高血壓治療最新進(jìn)展

1、 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院 呂呂 琳琳我國(guó)流行病調(diào)查最新資料（我國(guó)流行病調(diào)查最新資料（2002年）表明年）表明l35-74歲的成年人高血壓患病率為歲的成年人高血壓患病率為27.2%，即目前全國(guó)約有即目前全國(guó)約有1.3億高血壓患者。億高血壓患者。高血壓患病率每十年上升高血壓患病率每十年上升25%， 而高血壓的知曉率，治療率和控制率非低。而高血壓的知曉率，治療率和控制率非低。治療高血壓的目的不僅在于降低血壓本身治療高血壓的目的不僅在于降低血壓本身， 還在于全面降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。還在于全面降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。l2003年年5月與公布了月與公布了JNC7（美國(guó)預(yù)防美國(guó)預(yù)防. .檢

2、測(cè)檢測(cè). .評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告）委員會(huì)第七次報(bào)告）2003年年6月公布了月公布了2003歐洲高血壓指南。歐洲高血壓指南。 （ ESH/ESC ESH/ESC 高血壓高血壓/心血管學(xué)會(huì)）心血管學(xué)會(huì)）類別類別收縮壓收縮壓舒張亞舒張亞理想血壓理想血壓正常血壓正常血壓正常高值正常高值1級(jí)高血壓（輕度）級(jí)高血壓（輕度） 亞組：臨界高血壓亞組：臨界高血壓2級(jí)高血壓（中度）級(jí)高血壓（中度）3級(jí)高血壓（重度）級(jí)高血壓（重度）單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 亞組：臨界高血壓收縮期亞組：臨界高血壓收縮期120 180180 140140140140149 80 10

3、01009090類別類別收縮壓收縮壓舒張亞舒張亞理想血壓理想血壓正常血壓正常血壓正常高值正常高值1級(jí)高血壓（輕度）級(jí)高血壓（輕度） 2級(jí)高血壓（中度）級(jí)高血壓（中度）3級(jí)高血壓（重度）級(jí)高血壓（重度）單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 120 180180 14014080 100100 3 3個(gè)危險(xiǎn)因素或TOD或糖尿病ACC平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危

4、險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加l收縮壓和舒張壓水平l男性55歲l女性65歲l吸煙l血脂異常l早發(fā)心血管病家族史（男性男性 55歲，女性歲，女性=102cm,女性 88cm)（代謝綜合癥）lC反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白= 1mg/dLl糖尿病：糖尿病： （強(qiáng)調(diào)重要性：使危險(xiǎn)至少增加一倍而單獨(dú)一欄）（強(qiáng)調(diào)重要性：使危險(xiǎn)至少增加一倍而單獨(dú)一欄）1 1、仍然保留理想血壓、正常高值血壓及收、仍然保留理想血壓、正常高值血壓及收縮期高血壓的概念。縮期高血壓的概

5、念。2 2、將各種臨界高血壓的界限去掉了。、將各種臨界高血壓的界限去掉了。3 3、保留單純收縮期高血壓的概念。、保留單純收縮期高血壓的概念。ESH/ESCESH/ESC由由ISHISH授權(quán)，指南源于授權(quán)，指南源于19991999年年WHO/ISHWHO/ISH指南，科指南，科學(xué)，求實(shí)，平衡學(xué)，求實(shí)，平衡 起草起草WHO/ISHWHO/ISH指南的專家來自全球不同國(guó)家，囊括了指南的專家來自全球不同國(guó)家，囊括了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的方方面面醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的方方面面 強(qiáng)調(diào)計(jì)算強(qiáng)調(diào)計(jì)算 “ “總心血管危險(xiǎn)總心血管危險(xiǎn)”的重要意義，并不是用的重要意義，并不是用一個(gè)數(shù)值來區(qū)分正常血壓和高血壓一個(gè)數(shù)值來區(qū)分正常血壓和

