臨床科室如何準(zhǔn)備

1、 ICU ICU如何準(zhǔn)備醫(yī)院等級評審如何準(zhǔn)備醫(yī)院等級評審山東大學(xué)第二醫(yī)院山東大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 馬承恩馬承恩 專家檢查方法專家檢查方法（追蹤方法學(xué)）（追蹤方法學(xué)）看：看：環(huán)境、操作前后的洗手、床頭抬高等。環(huán)境、操作前后的洗手、床頭抬高等。問問：院感知識、應(yīng)急預(yù)案、病情、制度等。院感知識、應(yīng)急預(yù)案、病情、制度等。 查查：制度、病歷、醫(yī)療質(zhì)量與安全、院感、制度、病歷、醫(yī)療質(zhì)量與安全、院感、 藥品等管理資料，六步洗手法。藥品等管理資料，六步洗手法。記：記：亮點、缺點，需要進一步追蹤的問題等。亮點、缺點，需要進一步追蹤的問題等。 內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱1.1.吃透評審要求吃透評審要求2.2.科

2、室制度、醫(yī)療核心制度、法律法規(guī)科室制度、醫(yī)療核心制度、法律法規(guī)；3.3.院感、消毒隔離；院感、消毒隔離；4.4.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案5.5.臨床工作臨床工作6.6.書面材料書面材料 1. 1. 學(xué)習(xí)研究評審要求學(xué)習(xí)研究評審要求 對評審細則，逐條反復(fù)研究，對評審細則，逐條反復(fù)研究， 找出問題和不足，并盡可能解決。找出問題和不足，并盡可能解決。 力爭滿足所有要求力爭滿足所有要求 例如：例如：硬件問題、人員數(shù)量、資格認證、授權(quán)等，達到衛(wèi)硬件問題、人員數(shù)量、資格認證、授權(quán)等，達到衛(wèi) 生部生部ICUICU建設(shè)與管理指南的要求；建設(shè)與管理指南的要求； 細則要求的數(shù)據(jù)等，都要統(tǒng)計好；細則要求的數(shù)據(jù)等，都要統(tǒng)計好

3、； 細則要求的工作，一些以前沒做好，現(xiàn)在開始做好；細則要求的工作，一些以前沒做好，現(xiàn)在開始做好； 等等。等等。 2.2.科室制度、職責(zé)、醫(yī)療核心制度、法律法規(guī)科室制度、職責(zé)、醫(yī)療核心制度、法律法規(guī) 健全科室制度：健全科室制度： 主要是制定醫(yī)院制度中沒有的、適合本科室特點的部分主要是制定醫(yī)院制度中沒有的、適合本科室特點的部分制度（例如制度（例如ICUICU轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)）。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)）。 人人熟知各項制度、職責(zé)。人人熟知各項制度、職責(zé)。 更重要的是制度的落實更重要的是制度的落實要體現(xiàn)出來要體現(xiàn)出來。 成立各種小組：成立各種小組：（包括護理人員）（包括護理人員） 醫(yī)療質(zhì)量與安全、院感、病案、醫(yī)

4、療質(zhì)量與安全、院感、病案、 抗生素使用、藥品管理、住院醫(yī)師培訓(xùn)等小組抗生素使用、藥品管理、住院醫(yī)師培訓(xùn)等小組 3. 3. 院感、消毒隔離院感、消毒隔離 培訓(xùn)和熟知：培訓(xùn)和熟知： 六步洗手法六步洗手法-各級人員都應(yīng)學(xué)會各級人員都應(yīng)學(xué)會 （護理員、衛(wèi)生員）（護理員、衛(wèi)生員）。 特殊感染（暴發(fā)流行）處理預(yù)案；特殊感染（暴發(fā)流行）處理預(yù)案； 呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管感染、尿管感染預(yù)防措施；呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管感染、尿管感染預(yù)防措施； 院感上報等。院感上報等。 關(guān)鍵是落實情況關(guān)鍵是落實情況-可能問，也可能查資料，?？赡軉?，也可能查資料，。4.4.各種應(yīng)急預(yù)案各種應(yīng)急預(yù)案（火災(zāi)、停水、停電、停氧等）（火災(zāi)、停

5、水、停電、停氧等） 人人知曉人人知曉 培訓(xùn)、演練培訓(xùn)、演練5.5.與臨床有關(guān)問題與臨床有關(guān)問題 熟悉病情：熟悉病情：重要，重要，全體醫(yī)護人員。全體醫(yī)護人員。 輸血指征輸血指征 抗生素使用抗生素使用：分級管理，使用率、使用強度。分級管理，使用率、使用強度。 血氣、血糖報告問題血氣、血糖報告問題 知情同意書知情同意書：替代方案，術(shù)者簽字，患者授權(quán)。替代方案，術(shù)者簽字，患者授權(quán)。 可能走訪家屬。可能走訪家屬。6.6.書面材料書面材料 準(zhǔn)備哪些材料準(zhǔn)備哪些材料1 1. .醫(yī)療質(zhì)量與安全小組活動醫(yī)療質(zhì)量與安全小組活動2.2.院感質(zhì)量控制院感質(zhì)量控制3.3.住院醫(yī)師規(guī)范化（三基三嚴(yán)）培訓(xùn)住院醫(yī)師規(guī)范化（三

