crucial to ask patient using words other than d

3、izzy, as it may carry different meanings . Most commonly, the word is used to describe a variety of subjective symptoms, including vertigo, unsteadiness, light-headedness, generalized weakness, presyncope, syncope, or falling.”Chan Y. Differential diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head N

4、eck Surg. 2009 ;17:200-203.“頭暈頭暈”的相關(guān)概念的相關(guān)概念l頭昏頭昏l頭暈頭暈l眩暈眩暈l暈厥前狀態(tài)暈厥前狀態(tài)l暈厥暈厥l不穩(wěn)或失平不穩(wěn)或失平衡感衡感頭暈頭暈廣義地說廣義地說,頭暈包括各種頭暈包括各種”暈暈”的概念的概念,狹義而言頭狹義而言頭暈不包括眩暈暈不包括眩暈.一一. .頭暈頭暈/ /眩暈的表現(xiàn)及概念眩暈的表現(xiàn)及概念l頭昏頭昏,頭沉頭沉l大腦不清晰感大腦不清晰感l(wèi)頭脹頭脹l頭重腳輕頭重腳輕l無旋轉(zhuǎn)感無旋轉(zhuǎn)感l(wèi)不穩(wěn)感不穩(wěn)感l(wèi)100%均有體驗均有體驗 頭暈頭暈眩暈眩暈l睡眠障礙睡眠障礙l食欲改變食欲改變l心血管癥狀心血管癥狀l消化道癥狀消化道癥狀惡心惡心嘔吐嘔吐

5、運動錯覺運動錯覺 旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海 搖擺不穩(wěn)，搖擺不穩(wěn)， 波浪起伏波浪起伏 下落感下落感 不敢睜眼不敢睜眼 眼震眼震 共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào) 可伴定位體征可伴定位體征二二.頭暈頭暈/眩暈的分類眩暈的分類非前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈前庭系統(tǒng)前庭系統(tǒng)眩暈眩暈周圍性周圍性 良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈 美尼埃病美尼埃病 前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎 迷路炎、淋巴管漏迷路炎、淋巴管漏中樞性中樞性 后循環(huán)缺血或后循環(huán)缺血或VBI 腦梗塞腦梗塞/腦出血腦出血 腦腫瘤腦腫瘤 腦炎或脫髓鞘病腦炎或脫髓鞘病混合性混合性 偏頭痛眩暈偏頭痛眩暈(等位癥等位癥) 藥物影響或藥物中毒藥物影響或藥物

6、中毒 內(nèi)科系統(tǒng)病內(nèi)科系統(tǒng)病:心血管疾病心血管疾病(血壓高低血壓高低,心率失常心率失常);血液疾病血液疾病;內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病; 環(huán)境及活動環(huán)境及活動:高溫高溫,中暑中暑,久立久立,過勞等過勞等 癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作 暈厥暈厥(前狀態(tài)前狀態(tài)) 頭外傷后綜合征頭外傷后綜合征 視覺性：眼肌麻痹視覺性：眼肌麻痹(痛性、痛性、MG等等) 深感覺障礙：亞急性聯(lián)合變性等深感覺障礙：亞急性聯(lián)合變性等 精神性精神性:抑郁焦慮狀態(tài)抑郁焦慮狀態(tài)三三.頭暈頭暈/眩暈的常見病因及少見病因眩暈的常見病因及少見病因p眩暈的常見原因眩暈的常見原因l良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)l偏

7、頭痛性眩暈或頭暈偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥偏頭痛等位癥)l精神源性眩暈精神源性眩暈: 焦慮抑郁狀態(tài)焦慮抑郁狀態(tài)l非前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈(血壓血壓/藥物影響藥物影響/內(nèi)科疾病內(nèi)科疾病)l椎基底動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)TIA10%三三.頭暈頭暈/眩暈的常見病因及少見病因眩暈的常見病因及少見病因p眩暈的少見原因眩暈的少見原因l中樞前庭性疾病中樞前庭性疾病(脫髓鞘脫髓鞘/腫瘤腫瘤/炎癥等炎癥等)l美尼埃病美尼埃病l椎基底動脈腦梗塞椎基底動脈腦梗塞l前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)(元元)炎炎頭暈病因概念與診斷的演變頭暈病因概念與診斷的演變增加增加BPPVBPPV：第一位第一位偏頭痛偏頭痛: :兒童，老人

8、等位癥，常見兒童，老人等位癥，常見減少減少VBIVBI：PCI,PCI,無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨表無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨表現(xiàn)現(xiàn)頸性眩暈：頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識神經(jīng)科頭暈門診神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:4365353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析 Brandt 2006五五.頭暈頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點l良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥耳石癥頭位變化時發(fā)作眩暈頭位變化時發(fā)作眩暈:

