胃癌營養(yǎng)支持病例分享學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1胃癌胃癌(wi i)營養(yǎng)支持病例分享營養(yǎng)支持病例分享第一頁，共51頁。第1頁/共51頁第二頁，共51頁。第2頁/共51頁第三頁，共51頁。第3頁/共51頁第四頁，共51頁。第4頁/共51頁第五頁，共51頁。n 如果任一問題回答(hud)是, 進(jìn)入第二步篩查項(xiàng)目(xingm)是否1 BMI20.5 2患者在過去3個(gè)月體重是否下降 ?3患者在過去1周內(nèi)飯量是否減少?4患者有無嚴(yán)重疾病 ?第5頁/共51頁第六頁，共51頁。=4分（存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）n 胃癌n 近2-3個(gè)月食量(shling)明顯減少；體重減輕近5公斤n 年齡：73歲第6頁/共51頁第七頁，共51頁。7355170XXX5865X

2、XX15第7頁/共51頁第八頁，共51頁。胃竇部癌、幽門梗阻、低蛋白血癥胃竇部癌、幽門梗阻、低蛋白血癥 73歲歲21 523XXX XX X X評估結(jié)果(ji gu)：嚴(yán)重營養(yǎng)不良第8頁/共51頁第九頁，共51頁。The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37 (2005) 1084Cori循環(huán)(xnhun)細(xì)胞因子蛋白質(zhì)分解(fnji)蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化第9頁/共51頁第十頁，共51頁。體脂儲存下降體重丟失(dis)消瘦瘦素、脂連素、TNF-a、IL-6、IL-8、脂裂因子LMF等腫瘤第10頁/共51頁第十一頁，共51頁。Cli

3、nical Nutrition 28 (2009) ：445454 Clinical Nutrition 25 (2006) ：245259第11頁/共51頁第十二頁，共51頁。（2A）nNRS 評分(png fn)3 分：患者住院期間每周篩查1 次。（2A）n病史、體格檢查及部分實(shí)驗(yàn)室檢查有助了解營養(yǎng)不良的原因及程度，便于進(jìn)行綜合營養(yǎng)評定。（2A）第12頁/共51頁第十三頁，共51頁。n（占理想體重百分比：85%，BMI:18.38）n營養(yǎng)篩查評估結(jié)果：nNRS-2002：存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)nPG-SGA：重度營養(yǎng)不良（不足）第13頁/共51頁第十四頁，共51頁。高風(fēng)險(xiǎn)病人(bngrn)低風(fēng)險(xiǎn)(f

4、ngxin)病人 標(biāo)準(zhǔn)輸液 TPN、EN、免疫增強(qiáng)EN并發(fā)癥可能性F. Bozzettia,et al. Clinical Nutrition (2007) 26, 698第14頁/共51頁第十五頁，共51頁。制下）的情況(qngkung)下才能進(jìn)行營養(yǎng)支持。（A）第15頁/共51頁第十六頁，共51頁。第16頁/共51頁第十七頁，共51頁。n胃腸道功能障礙或梗阻18 選擇：PN 理由：胃腸不能利用(lyng)（幽門不全梗阻、術(shù)前準(zhǔn)備）第17頁/共51頁第十八頁，共51頁。求增加Clinical Nutrition 28 (2009) 461 Int J Clin Pract, March 20

5、08,62,3,460第18頁/共51頁第十九頁，共51頁。格列福斯15mmol，n靜脈輸注維持(wich)3h；2d 入院第3天，水電解質(zhì)紊亂基本得以糾正 考慮提供術(shù)前營養(yǎng)支持J Pediatr Gastroenterol Nutr, 41, Suppl. 2, 2005 Nutrition 2009,25 (3):368-369第19頁/共51頁第二十頁，共51頁。第20頁/共51頁第二十一頁，共51頁。第21頁/共51頁第二十二頁，共51頁。第22頁/共51頁第二十三頁，共51頁。n+=-蛋白能量=1375-333=1042kcaln糖脂 =11=1042kcal/2=各521kcaln