6、高血壓 明確所有人的血壓一定要降至明確所有人的血壓一定要降至140/90140/90mmHgmmHg，必須堅(jiān)持必須堅(jiān)持努力治療，直至病人降壓達(dá)標(biāo)努力治療，直至病人降壓達(dá)標(biāo)首次藥物治療的選擇，既是開明的，又是有一首次藥物治療的選擇，既是開明的，又是有一定選擇標(biāo)準(zhǔn)的定選擇標(biāo)準(zhǔn)的 重視不同類別藥物的副作用重視不同類別藥物的副作用 以降壓為目標(biāo)，一開始就可采用聯(lián)合用藥治以降壓為目標(biāo)，一開始就可采用聯(lián)合用藥治療療l血壓分類血壓分類 SBP mmHgSBP mmHg DBP mmHg DBP mmHgl正常正常 120 120 and and 80 160160 oror 100100血壓：血壓：1、無理

7、想血壓概念，正常血壓的線值與、無理想血壓概念，正常血壓的線值與JNC 6比較比較 從從 130/85mmHg , 已降至已降至= 160/100mmHg（將原將原JNC6中的中的 3級(jí)高血壓級(jí)高血壓= 180/110mmHg去掉）去掉）5、無收縮期高血壓的分類無收縮期高血壓的分類 JNC-7 ESH 03 JNC-7 ESH 03 1.說服力強(qiáng)，證據(jù)來源豐富說服力強(qiáng)，證據(jù)來源豐富 2.采用采用WHO/ISH的血壓分級(jí)的血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 3.全面全面 的危險(xiǎn)評(píng)估的危險(xiǎn)評(píng)估 4.避免推薦初始藥物治療方避免推薦初始藥物治療方案案 5.認(rèn)為推薦某些藥物作為認(rèn)為推薦某些藥物作為“一線治療一線治療”已經(jīng)過

8、時(shí)，為已經(jīng)過時(shí)，為使血壓達(dá)標(biāo)可采用聯(lián)合用使血壓達(dá)標(biāo)可采用聯(lián)合用藥藥l主要依據(jù)美國(guó)臨床試驗(yàn)主要依據(jù)美國(guó)臨床試驗(yàn)和薈萃分析結(jié)果，尤其和薈萃分析結(jié)果，尤其是是ALLHAT的結(jié)果，漠的結(jié)果，漠 視歐洲的試驗(yàn)結(jié)果視歐洲的試驗(yàn)結(jié)果l在血壓的分級(jí)中引入在血壓的分級(jí)中引入“高血壓前期高血壓前期”l無全面的危險(xiǎn)評(píng)估無全面的危險(xiǎn)評(píng)估l推薦初始藥物治療方案推薦初始藥物治療方案l推薦某些藥物作為推薦某些藥物作為“一一線治療線治療”兩指南均強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的重要兩指南均強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的重要意義意義1 1、 至少將血壓降至至少將血壓降至 SBP 140mmHg SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHgDBP 90mm

9、Hg2 2、 對(duì)糖尿病患者對(duì)糖尿病患者 SBP 130mmHg SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHgDBP 80mmHg3 3、 對(duì)老年人降低對(duì)老年人降低SBP 140mmHgSBP 140mmHg有時(shí)甚為困難有時(shí)甚為困難 仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓血壓達(dá)到血壓達(dá)到 140/90 140/90 mmHgmmHg能減少能減少CVDCVD并發(fā)并發(fā)癥。癥。在在5050歲以上的患者，治療重點(diǎn)要放在歲以上的患者，治療重點(diǎn)要放在SBPSBP的達(dá)標(biāo)上。的達(dá)標(biāo)上。糖尿病或慢性腎病患者降壓目標(biāo)是糖尿病或慢性腎病患者降壓目標(biāo)是 130/80130/80mmHgmmHg。2003 ESC