9、 起臥床起臥床,抬頭抬頭,轉(zhuǎn)頭或坐梯轉(zhuǎn)頭或坐梯,保持保持一定位置癥狀消失，直立行走時癥狀不明顯一定位置癥狀消失，直立行走時癥狀不明顯每次發(fā)作時間特點每次發(fā)作時間特點: 以秒來計以秒來計,多在多在10s以內(nèi)以內(nèi)發(fā)作時是眩暈，不發(fā)作時可為頭暈或昏沉感；發(fā)作時是眩暈，不發(fā)作時可為頭暈或昏沉感；少伴惡心嘔吐少伴惡心嘔吐眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性無聽力下降、耳鳴及不穩(wěn)感；無聽力下降、耳鳴及不穩(wěn)感；無中樞癥候；聽力檢查及溫度試驗正常；無中樞癥候；聽力檢查及溫度試驗正常；五五.頭暈頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點l偏頭痛性眩暈偏頭痛

10、性眩暈（偏頭痛等位癥）（偏頭痛等位癥）女女:男男=4-5:1,年齡年齡2050歲歲有或無先兆有或無先兆(眩暈可為眩暈可為)，視癥狀，視癥狀，發(fā)作：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時可嘔吐發(fā)作：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時可嘔吐(吐后吐后癥狀癥狀)，畏聲，畏聲,畏光畏光,喜靜喜靜,煩糙。少數(shù)有短暫意識模糊。煩糙。少數(shù)有短暫意識模糊?？捎幸曃锬：捎幸曃锬：?時間：持續(xù)時間：持續(xù)1小時內(nèi)小時內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時數(shù)十秒至數(shù)小時)，一般經(jīng)過休息，一般經(jīng)過休息后或睡眠后或睡眠(次日次日)好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)。無或有明顯頭痛無或有明顯頭痛,頭位變化時暈加重頭位變化時暈加重,無方向性。無方向性。或有偏頭痛史；隨年齡出現(xiàn)偏

11、頭痛形式的轉(zhuǎn)變或有偏頭痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變前庭功能：正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱。前庭功能：正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱。五五.頭暈頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點l精神性眩暈或頭暈精神性眩暈或頭暈“眩暈眩暈”或頭暈時間長或頭暈時間長,呈持續(xù)性無變化，呈持續(xù)性無變化，伴隨癥候多伴隨癥候多軀體化癥狀軀體化癥狀,受外界及情緒變化影響大受外界及情緒變化影響大,患者愿意找到客觀病因：頸椎病或供血不足患者愿意找到客觀病因：頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評估。應(yīng)行精神狀態(tài)評估。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS

12、, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.五五.頭暈頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點l椎基底動脈椎基底動脈TIA或或VBI,后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血(PCI)l患者患者多伴有動脈粥樣硬化的病因多伴有動脈粥樣硬化的病因，三高，三高l起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫24h,多多數(shù)在數(shù)在1小時內(nèi)，有時可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘小時內(nèi)，有時可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘l癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難

13、，口周麻木等。口周麻木等。1、后循環(huán)缺血概念的演變（、后循環(huán)缺血概念的演變（PCI）國內(nèi)國內(nèi)1986年年 第第2次全國腦血管病的腦血管病分類次全國腦血管病的腦血管病分類 無無VBI診斷診斷1995年年 第第4次全國腦血管病的腦血管病分類次全國腦血管病的腦血管病分類 增加增加VBI診斷診斷2000年年 Caplan LR 后循環(huán)缺血（后循環(huán)缺血（PCI） 國外：目前已用國外：目前已用PCIPCI取代取代VBIVBI2、后循環(huán)組成及血供特點、后循環(huán)組成及血供特點l后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血-PCIPCI概念：是由椎基底動脈供血不概念：是由椎基底動脈供血不足足(VBI)(VBI)而來而來, ,并正取代原來

14、的并正取代原來的VBIVBI概念概念l后循環(huán)后循環(huán): :又稱椎基底動脈系統(tǒng)。又稱椎基底動脈系統(tǒng)。l后循環(huán)缺血：后循環(huán)缺血：占缺血性卒中的占缺血性卒中的20%20%。l血供特點：血供特點：變異較多變異較多, ,側(cè)枝循環(huán)較少；側(cè)枝循環(huán)較少； 供應(yīng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)極其重要。供應(yīng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)極其重要。內(nèi)耳的血液供應(yīng)內(nèi)耳的血液供應(yīng)基底動脈基底動脈小腦前下動脈小腦前下動脈內(nèi)聽動脈內(nèi)聽動脈(迷路動脈迷路動脈)內(nèi)聽道內(nèi)聽道耳蝸動脈耳蝸動脈前庭動脈前庭動脈3、后循環(huán)缺血與眩暈幾點重要認(rèn)識、后循環(huán)缺血與眩暈幾點重要認(rèn)識PCI的幾項的幾項重要認(rèn)識重要認(rèn)識1.PCI定義定義:指后循環(huán)的指后循環(huán)的TIA和腦梗死和腦梗死2.頸椎