6、脂肪乳劑量：521kcal/(2kcal/ml)=20中長鏈脂肪乳260ml n水化葡萄糖量：521kcal/(3.4kal/g)=153gn總補(bǔ)液量：30ml55=1650ml+胃液丟失量1000ml=2650ml 第23頁/共51頁第二十四頁，共51頁。第24頁/共51頁第二十五頁，共51頁。ESPEN Guidelines Clinical Nutrition 28 (2009) 445454n先于營養(yǎng)液輸注（其他治療藥物和避免脫水）高脂肪（占非蛋白能量50%）有益 C第25頁/共51頁第二十六頁，共51頁。 糖酵解 生成 2 分子 ATP葡萄糖肝細(xì)胞 乳酸 消耗 6 分子 ATP Ak

7、t 信號傳導(dǎo)途徑 激活下游mTOR (mammalian target of rapamycin), 誘導(dǎo)己糖激酶與線粒體結(jié)合， 利用ATP直接啟動(dòng)Akt 激活葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白腫瘤細(xì)胞第26頁/共51頁第二十七頁，共51頁。CSCO:惡性腫瘤患者營養(yǎng)(yngyng)治療專家共識第27頁/共51頁第二十八頁，共51頁。中心靜脈（PICC） 外周靜脈用途 全靜脈營養(yǎng) 部分靜脈營養(yǎng)葡萄糖含量 15-25% 5-10%滲透壓 1300-1800mOsm/L 900mOsm/L可應(yīng)用時(shí)間 周年 2周n中心(zhngxn)（深）靜脈n理由n術(shù)前需TPNn術(shù)后短期內(nèi)將繼續(xù)PN第28頁/共51頁第二十九頁，共5

8、1頁。第29頁/共51頁第三十頁，共51頁。Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445第30頁/共51頁第三十一頁，共51頁?？漳c細(xì)針穿刺造口術(shù)n指南推薦n對所有接受腹部(f b)大手術(shù)又需管飼者，建議放置空腸造瘺管或鼻空腸管 （A）n如行近端胃腸吻合，可在吻合口遠(yuǎn)端n放置喂養(yǎng)管實(shí)施 EN（B）ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation（2006）第31頁/共51頁第三十二頁，共51頁。第32頁/共51頁第三十三頁，共51

9、頁。第33頁/共51頁第三十四頁，共51頁。Lewis SJ.et al,J Gastrointest Surg,200824h內(nèi)EN 延遲喂養(yǎng)第34頁/共51頁第三十五頁，共51頁。Lewis SJ.et al,J Gastrointest Surg,200824h內(nèi)EN 延遲喂養(yǎng)第35頁/共51頁第三十六頁，共51頁。Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445第36頁/共51頁第三十七頁，共51頁。熱氮=147kcal1gN糖脂 = 11糖胰島素= 46g1u第37頁/共51頁第三十八頁，共51頁。ESPEN，Clin Nutr

10、2006; 25第38頁/共51頁第三十九頁，共51頁。ESPEN，Clin Nutr 2006; 25第39頁/共51頁第四十頁，共51頁。第40頁/共51頁第四十一頁，共51頁。度腹脹、腹痛和腹瀉第41頁/共51頁第四十二頁，共51頁。n 其他原因n低白蛋白血癥n低鈉血癥n經(jīng)喂養(yǎng)(wiyng)管注入其他藥物吳鐵軍(ti jn)等. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-749第42頁/共51頁第四十三頁，共51頁。EN：加量、加速不耐受第43頁/共51頁第四十四頁，共51頁。臨床營養(yǎng)(yngyng)護(hù)理指南2011第44頁/共51頁第四十五頁，共51頁?？偡堑鞍谉崃?538kcal+蛋白質(zhì)77g第45頁/共51頁第四十六頁，共51頁。第46頁/共51頁第四十七頁，共51頁。營養(yǎng)評估(pn )糾正內(nèi)環(huán)境紊亂術(shù)前PN手術(shù)(shush)術(shù)后序貫營養(yǎng)支持治療第47頁/共51頁第四十八頁，共51頁。ALP、BUN、Crn體重/天周n血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間/周第48頁/共51頁第四十九頁，共51頁。第49頁/共51頁第五十頁，共51頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)會(huì)計(jì)學(xué)。臨床治療（1）術(shù)前準(zhǔn)備。臨床治療（2）預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥。預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥先糾正