10、/ESHl 收縮舒張期高血壓收縮舒張期高血壓 單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)降低 P 危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)降低 P死亡：死亡： 所有原因所有原因 14% 0.01 13% 0.02 心血管原因心血管原因 21% 0.001 18% 0.01 非心血管原因非心血管原因 1% NS 致死和非致死性事件致死和非致死性事件 腦卒中腦卒中 42% 0.001 30% 0.001 冠心病冠心病 14% 0.01 23% 0.001 Average Percent Reduction卒中卒中 3540% 心肌梗死心肌梗死 2025% 心衰心衰 50% l一般高血壓人群一般高血壓人群 140/90mm

11、Hgl 高血壓高危患者（糖尿病及腎?。└哐獕焊呶；颊撸ㄌ悄虿〖澳I病） 130/80 mmHgl 均重視收縮壓的控制均重視收縮壓的控制l 明確了降壓帶來的直接益處明確了降壓帶來的直接益處* *對(duì)任何病人，費(fèi)用都不是優(yōu)先考慮的問題，不對(duì)任何病人，費(fèi)用都不是優(yōu)先考慮的問題，不應(yīng)將其置于療效和安全性之上應(yīng)將其置于療效和安全性之上l正常高值正常高值 SBP 130-139或或DBP 85-89mmHg SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg SBP 180 或或 DBP 110mmHg 低低 危危 中中 危危 低低 危危 中中 危危 高高 危危 極高危極高危 不需治療不需治療（高危、

12、極高危需治療）（高危、極高危需治療） 密切監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè) BP 140/90 BP140/90藥物治療藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測(cè)繼續(xù)監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)3個(gè)月）個(gè)月）SBP 140-159 BP140/90DBP 90-99考慮藥物治療考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測(cè)繼續(xù)監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)3-12個(gè)月）個(gè)月）3 3級(jí)高血壓級(jí)高血壓1 1、2 2級(jí)高血壓級(jí)高血壓立即藥物治療立即藥物治療降壓藥的選擇受下列因素的影響：降壓藥的選擇受下列因素的影響： - -病史病史 - -費(fèi)用（個(gè)人費(fèi)用和醫(yī)院費(fèi)用）費(fèi)用（個(gè)人費(fèi)用和醫(yī)院費(fèi)用）* * - -危險(xiǎn)狀況危險(xiǎn)狀況/ /靶器官損害靶器官損害 - -心血管病心血管病/ /腎病腎病 - -糖

13、尿病糖尿病 - -同時(shí)存在的其他疾病同時(shí)存在的其他疾病/ /藥物間相互作用藥物間相互作用 - -病人的傾向性病人的傾向性 過時(shí)的一線用藥（聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)）過時(shí)的一線用藥（聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)） 噻嗪類利尿劑 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿劑 腎功能不全/CHF 醛固酮拮抗劑 CHF/心梗 阻滯劑 心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（非DHP） 心絞痛/頸動(dòng)脈粥樣硬化/室上性心動(dòng)過速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 阻滯劑 BPH/高脂血癥?？垢哐獕核幬锏穆?lián)合治療抗高血壓藥物的聯(lián)合治療

14、 （ 的試驗(yàn)：的試驗(yàn)：ALLHATALLHAT試驗(yàn)的多沙唑嗪組）試驗(yàn)的多沙唑嗪組）加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合血壓分類血壓分類 生活方生活方式式調(diào)整調(diào)整 首選用藥首選用藥無強(qiáng)適應(yīng)癥無強(qiáng)適應(yīng)癥有強(qiáng)適應(yīng)癥有強(qiáng)適應(yīng)癥正常正常提倡提倡高血壓前期高血壓前期是是無需用藥無需用藥應(yīng)用符合適應(yīng)癥的藥應(yīng)用符合適應(yīng)癥的藥物物 高血壓高血壓1 1期期 是是大部分用噻嗪類利尿大部分用噻嗪類利尿劑，也可考慮劑，也可考慮ACEIACEI、ARBARB、BBBB、CCBCCB單用或單用或合用合用. . 有強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物有強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物 高血