15、骨質(zhì)增生不是頸椎骨質(zhì)增生不是PCI的主要病因。的主要病因。 血流速度快血流速度快=VBI=VBI？頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎? ?X片片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生骨質(zhì)增生=頸椎??？頸椎病？頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?方法：方法：32例老年的例老年的VBI 與與32例同年齡例同年齡(平均年平均年齡齡77.6歲歲)同性別對照，比較頸椎放射學(xué)表現(xiàn)同性別對照，比較頸椎放射學(xué)表現(xiàn)結(jié)果：兩組結(jié)果：兩組放射學(xué)表現(xiàn)放射學(xué)表現(xiàn)未見未見差異差異,包括椎間盤間隙包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度狹窄和骨刺的程度結(jié)論：

16、沒有理由將頸椎結(jié)論：沒有理由將頸椎X線作為線作為VBI的診斷常規(guī)的診斷常規(guī)KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因轉(zhuǎn)頸能壓迫椎動脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？轉(zhuǎn)頸能壓迫椎動脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？方法：對方法：對11081108例有各種心腦血管危險因素患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸例有各種心腦血管危險因素患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后后TCDTCD檢查。檢查。結(jié)果：結(jié)果：136136例有例有PCIPCI癥狀，也只有癥狀，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVA

17、ECVA受壓。受壓。2828例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時癥狀例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時癥狀( (眩暈眩暈9,9,頭暈頭暈11,11,暈厥樣暈厥樣4,4,視物不清視物不清4),ECVA4),ECVA受壓表現(xiàn)僅有受壓表現(xiàn)僅有5 5例例( (無無1 1例為頭暈例為頭暈/ /眩暈眩暈) )； 108108例例沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)PCIPCI癥狀者與癥狀者與972972例無例無PCIPCI癥狀者相癥狀者相比比,ECVA,ECVA受壓比率無差異受壓比率無差異(7.4%(7.4%對對4.3%)4.3%)結(jié)論：轉(zhuǎn)頸不會影響椎動脈，也不引起暈的癥狀結(jié)論：轉(zhuǎn)頸不會影響椎動脈，也不引起暈的癥狀頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的

18、主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-8473、后循環(huán)缺血與眩暈的幾點重要認(rèn)識、后循環(huán)缺血與眩暈的幾點重要認(rèn)識PCI的幾項的幾項重要認(rèn)識重要認(rèn)識3. PCI的常見病因的常見病因-動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化4.主要機(jī)制：栓塞主要機(jī)制：栓塞(40%).5.雖然雖然頭暈和眩暈頭暈和眩暈是是PCI的常見表現(xiàn)的常見表現(xiàn), 但但頭暈和眩暈的頭暈和眩暈的常見病因常見病因卻并不是卻并不是PCI;6.單純頭暈或眩暈者較少數(shù)是單純頭暈或眩暈

19、者較少數(shù)是PCI4.后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血(PCI)的診斷的診斷1.對頭暈或眩暈為主訴對頭暈或眩暈為主訴,要要Dix-Hallpick檢查檢查;2.對疑為對疑為PCI患者應(yīng)行患者應(yīng)行頭頭MRI,特別特別DWI檢查檢查,3.頸椎有關(guān)影像檢查不是診斷頸椎有關(guān)影像檢查不是診斷PCI的首選或重要的首選或重要檢查檢查,主要用于鑒別診斷主要用于鑒別診斷.4.CTAMRA或或DSA對頸部及顱內(nèi)血管病變更有對頸部及顱內(nèi)血管病變更有價值價值,是判斷是判斷PCI的重要檢查的重要檢查.5.關(guān)鍵是否存在腦動脈粥樣硬化的危險因素及血關(guān)鍵是否存在腦動脈粥樣硬化的危險因素及血管條件管條件.5.特殊情況后循環(huán)缺血擴(kuò)血管藥宜慎用

20、特殊情況后循環(huán)缺血擴(kuò)血管藥宜慎用l血壓不高或偏低時；血壓不高或偏低時；l血容量不足時；血容量不足時；l缺血早期；缺血早期；l后循環(huán)血管條件較差時；后循環(huán)血管條件較差時；l有后循環(huán)血管發(fā)育障礙；有后循環(huán)血管發(fā)育障礙；l可能存在頸內(nèi)系統(tǒng)盜血時；可能存在頸內(nèi)系統(tǒng)盜血時；五五.頭暈頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)(元元)炎炎前驅(qū)癥候前驅(qū)癥候-發(fā)作前多有上呼吸道感染史發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在眩暈多在12周減弱，周減弱，34周緩解。周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏

