丙肝篩查診斷治療規(guī)范流程

1、有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史抗HCV(+)和HCV-RNA(+)維持6個(gè)月以上伴ALT或ALT正常慢性丙肝患者癥狀的嚴(yán)重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比，即使沒(méi)有明顯癥狀，部分患者可能已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化，甚至早期肝硬化HCV RNA檢測(cè)（檢測(cè)（ ） HCV RNA檢測(cè)（檢測(cè)（） 已經(jīng)自愈已經(jīng)自愈 HCV的基因型檢測(cè)的基因型檢測(cè) 基因基因1型型 基因基因2/3型型 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)、感染病分會(huì)丙肝防治指南抗抗HCV檢測(cè)（檢測(cè)（） 鑒別患者鑒別患者基線(xiàn)特征基線(xiàn)特征制定治療制定治療方案方案治療過(guò)程治療過(guò)程抗抗HCV檢測(cè)檢測(cè) 評(píng)價(jià)病毒評(píng)價(jià)病毒學(xué)應(yīng)答學(xué)應(yīng)答篩查篩查診斷診斷評(píng)估病變?cè)u(píng)估病變程度

2、程度評(píng)估預(yù)后評(píng)估預(yù)后HCV RNA定性檢測(cè)定性檢測(cè)肝活檢肝活檢HCV RNA定量檢測(cè)定量檢測(cè)HCV基因型檢測(cè)基因型檢測(cè)HCV RNA定量檢測(cè)定量檢測(cè)2004年中國(guó)指南、 2009年美肝會(huì)指南、 2011年歐肝會(huì)指南50%80% HCV急性感染者無(wú)法自愈急性感染者無(wú)法自愈抗抗-HCV酶免疫法（酶免疫法（EIA）適用于）適用于HCV篩查篩查第三代第三代EIA檢測(cè)的特異度可達(dá)檢測(cè)的特異度可達(dá)99%1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.96.1%96.0%02

3、04060NAT或或RIBA確定的陽(yáng)性率確定的陽(yáng)性率 (%)8096.0%97.3%100美國(guó)美國(guó)Ortho3.8任芙蓉, 莊輝, et al. Transfusion 2005;45:1816-1822.北京北京萬(wàn)泰萬(wàn)泰14.0上海上海科華科華10.0鄭州鄭州華美華美6.096.1%北京華大北京華大吉比愛(ài)吉比愛(ài)7.096.1%廈門(mén)廈門(mén)英科英科8.696.1%北京北京GKW10.0中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)、感染病分會(huì)丙肝防治指南ALT檢測(cè)值與丙肝病情進(jìn)展情況并不平行，30%慢性丙肝患者ALT水平水平正常2004年中國(guó)指南、 2009年美肝會(huì)指南、 2011年歐肝會(huì)指南有必要進(jìn)行有必要進(jìn)行HCV RN

4、A檢測(cè)的人群：檢測(cè)的人群：抗抗-HCV陽(yáng)性者陽(yáng)性者出現(xiàn)明顯肝炎癥狀者出現(xiàn)明顯肝炎癥狀者1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.美肝會(huì)、歐肝會(huì)推美肝會(huì)、歐肝會(huì)推薦的檢測(cè)限為薦的檢測(cè)限為50IUCobas Amplicor HCV Monitor v2.0 (Roche)SuperQuant(NGI) LCx HCV RNA Assay (Abbott)Versant HCV RNA 3.0 (bDNA, Siemens)Cobas Taqman HCV (

5、Roche)Abbot Real-time HCV (Abbott)Versant HCV RNA1.0 (kPCR, Siemens)10102103104105106107108109WHO確立了國(guó)際單位(IU)作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)所有的檢測(cè)過(guò)程都應(yīng)該包括內(nèi)參照樣品目前，各種檢測(cè)試劑使用的定量單位尚未統(tǒng)一（pg/ml, copies/ml, IU/ml或Eq/ml），檢測(cè)結(jié)果需要經(jīng)過(guò)不同的公式換算國(guó)產(chǎn)HCV RNA檢測(cè)試劑的檢測(cè)下限均高于美肝會(huì)和歐肝會(huì)推薦的下限閾值（50IU），有待改進(jìn)無(wú)操作引起的污染更高的靈敏度和精確性定量線(xiàn)性范圍更廣可重復(fù)性提高自動(dòng)化操作，效率更高盡可能避免人為誤差篩查篩查咨