15、壓高血壓2 2期期 是是大部分需兩種藥物合大部分需兩種藥物合用，通常是噻嗪類與用，通常是噻嗪類與ACEIACEI、ARBARB、BBBB、CCBCCB合用合用. .其他抗高血壓藥物，其他抗高血壓藥物，如利尿劑、如利尿劑、 ACEIACEI、ARBARB、BBBB、CCBCCB強(qiáng)適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥 利尿劑利尿劑 -阻滯劑阻滯劑 ACEIACEI ARB ARB CCB CCB心力衰竭心力衰竭 心肌梗死后心肌梗死后 冠心病高冠心病高危因素危因素 糖尿病糖尿病 慢性腎病慢性腎病 預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā) 1.1.JNC-7JNC-7十分強(qiáng)調(diào)降壓的首選藥物十分強(qiáng)調(diào)降壓的首選藥物 ，并提出大多數(shù)患并提出大多

16、數(shù)患者需首選利尿劑或以其為基礎(chǔ)者需首選利尿劑或以其為基礎(chǔ) ，忽視其長(zhǎng)期應(yīng)用的，忽視其長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用；副作用；-節(jié)省費(fèi)用是治療目的嗎？節(jié)省費(fèi)用是治療目的嗎？ 可能引發(fā)的問題：可能引發(fā)的問題：- - 成為糖尿病的溫床？成為糖尿病的溫床？2. 2. JNC-7JNC-7片面強(qiáng)調(diào)強(qiáng)適應(yīng)癥，忽視中風(fēng)，腎病預(yù)防片面強(qiáng)調(diào)強(qiáng)適應(yīng)癥，忽視中風(fēng)，腎病預(yù)防3. ESC/ESH3. ESC/ESH指南強(qiáng)調(diào)指南強(qiáng)調(diào)6 6大類藥物為同等治療地位，選擇藥大類藥物為同等治療地位，選擇藥物治療主要根據(jù)療效和副作用物治療主要根據(jù)療效和副作用JNC 7JNC 7： 強(qiáng)調(diào)在強(qiáng)調(diào)在無強(qiáng)適應(yīng)癥無強(qiáng)適應(yīng)癥時(shí)首先使用噻嗪類利尿劑，也可使時(shí)

17、首先使用噻嗪類利尿劑，也可使 用鈣離子拮抗劑，在用鈣離子拮抗劑，在強(qiáng)適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥中僅有中僅有2 2種狀態(tài)下使用種狀態(tài)下使用 任何狀態(tài)下均可使用鈣離子拮抗劑。（不強(qiáng)調(diào)首選也任何狀態(tài)下均可使用鈣離子拮抗劑。（不強(qiáng)調(diào)首選也不再?gòu)?qiáng)調(diào)一線用藥，不再?gòu)?qiáng)調(diào)一線用藥，）CCB-CCB-DihydropyridinesDihydropyridines適應(yīng)證適應(yīng)證 可能禁忌證可能禁忌證老年高血壓老年高血壓 室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭心絞痛心絞痛外周血管疾病外周血管疾病頸動(dòng)脈硬化頸動(dòng)脈硬化妊娠高血壓妊娠高血壓1 1、6565歲以上人群三分之二以上

18、患高血壓歲以上人群三分之二以上患高血壓. .（5555歲血壓正常的人未來發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性為歲血壓正常的人未來發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性為90%90%）2 2、這一人群有最低的血壓控制率、這一人群有最低的血壓控制率. . 3 3、治療包括對(duì)單純收縮期高血壓的治療，同樣、治療包括對(duì)單純收縮期高血壓的治療，同樣應(yīng)遵循一般高血壓的治療原則應(yīng)遵循一般高血壓的治療原則. . 4 4、5050歲以上的人群，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)歲以上的人群，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上標(biāo)上l1 .首先走出高血壓治療的誤區(qū)首先走出高血壓治療的誤區(qū) 最使患者和醫(yī)生頭疼的不是治療高血壓最使患者和醫(yī)生頭疼的不是治療高血壓 無藥無藥而是而是