21、指不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗一側(cè)輕癱或全癱溫度試驗一側(cè)輕癱或全癱五五.頭暈頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點梅尼埃病梅尼埃病(Mnire)l病因：膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外病因：膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹。淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹。l表現(xiàn)：表現(xiàn)：“四大表現(xiàn)四大表現(xiàn)”反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時；反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時；聽力減退聽力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯隨發(fā)作次數(shù)而明顯)耳鳴耳鳴耳內(nèi)脹滿感耳內(nèi)脹滿感溫度試驗：半規(guī)管功能低下溫度試驗：半規(guī)管功能低下聽力曲線：聽力下降聽力曲

22、線：聽力下降五五.頭暈頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點腦干或小腦梗塞或出血腦干或小腦梗塞或出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)眩暈、復(fù)視、眼震；眼運動障礙眩暈、復(fù)視、眼震；眼運動障礙構(gòu)音障礙、吞咽障礙構(gòu)音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木；交叉感覺障礙；口周麻木、面部麻木；交叉感覺障礙；頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作下肢下肢(四肢四肢)無力，肢體麻木無力，肢體麻木聽力下降、耳鳴；聽力下降、耳鳴；神志模糊神志模糊枕部頭痛枕部頭痛 四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖六六.頭暈頭暈/眩暈病例分析眩

23、暈病例分析: 病例病例1l患者女性患者女性 52歲，主因歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐嘔吐3年，近半月發(fā)作頻繁年，近半月發(fā)作頻繁”而就診。而就診。l3年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時伴年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊，有時伴短暫意識嘔吐，有時伴眼前視物模糊，有時伴短暫意識模糊。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有模糊。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發(fā)作頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時，休息后可緩解。小時，休息后可緩解。l頭顱核磁：可見腦腔隙，但報告寫的是頭顱核磁：可見腦腔隙，但報告寫的是腔隙性

24、腔隙性腦梗塞。腦梗塞。經(jīng)過詢問經(jīng)過詢問l有偏頭痛史，有偏頭痛史， 20歲左右開始發(fā)作，每年歲左右開始發(fā)作，每年1-2次，次，發(fā)作時頭痛、惡心、有時伴嘔吐，嚴(yán)重時可有發(fā)作時頭痛、惡心、有時伴嘔吐，嚴(yán)重時可有頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，五年前頭頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，五年前頭痛不再發(fā)作了。痛不再發(fā)作了。l該患者目前眩暈發(fā)作的特點，與她以前的偏頭該患者目前眩暈發(fā)作的特點，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。l診斷偏頭痛性眩暈診斷偏頭痛性眩暈.六六.頭暈頭暈/眩暈病例分析眩暈病例分析: 病例病例2l患者男性，患者男性，52歲。歲。l主因主因“突發(fā)眩暈伴惡心

25、突發(fā)眩暈伴惡心6小時小時”入院。入院。l患者早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋患者早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。中午時慢慢起床，后來診，目前頭部不動時眩起床。中午時慢慢起床，后來診，目前頭部不動時眩暈不顯，轉(zhuǎn)頭時容易出現(xiàn)眩暈。暈不顯，轉(zhuǎn)頭時容易出現(xiàn)眩暈。l曾經(jīng)于一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎曾經(jīng)于一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。動脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。l查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。l查頭顱查頭顱CT、心電

26、圖未見異常。、心電圖未見異常。BPPV診斷為診斷為PCI的幾個病例的幾個病例: 病例病例2l女性女性,45歲歲.l發(fā)作性頭暈發(fā)作性頭暈/眩暈眩暈,伴臉紅伴臉紅,言語困難言語困難2月月l每次發(fā)作數(shù)分鐘每次發(fā)作數(shù)分鐘,無意識障礙，但輕度模糊無意識障礙，但輕度模糊l言語困難主要是表達(dá)上言語困難主要是表達(dá)上,找詞困難找詞困難l無腦血管病危險因素?zé)o腦血管病危險因素l初步診斷為初步診斷為TIA或或PCI。lMRI及及MRA均正常，如何診斷均正常，如何診斷?l應(yīng)該進(jìn)行什么檢查應(yīng)該進(jìn)行什么檢查?復(fù)雜部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作診斷為診斷為PCI的幾個病例的幾個病例: 病例病例3l女性女性,78歲歲.發(fā)作性頭暈發(fā)作

27、性頭暈,暈倒近一年暈倒近一年.發(fā)作時有發(fā)作時有時言語遲滯時言語遲滯.既往診斷帕金森病既往診斷帕金森病2年年,頭顱頭顱CT及及MRI除腦室略擴(kuò)大及數(shù)個小腔隙外除腦室略擴(kuò)大及數(shù)個小腔隙外,未見明顯未見明顯腦梗塞腦梗塞,腦子輕度萎縮腦子輕度萎縮,以顳葉及外側(cè)裂外顯著以顳葉及外側(cè)裂外顯著.初步診斷初步診斷:PCI.l病史及查體病史及查體:患者有癡呆患者有癡呆(波動的特點波動的特點),有視幻有視幻覺覺(給已故的不在身邊的親人倒水給已故的不在身邊的親人倒水),面部表情少面部表情少,不愿動不愿動,肌張力高肌張力高.DLB七七.頭暈頭暈/眩暈的治療眩暈的治療n一般性治療一般性治療n病因治療病因治療n藥物治療藥