6、詢(xún)咨詢(xún)檢測(cè)檢測(cè)評(píng)估評(píng)估治愈治愈治療治療2004年中國(guó)指南、 2009年美肝會(huì)指南、 2011年歐肝會(huì)指南丙肝治療的目標(biāo)就是清除丙肝治療的目標(biāo)就是清除HCV RNA治療終點(diǎn)：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（治療終點(diǎn)：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）即為?。┘礊椴《緦W(xué)治愈毒學(xué)治愈達(dá)到達(dá)到SVR從而改善或減輕從而改善或減輕HCV相關(guān)的肝損害相關(guān)的肝損害及并發(fā)癥及并發(fā)癥1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.l 約約1/3的患者的患者ALT指標(biāo)正常，臨床癥狀僅有乏力、惡心和腹痛，指標(biāo)正

7、常，臨床癥狀僅有乏力、惡心和腹痛，但肝臟病變?nèi)栽诓粩噙M(jìn)展；但肝臟病變?nèi)栽诓粩噙M(jìn)展；l 隱匿性丙肝隱匿性丙肝HCV RNA可能處于低水平復(fù)制，雖然無(wú)法檢測(cè)，但可能處于低水平復(fù)制，雖然無(wú)法檢測(cè)，但對(duì)肝臟損傷并未停止對(duì)肝臟損傷并未停止莊輝. 全國(guó)丙肝論壇.絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥 未獲控制的抑郁、精神病、癲癇癥狀 未獲控制的自身免疫性疾病 ChildPugh B7或更高 孕婦或不愿執(zhí)行避孕措施的夫婦 嚴(yán)重的合并癥：未獲控制的高血壓、心力衰竭、未獲控制的糖尿病、COPD相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥 血象指標(biāo)異常 (男性Hb13 g/dl、女性Hb12 g/dl，嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1500/mm3，血小板計(jì)數(shù)1.5

8、mg/dl 顯著的冠心病 未經(jīng)治療的甲狀腺疾病 肝硬化失代償期治療應(yīng)謹(jǐn)慎J Hepatol, 2011.2004年中國(guó)指南、 2009年美肝會(huì)指南慢性丙肝的首選治療方案是PEG-IFN +利巴韋林2011年歐肝會(huì)指南慢性丙肝的一線(xiàn)治療方案是PEG-IFN +利巴韋林1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.治療慢性丙肝初治患者派羅欣派羅欣+RBV普通干擾素普通干擾素+RBV020406080100SVR (%)57208171881234546433624

9、4875653 7 2430P0.0001 603022 3231 32P0.01 P0.05 38 16P0.05 42 18P0.01 44 1820 30P0.01 P0.05 1. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志 2006; 20(2): 42-5. 2.廣東醫(yī)學(xué) 2007; 28(12): 2016-7. 3.中國(guó)感染控制雜志 2009; 8(2): 107-9. 4.臨床薈萃 2008; 23(1): 49-50. 5.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué) 2007; 14(6): 815-6. 6.華西醫(yī)學(xué) 2009; 24(3): 646-8. 7.中國(guó)基層醫(yī)藥 2009; 16(2): 221-2. 12

10、244872964繼續(xù)治療繼續(xù)治療 至至24周周 HCV陽(yáng)性陽(yáng)性 繼續(xù)治療繼續(xù)治療 至至12周周 HCV陽(yáng)性陽(yáng)性 HCV陽(yáng)性陽(yáng)性 調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案 繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至48周周 HCV陰性陰性 24周隨訪(fǎng)周隨訪(fǎng) 繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至48周周 HCV陰性陰性 24周隨訪(fǎng)周隨訪(fǎng) 繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至72周周 HCV陰性陰性 24周隨訪(fǎng)周隨訪(fǎng) 派羅欣派羅欣+RBV時(shí)間時(shí)間 (周周) Ghany MG, et al; AASLD. Hepatology, 2009; 49(4): 1335-74.122448724繼續(xù)治療繼續(xù)治療至至12周周HCV陽(yáng)性陽(yáng)性 繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至24周周HCV陰

11、性陰性 隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)24周周繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至48周周HCV陰性陰性 隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)24周周派羅欣派羅欣+RBV時(shí)間時(shí)間 (周周)HCV陽(yáng)性陽(yáng)性 調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案 Ghany MG, et al; AASLD. Hepatology, 2009; 49(4): 1335-74. Willems B, et al. J Hepatol. 2007; 46(Suppl 1): S62004年中國(guó)指南、 2009年美肝會(huì)指南、 2011年歐肝會(huì)指南治療結(jié)束時(shí)HCV RNA陰性，隨訪(fǎng)24周HCV RNA維持陰性，則獲得SVR，即病毒學(xué)治愈1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.抗抗HCV陽(yáng)性陽(yáng)性 規(guī)范規(guī)范HCV抗抗體篩查程序體篩查