19、無效無效。 而高血壓治療是否有效的決定因素往往取決于而高血壓治療是否有效的決定因素往往取決于 患者患者和和醫(yī)生醫(yī)生。l（1）患者因素：）患者因素： 依從性差，未堅(jiān)持治療和定期復(fù)診。服藥無規(guī)律依從性差，未堅(jiān)持治療和定期復(fù)診。服藥無規(guī)律. 未控制其他危險(xiǎn)因素如吸煙，肥胖，高鹽，飲酒等。未控制其他危險(xiǎn)因素如吸煙，肥胖，高鹽，飲酒等。 因此加強(qiáng)對(duì)患者健康教育極為重要。因此加強(qiáng)對(duì)患者健康教育極為重要。（2）醫(yī)生因素：）醫(yī)生因素： 盲目亂用藥，頻繁換藥盲目亂用藥，頻繁換藥, ,合并用藥不合理，合并用藥不合理， 未注意疾病伴隨情況，個(gè)體差異及時(shí)相性治療。未注意疾病伴隨情況，個(gè)體差異及時(shí)相性治療。 沒排除原發(fā)

20、病如繼發(fā)性高血壓，呼吸睡眠暫停綜合征等。沒排除原發(fā)病如繼發(fā)性高血壓，呼吸睡眠暫停綜合征等。 缺乏與患者交流，溝通和隨訪缺乏與患者交流，溝通和隨訪. 降壓同時(shí)使用了有升壓作降壓同時(shí)使用了有升壓作 用或干擾抗高血壓療效的藥物，如非類固醇抗炎藥用或干擾抗高血壓療效的藥物，如非類固醇抗炎藥.口服避口服避 孕藥孕藥.擬交感藥擬交感藥.腎上腺類固醇藥腎上腺類固醇藥.鼻血管收縮劑等。鼻血管收縮劑等。l措施 目 標(biāo)減肥 減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，體重指數(shù)（BMI）保持2024。膳食限鹽 北方首先將每人每日平均食鹽量降至6g，南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪 總脂肪總熱量的30%,飽和脂肪10%,增加新鮮

21、蔬菜每日400 500g，水果100g，肉類30100g，魚蝦類50g，奶類每日250g， 油2025g , 蛋類每周34個(gè)，少吃糖類和甜食。增加及保持適當(dāng)體 如運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng) 力活動(dòng),保持樂觀心 方式合適。通過宣教和咨詢提高人群自我防病能力。提倡選擇適態(tài)，提高應(yīng)激能力 合個(gè)體的體育繪畫活動(dòng)，增加老年人社交活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒 不吸煙，男性每日飲酒精2030g，女性50%50%，作用持久，降壓，作用持久，降壓 平穩(wěn)，病人依從性好，平穩(wěn)，病人依從性好， (2) (2) 單一藥物治療療效不佳時(shí)，不主張盲目增加此藥劑量以免單一藥物治療療效不佳時(shí)，不主

22、張盲目增加此藥劑量以免 增加不良反應(yīng)，增加不良反應(yīng)， 可采用可采用2 2種或種或2 2種以上的藥物聯(lián)合治療。種以上的藥物聯(lián)合治療。 (3) (3) 聯(lián)合治療可協(xié)同療效，減低副作用。合理的配伍還應(yīng)考慮聯(lián)合治療可協(xié)同療效，減低副作用。合理的配伍還應(yīng)考慮 各藥作用時(shí)間的一致性。各藥作用時(shí)間的一致性。 (4) (4) 遵循個(gè)體化原則：根據(jù)年齡、肝腎功能、并存疾病、藥遵循個(gè)體化原則：根據(jù)年齡、肝腎功能、并存疾病、藥 物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物間的相互作用合理選藥。物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物間的相互作用合理選藥。 (5) (5) 強(qiáng)調(diào)時(shí)相性治療。強(qiáng)調(diào)時(shí)相性治療。l（1 1）高血壓伴左室肥厚：）高血