28、物治療: 如高血壓的治療如高血壓的治療n非藥物治療非藥物治療: 理療或手法復(fù)位等理療或手法復(fù)位等n對癥治療對癥治療七七.頭暈頭暈/眩暈的治療眩暈的治療n一般性治療一般性治療n靜臥休息靜臥休息n避免聲光刺激避免聲光刺激n精神緊張精神緊張: : 心理調(diào)整及心理暗示心理調(diào)整及心理暗示n環(huán)境環(huán)境n停藥觀察停藥觀察( (懷疑藥物所致懷疑藥物所致) )七七.頭暈頭暈/眩暈的治療眩暈的治療止暈的藥物治療止暈的藥物治療n鈣拮抗劑：如氟桂利嗪鈣拮抗劑：如氟桂利嗪(嗜睡嗜睡/增重增重)、尼莫地平、尼莫地平(水腫水腫)。n擴(kuò)血管藥：如前列腺素擴(kuò)血管藥：如前列腺素En植物或中藥：天眩清、復(fù)方羊角沖劑等植物或中藥：天眩

29、清、復(fù)方羊角沖劑等n組組(織織)胺擬似和拮抗藥胺擬似和拮抗藥:甲磺酸倍他司汀甲磺酸倍他司汀眩暈機(jī)制的一些共識眩暈機(jī)制的一些共識眩暈發(fā)作時病理生理改變眩暈發(fā)作時病理生理改變研究證明：研究證明：l部分患者存在前庭器官血流障礙；部分患者存在前庭器官血流障礙；l外周前庭感受器發(fā)放頻率增加；外周前庭感受器發(fā)放頻率增加；l前庭代償不足，膜迷路水腫前庭代償不足，膜迷路水腫七七.頭暈頭暈/眩暈的治療眩暈的治療l甲磺酸倍他司汀的藥物作用機(jī)制甲磺酸倍他司汀的藥物作用機(jī)制增加內(nèi)耳循環(huán)增加內(nèi)耳循環(huán)前庭耳蝸血流量前庭耳蝸血流量；抑制前庭傳入神經(jīng)元的脈沖發(fā)放抑制前庭傳入神經(jīng)元的脈沖發(fā)放減輕減輕“暈暈”增強(qiáng)中樞前庭的代償能

30、力增強(qiáng)中樞前庭的代償能力減輕減輕“暈暈” Tighilet B,Leonard J,Lacour M.Journal of Vestibular Research. 1995, 5(1): 53-66Botta L,Mira E,Valli S,et al.Acta Otolaryngol(stockh) 1998;118:519-523E.Laurikainen,J.M.Miller,A.L.Nuttall.Eur Arch Otorhinolaryngol.1998 ，255:119-123感受器傳入神經(jīng)中樞周圍性眩暈中樞性眩暈 倍他司汀倍他司汀增強(qiáng)中樞前庭代償功能靜態(tài)平衡：站立穩(wěn)定時四肢

31、圍成面積的大小動態(tài)平衡：從橫桿上掉下來時橫桿的轉(zhuǎn)速Brahim Tighilet, Jacques Leonard and Machel LacourJournal of Vestibular Research Vol 5 No 1 pp 53-66 1995倍他司汀（口服，50mg/kg）治療治療組靜態(tài)平衡和動態(tài)平衡功能完全代償?shù)臅r間均比為治療組（40天）縮短14天貓的單側(cè)外周前庭器官被損毀七七.頭暈頭暈/眩暈的治療眩暈的治療l甲磺酸倍他司汀的藥物作用機(jī)制甲磺酸倍他司汀的藥物作用機(jī)制促進(jìn)內(nèi)淋巴吸收促進(jìn)內(nèi)淋巴吸收, ,減輕膜迷路水腫；減輕膜迷路水腫；擴(kuò)血管時不增加微血管的通透性擴(kuò)血管時不增加微

32、血管的通透性無一般抗暈藥物的嗜睡作用、增重副作用，無一般抗暈藥物的嗜睡作用、增重副作用，治療治療BPPVBPPV時主要針對其頭暈癥候時主要針對其頭暈癥候最新研究：最新研究：減肥作用。減肥作用。Barak N. Betahistine: whats new on the agenda? Expert Opin Investig Drugs. 2008 May;17(5):795-804 lBACKGROUND: Betahistine is an orally administered, centrally acting histamine H(1) receptor agonist with

33、partial H(3) antagonistic activity and no H(2)-binding effects. In the past betahistine was clinically studied mainly as a vasodilator for conditions such as cluster headaches, vascular dementia and Menieres disease, for which it is still used. In recent years, histamine was found to be a key neurot

34、ransmitter in the regulation of feeding behavior. lOBJECTIVE: To provide a review of the developmental history and current research interests of betahistine. lMETHODS: All reports of betahistine use in animals and humans were retrieved and reviewed. lRESULTS/CONCLUSION: The unique pharmacologic prop

35、erties of betahistine point to its potential future use as an antiobesity agent.Barak N, Greenway FL, Fujioka K, et al. Effect of histaminergic manipulation on weight in obese adults: a randomized placebo controlled trial.Int J Obes, 2008 Oct; 2(10): 1559-65. Epub 2008 Aug 12. OBJECTIVE: To determin

36、e the magnitude and determinants of weight loss in humans exposed to betahistine, a centrally acting histamine-1 (H-1) agonist and partial histamine-3 (H-3) antagonist. DESIGN: A multicenter randomized, placebo-controlled dose-ranging weight loss trial with a 12-week treatment period. SUBJECTS: Two

37、hundred and eighty-one obese but otherwise healthy participants. MEASUREMENTS: Weight and obesity-related comorbidities at baseline and at the end of the intervention. Barak N, Greenway FL, Fujioka K, et al. Effect of histaminergic manipulation on weight in obese adults: a randomized placebo control

38、led trial.Int J Obes, 2008 Oct; 2(10): 1559-65. Epub 2008 Aug 12. RESULTS: Betahistine, at the doses tested, did not induce significant weight loss. With the exception of headache, no difference in adverse effect profile was noted between placebo and treatment groups. Subgroup analysis revealed that

39、 age below 50 years, ethnicity (non-Hispanics) and gender (women) were the strongest predictors of weight loss in this population. When these three factors were combined together, the betahistine 48 mg group (n=23) lost -4.24+/-3.87 kg, whereas the placebo group (n=25) lost -1.65+/-2.96 kg during th

40、is time period (P=0.005). CONCLUSION: Betahistine, at the doses tested, induced significant weight loss with minimal adverse events only in women below 50 years.增加前庭耳蝸血流量增加前庭耳蝸血流量l倍他司汀生理作用綜述倍他司汀生理作用綜述外周作用外周作用l增加前庭耳蝸血流量增加前庭耳蝸血流量Suga F, Snow JB. Cochlear blood flow in response to vasodilating drugs an

41、d some related agents. Laryngoscope 1969; 79: 1956-78Martinez DM. The effect of Serc (betahistine hydrochloride) on the circulation of the inner ear in experimental animals. Acta Otolaryngol Suppl 1972; 305: 29-47增加前庭耳蝸血流量甲磺酸倍他司汀的臨床應(yīng)用甲磺酸倍他司汀的臨床應(yīng)用p良性陣發(fā)性位置性眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈p前庭神經(jīng)炎、突聾伴眩暈前庭神經(jīng)炎、突聾伴眩暈p梅尼埃病梅尼埃病p

42、血管源性眩暈血管源性眩暈(如椎基底動脈供血不足如椎基底動脈供血不足)p暈動病暈動病p偏頭痛相關(guān)眩暈偏頭痛相關(guān)眩暈p其他眩暈其他眩暈甲磺酸倍他司汀的相關(guān)臨床研究甲磺酸倍他司汀的相關(guān)臨床研究n治療外周前庭性眩暈治療外周前庭性眩暈n治療良性發(fā)作性位置性眩暈治療良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)n治療內(nèi)耳缺血相關(guān)的眩暈治療內(nèi)耳缺血相關(guān)的眩暈1.倍他司汀治療外周前庭性眩暈倍他司汀治療外周前庭性眩暈Betahistine in the treatment of peripheral vestibular vertigo設(shè)計方案設(shè)計方案: 雙盲、隨機(jī)對照、多中心研究雙盲、隨機(jī)對照、多中心研究11家研究中心參加

43、家研究中心參加: * 醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院的ENT中心中心病人總數(shù)為病人總數(shù)為140人人癥狀為梅尼埃病或位置性眩暈引起的反復(fù)眩暈癥狀為梅尼埃病或位置性眩暈引起的反復(fù)眩暈u梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn)梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn): * AAOO-HNS標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)u位置性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)：位置性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)： * 典型病史：頭部位置改變導(dǎo)致的典型病史：頭部位置改變導(dǎo)致的眩暈，沒有聽力障礙眩暈，沒有聽力障礙; * Dix-Hallpike試驗：陽性，或可見垂試驗：陽性，或可見垂直、旋轉(zhuǎn)性眼震直、旋轉(zhuǎn)性眼震E Mira Italy; Eur Arch Otorhinolaryngol;2003, 260 :737