23、壓伴左室肥厚：是是CVDCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要由于血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要由于血 液動(dòng)力學(xué)因素（容量和壓力負(fù)荷）和神經(jīng)體液因素（腎上腺素、液動(dòng)力學(xué)因素（容量和壓力負(fù)荷）和神經(jīng)體液因素（腎上腺素、血管緊張素血管緊張素）所致，治療可選：）所致，治療可選：ACEI+ACEI+利尿劑，利尿劑，CCBCCB或或 受體受體阻滯劑。限鹽、減輕體重阻滯劑。限鹽、減輕體重（2 2）高血壓伴冠心病或）高血壓伴冠心病或MIMI：高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者的首高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者的首 選藥物是選藥物是 受體阻滯受體阻滯, ,不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死的患者首選不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死的患者首選 受體阻滯劑，受體

24、阻滯劑，ACEIACEI。心肌梗死后患者使用心肌梗死后患者使用ACEIACEI、 受體阻滯劑和受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑獲益最大醛固酮拮抗劑獲益最大. .同時(shí)提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治同時(shí)提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療。療。l（3）高血壓伴心力衰竭：）高血壓伴心力衰竭：表現(xiàn)為心室收縮或表現(xiàn)為心室收縮或舒張功能不全舒張功能不全, ,主要由收縮性高血壓和缺血性主要由收縮性高血壓和缺血性性心臟病引起。嚴(yán)格控制血壓和膽固醇是高危性心臟病引起。嚴(yán)格控制血壓和膽固醇是高危HFA患者的主要預(yù)防措施。患者的主要預(yù)防措施。 l心功能不全卻無癥狀的患者，推薦使用心功能不全卻無癥狀的患者，推薦使用ACEI和

25、和受體阻滯劑，有癥狀的心功能不全患者或受體阻滯劑，有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用終末期心臟病患者推薦使用ACEI 和和受體阻受體阻滯劑、滯劑、ARBs以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑。不宜用鈣拮抗劑。劑。不宜用鈣拮抗劑。l（4）高血壓合并糖尿病：）高血壓合并糖尿?。?是心腦血管病和心腎功能衰竭的重要因素是心腦血管病和心腎功能衰竭的重要因素. 降壓更加嚴(yán)格。降壓更加嚴(yán)格。 只要有微量蛋白尿就行降壓治療。首選只要有微量蛋白尿就行降壓治療。首選ACEI與與CCB合用，合用， 1.有利于改善血管內(nèi)皮功能，有利于改善血管內(nèi)皮功能， 2.減少內(nèi)皮素減少內(nèi)皮素-1

26、(ET-1)的合成和分泌，并抑制其縮血管作用，的合成和分泌，并抑制其縮血管作用， 3.ACEI擴(kuò)張靜脈可抵消擴(kuò)張靜脈可抵消CCB擴(kuò)張動(dòng)脈所致回流受阻減輕踝部擴(kuò)張動(dòng)脈所致回流受阻減輕踝部水腫，水腫， 4.在降低蛋白尿、保護(hù)腎功能方面也優(yōu)于單用。在降低蛋白尿、保護(hù)腎功能方面也優(yōu)于單用。 不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和-阻滯劑。需要聯(lián)合應(yīng)用阻滯劑。需要聯(lián)合應(yīng)用2種藥物種藥物以達(dá)到以達(dá)到 130/80130/80mmHgmmHg目標(biāo)血壓。噻嗪類利尿劑、目標(biāo)血壓。噻嗪類利尿劑、 受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACEIACEI、ARBsARBs、CCB CCB 有利于降低糖尿病患者有利于降低糖尿病