44、7 20031.倍他司汀治療外周前庭性眩暈倍他司汀治療外周前庭性眩暈Betahistine in the treatment of peripheral vestibular vertigol治療方法：治療組和安慰劑組的服藥方法治療方法：治療組和安慰劑組的服藥方法倍他司汀倍他司汀: 16 mg Bid X 3m安慰劑組安慰劑組: 2片片, Bid X 3m服藥時間服藥時間: 8 am 和和 8 pm，餐后服用，餐后服用l隨訪隨訪基線值、治療后第基線值、治療后第15、30、60、90天天E Mira Italy; Eur Arch Otorhinolaryngol;2003, 260 :7377

45、 20031.倍他司汀治療外周前庭性眩暈倍他司汀治療外周前庭性眩暈Betahistine in the treatment of peripheral vestibular vertigou評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)u每月眩暈發(fā)作次數(shù)每月眩暈發(fā)作次數(shù)uGISFaV 自評量表，用以評估眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度：自評量表，用以評估眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度：(V), 嚴(yán)重程度分級：嚴(yán)重程度分級：0，沒有；，沒有；1，輕度；，輕度；2，嚴(yán)重；，嚴(yán)重；3，致殘。，致殘。 (D) 持續(xù)時間：持續(xù)時間：0，沒有；，沒有； 1=1 分鐘；分鐘； 2=15 分鐘；分鐘；3= 數(shù)小時；數(shù)小時；4=1 天。天。 (N) 伴隨癥狀：伴隨癥

46、狀：0，沒有；，沒有；1，惡心；，惡心；2，嘔吐。，嘔吐。u眩暈殘障量表眩暈殘障量表(Dizziness Handicap Inventory，DHI) u 用以評估眩暈對患者生活的影響程度用以評估眩暈對患者生活的影響程度uDARS評分評分(Dizziness Assessment Rating Scale) 用以評估癥狀的嚴(yán)重程度用以評估癥狀的嚴(yán)重程度1.倍他司汀治療外周前庭性眩暈倍他司汀治療外周前庭性眩暈Betahistine in the treatment of peripheral vestibular vertigo結(jié)果：每日發(fā)作次數(shù)結(jié)果：每日發(fā)作次數(shù)1.倍他司汀治療外周前庭性眩暈

47、倍他司汀治療外周前庭性眩暈Betahistine in the treatment of peripheral vestibular vertigo結(jié)果：癥狀嚴(yán)重程度結(jié)果：癥狀嚴(yán)重程度1.倍他司汀治療外周前庭性眩暈倍他司汀治療外周前庭性眩暈Betahistine in the treatment of peripheral vestibular vertigo1.倍他司汀治療外周前庭性眩暈倍他司汀治療外周前庭性眩暈Betahistine in the treatment of peripheral vestibular vertigou結(jié)果：其他結(jié)果：其他u持續(xù)時間持續(xù)時間u 第第2個月：個月

48、：倍他司汀組顯著性優(yōu)于安慰劑組倍他司汀組顯著性優(yōu)于安慰劑組u發(fā)作頻率發(fā)作頻率u 3個月后，個月后，兩組有顯著性差異兩組有顯著性差異u 治療組：治療組： 每月每月1次次(MD組和組和PPV組無差異組無差異)u 安慰劑組：每周安慰劑組：每周1次次u生活質(zhì)量生活質(zhì)量u從第從第2個月開始，個月開始，倍他司汀組顯著優(yōu)于安慰劑組倍他司汀組顯著優(yōu)于安慰劑組1.倍他司汀治療外周前庭性眩暈倍他司汀治療外周前庭性眩暈Betahistine in the treatment of peripheral vestibular vertigou本實驗的結(jié)果與其他長期或者短期臨床試驗結(jié)果一致，表明了本實驗的結(jié)果與其他長期

49、或者短期臨床試驗結(jié)果一致，表明了倍他司倍他司汀的有效性和安全性汀的有效性和安全性u倍他司汀治療外周前庭性眩暈，無論在梅尼埃病和倍他司汀治療外周前庭性眩暈，無論在梅尼埃病和BPPV，均表現(xiàn)出，均表現(xiàn)出良好的治療效果良好的治療效果uElia JC (1966) Double blind evaluation of a new treatment for Menieres syndrome. JAMA 196: 187189uBertrand RA (1982) Long-term evaluation of the treatment of Menieres disease with betahi

50、stine HCl. Adv Otorhinolaryngol 28: 104110uOosterveld WJ (1984) Betahistine dihydrochloride in the treatment of vertigo of peripheral vestibular origin. u A double blind placebo-controlled study. J Laryngol Otol 98: 3741uLegent F, Calais C, Cellier D (1988) Vertiges paroxystiques iteratifs et Serc.

51、Etude clinique controlee. Concours Medical 110: 25392543uOosterveld WJ, Blijleven W, Van Elferen LWM (1989) . Betahistine versus placebo in paroxysmal vertigo; a double-blind trial. J Drug Ther Res 14: 122126uFraysse B, Bebear JP, Dubreuil C, Berges C, Dauman R (1991) Betahistine dihydrochloride ver

52、sus flunarizine. A double-blind study on recurrent vertigo with or without cochlear syndrome typical of Menieres disease. Acta Otolaryngol (Stockh) 490:110uVerspeelt J, De Locht P, Amery WK (1996) .Post-marketing study of the use of flunarizine in vestibular vertigo and in migraine. Eur J Clin Pharm

53、 51: 15222.BPPV：一個關(guān)于兩種手法復(fù)位聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀和不：一個關(guān)于兩種手法復(fù)位聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀和不聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀的研究聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀的研究Benign Paroxysmal Positional Vertigo: a study of two manoeuvres with and without betahistineM.CavaliereOtorhinolaryngology Department, “Moscati” Hospital,Avellino, Italy2.BPPV：一個關(guān)于兩種手法復(fù)位聯(lián)合應(yīng)用倍他司：一個關(guān)于兩種手法復(fù)位聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀和不聯(lián)合應(yīng)用倍他司

54、汀的研究汀和不聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀的研究全方位入手確保療效全方位入手確保療效n材料和方法材料和方法: *103例被診斷為后半規(guī)管例被診斷為后半規(guī)管BPPV的門診患者參加試驗的門診患者參加試驗n*BPPV的診斷的診斷: p典型的病史典型的病史p由頭部特定位置誘發(fā)的短暫發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，無由頭部特定位置誘發(fā)的短暫發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，無聽覺癥狀聽覺癥狀p *Dix-Hallpike手法中發(fā)現(xiàn)的典型眼震手法中發(fā)現(xiàn)的典型眼震p短暫潛伏期后方向向低側(cè)耳的旋轉(zhuǎn)性眼震，短暫潛伏期后方向向低側(cè)耳的旋轉(zhuǎn)性眼震，p持續(xù)持續(xù)30秒鐘，多次誘發(fā)試驗后逐漸減弱秒鐘，多次誘發(fā)試驗后逐漸減弱2.BPPV：一個關(guān)于兩種手法復(fù)位聯(lián)合應(yīng)

55、用倍他司：一個關(guān)于兩種手法復(fù)位聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀和不聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀的研究汀和不聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀的研究n患者分為患者分為4組組 pLM組組(只接受只接受Semont手法復(fù)位治療手法復(fù)位治療)p LM+BH組組(Semont 手法復(fù)位手法復(fù)位+倍他司汀倍他司汀)p BD組組(只接受只接受Brandt & Daroff手法復(fù)位治療手法復(fù)位治療)p BD+BH組組(Brandt & Daroff手法手法+倍他司汀治療倍他司汀治療)p每位患者在首次就診的時候，按照以上順序入組每位患者在首次就診的時候，按照以上順序入組p倍他司汀的用法倍他司汀的用法:*使用甲磺酸倍他司汀使用甲磺酸倍他司汀 *每日每日2次用

56、藥次用藥 8 am 和和 8 pm，飯后服用，飯后服用 每日劑量為每日劑量為16mg 一直用到癥狀完全恢復(fù)為止一直用到癥狀完全恢復(fù)為止2.BPPV：一個關(guān)于兩種手法復(fù)位聯(lián)合應(yīng)用倍他司：一個關(guān)于兩種手法復(fù)位聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀和不聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀的研究汀和不聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀的研究評估方法評估方法n時間時間n基線，以及治療后第基線，以及治療后第3、7、14、30、60和和90天天n如果患者眩暈和眼震持續(xù)存在，可重復(fù)手法復(fù)位治療如果患者眩暈和眼震持續(xù)存在，可重復(fù)手法復(fù)位治療n治療效果按照治療效果按照Epley標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)評估( Epley JM. The canalith repositioning p

57、rocedure: for treatment of benign paroxysmal vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:399-404.)p 消失：眩暈和眼震全部消失消失：眩暈和眼震全部消失p 改善：位置性眩暈和眼震消失，但存在非位置性眩暈的改善：位置性眩暈和眼震消失，但存在非位置性眩暈的癥狀癥狀p 部分緩解：眩暈和眼震顯著緩解，但持續(xù)存在部分緩解：眩暈和眼震顯著緩解，但持續(xù)存在p 無變化：無變化無變化：無變化2.BPPV：一個關(guān)于兩種手法復(fù)位聯(lián)合應(yīng)用倍他司：一個關(guān)于兩種手法復(fù)位聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀和不聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀的研究汀和不聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀的研究p結(jié)果結(jié)果改善率改善率( (包括消失和改善包括消失和改善) )1414天后：天后：LM+BELM+BE組和組和BD+BEBD+BE組的改善率