27、患者CVDCVD和中風(fēng)發(fā)生率。和中風(fēng)發(fā)生率。ACEIACEI、ARBsARBs能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展減少蛋白能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展減少蛋白l（5）高血壓合并）高血壓合并慢性腎臟疾?。郝阅I臟疾?。?治療目標(biāo)是延緩腎功能損害，預(yù)防治療目標(biāo)是延緩腎功能損害，預(yù)防CVDCVD。 嚴(yán)格控制血壓，通常需用嚴(yán)格控制血壓，通常需用33種藥物達(dá)到血壓種藥物達(dá)到血壓130/80130/80mmHgmmHg的目標(biāo)。（的目標(biāo)。（24h24h尿蛋白尿蛋白1 1克，血壓克，血壓1125/75mmHg25/75mmHg ）ACEIACEI、ARBsARBs有利于控制糖尿病和非糖有利于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進(jìn)展。尿病

28、性腎病的進(jìn)展。 使用使用ACEIACEI或或ARBsARBs可使血肌苷水平較基線值升高可使血肌苷水平較基線值升高35%35%，但除非有高鉀血癥出現(xiàn)否則不是停藥的指征。嚴(yán)，但除非有高鉀血癥出現(xiàn)否則不是停藥的指征。嚴(yán)重腎?。ㄖ啬I?。℅FR30ml/min/1.73mGFR30ml/min/1.73m2 2, ,相應(yīng)的血肌酐水平為相應(yīng)的血肌酐水平為2.5-3.02.5-3.0mg.mg.dLdL221-256mol/L221-256mol/L時(shí)時(shí) ，須增加袢利尿劑，須增加袢利尿劑的劑量并聯(lián)合應(yīng)用其他類藥物的劑量并聯(lián)合應(yīng)用其他類藥物l（6）高血壓伴腦血管病：）高血壓伴腦血管?。?急性中風(fēng)時(shí)急性中風(fēng)時(shí),

29、 ,迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處 不明。過低的血壓可使腦血流明顯減少加快腦缺血及癡呆的發(fā)生。不明。過低的血壓可使腦血流明顯減少加快腦缺血及癡呆的發(fā)生。 美，歐的腦血管病治療指南仍強(qiáng)調(diào)血壓不宜降得太低太快，美，歐的腦血管病治療指南仍強(qiáng)調(diào)血壓不宜降得太低太快，WHOWHO建建 議，在急性腦血管病時(shí)，血壓低于議，在急性腦血管病時(shí)，血壓低于210/120210/120mmHgmmHg者暫不降壓，平均者暫不降壓，平均 動(dòng)脈壓不應(yīng)低于動(dòng)脈壓不應(yīng)低于130130mmHgmmHg。JNC7JNC7指出，可以在卒中后指出，可以在卒中后4848h h緩慢將血壓緩慢將血壓 控制在控制在160/10016

30、0/100mmHgmmHg不宜降壓太低不宜降壓太低. .ACEIACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可 降低中風(fēng)復(fù)發(fā)率。降低中風(fēng)復(fù)發(fā)率。鈣拮抗劑可減少頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度及鈣化鈣拮抗劑可減少頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度及鈣化降低中風(fēng)降低中風(fēng) 對(duì)慢性腦卒中的血壓控制，對(duì)慢性腦卒中的血壓控制，建議在病人能夠耐受的情況下，盡可能建議在病人能夠耐受的情況下，盡可能 使血壓達(dá)標(biāo)（使血壓達(dá)標(biāo)（140/90100(1次）次） 臨界：臨界： 140-159/90-94 正常血壓：正常血壓： 130/85 高血壓：高血壓： 160/95 正常高限：正常高限： 130-139/85-89 高血壓：高血壓： 140/90 單純收縮期高血壓：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓： SBP 140 ，-DBP 102cm4040英寸英寸或女性或女性8989cm35cm35英寸英寸 ； 糖耐量異常（空腹血糖糖耐量異常（空腹血糖110110