6、基三嚴(yán)）培訓(xùn)4.4.危重、疑難、死亡病例討論危重、疑難、死亡病例討論5.5.抗生素使用抗生素使用6.6.危急值危急值7.7.不良事件報告、糾紛預(yù)警不良事件報告、糾紛預(yù)警8.8.毒、麻、精藥品管理毒、麻、精藥品管理 單病種、臨床路徑？單病種、臨床路徑？9.9.科室制度科室制度10.10.工作流程工作流程11.11.診療規(guī)范診療規(guī)范12.12.技術(shù)操作規(guī)范技術(shù)操作規(guī)范13.13.診療指南診療指南14.14.健康宣教健康宣教15.15.隨訪隨訪16.16.科務(wù)活動科務(wù)活動 材料中記錄什么？材料中記錄什么？ 內(nèi)容包括內(nèi)容包括 一、分析總結(jié)某方面工作的優(yōu)、缺點一、分析總結(jié)某方面工作的優(yōu)、缺點 二、問題的

7、原因二、問題的原因 三、下一步改進措施三、下一步改進措施 四、評價四、評價以前存在的問題以前存在的問題的整改效果。的整改效果。 準(zhǔn)備材料時注意什么？準(zhǔn)備材料時注意什么？ 數(shù)據(jù)真實，經(jīng)得起追蹤法檢查。數(shù)據(jù)真實，經(jīng)得起追蹤法檢查。 資料中資料中重要的是體現(xiàn)持續(xù)改進、有成效。重要的是體現(xiàn)持續(xù)改進、有成效。 分工準(zhǔn)備，科主任全盤把關(guān)分工準(zhǔn)備，科主任全盤把關(guān) ICUICU醫(yī)療質(zhì)量與安全小組第醫(yī)療質(zhì)量與安全小組第1 1次活動記錄次活動記錄 （重點是病案質(zhì)量）（重點是病案質(zhì)量）時間：時間：2011-01-27 2011-01-27 地點：地點：ICUICU醫(yī)師辦公室醫(yī)師辦公室參加人員：參加人員：檢查內(nèi)容檢查

8、內(nèi)容：重點檢查：重點檢查20112011年年1 1月份運行月份運行 病歷質(zhì)量病歷質(zhì)量。 檢查依據(jù)及方式檢查依據(jù)及方式： 根據(jù)根據(jù)山東省病歷書寫規(guī)范山東省病歷書寫規(guī)范（20102010年版）進行年版）進行 檢查；抽查檢查；抽查1 1月份各醫(yī)療組運行病歷各月份各醫(yī)療組運行病歷各3 3份。份。 第第1 1份病歷：患者姓名：份病歷：患者姓名： 住院號：住院號： 分管三級醫(yī)師：某某某、分管三級醫(yī)師：某某某、 第第2 2份份一、檢查結(jié)果一、檢查結(jié)果： （一）優(yōu)點：（一）優(yōu)點： 1. 1. 首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時間內(nèi)完成。首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時間內(nèi)完成。 2.2.（二）存在問題：（二）存

9、在問題： 1.1.病程記錄簽字不及時（病程記錄簽字不及時（醫(yī)師、醫(yī)師、） 2 2二、原因分析：二、原因分析： 1.1.電子病歷重復(fù)打印后未及時告知其他醫(yī)師。電子病歷重復(fù)打印后未及時告知其他醫(yī)師。 三、改進措施：三、改進措施： 1.1.病歷重打印時，及時通知有關(guān)醫(yī)師簽字。病歷重打印時，及時通知有關(guān)醫(yī)師簽字。 四、整改效果評價：四、整改效果評價： 針對上個月檢查手衛(wèi)生時發(fā)現(xiàn)的問題，本月進行了復(fù)查，針對上個月檢查手衛(wèi)生時發(fā)現(xiàn)的問題，本月進行了復(fù)查，現(xiàn)場抽查現(xiàn)場抽查4 4名醫(yī)務(wù)人員，進行洗手演練，結(jié)果名醫(yī)務(wù)人員，進行洗手演練，結(jié)果。 醫(yī)務(wù)部或院感科等醫(yī)務(wù)部或院感科等醫(yī)院督導(dǎo)反饋意見的整改情況醫(yī)院督導(dǎo)反

10、饋意見的整改情況.。 ICU ICU醫(yī)療質(zhì)量與安全小組第醫(yī)療質(zhì)量與安全小組第1 1次活動記錄次活動記錄 （重點是（重點是20112011年醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)）年醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)）時間：時間：地點：地點：ICUICU醫(yī)師辦公室醫(yī)師辦公室參加人員：參加人員：檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容：20112011（季度、半年）（季度、半年）ICUICU相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。 活動方式及依據(jù)：活動方式及依據(jù)：依據(jù)醫(yī)院依據(jù)醫(yī)院20112011年年1-121-12月月ICUICU各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)，分析以下指標(biāo)：各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)，分析以下指標(biāo)：1.1.住院患者抗菌藥物使用情況；住院患者抗菌藥物使用情況；2.2.呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生

11、率（呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率（）；）；3.3.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率（中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率（）；）；4.4.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率（導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率（）；）；5.5.非預(yù)期的非預(yù)期的24/4824/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率（小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率（% %）；）；6.6.重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率（重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率（APACHEAPACHE評分，）；評分，）；7.7.重癥患者壓瘡發(fā)生率（重癥患者壓瘡發(fā)生率（APACHEAPACHE評分，）；評分，）；8.8.各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率（各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率（% %）；）；9.9.人工氣道脫出例數(shù)（例）；人工氣道脫出例數(shù)（例）；10.10.住院患者藥品比例控制（住院患者藥品比例控制（% %）。）。2.2.呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)(VAP)發(fā)生率（發(fā)生率（） 2.2.呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)(VAP)發(fā)生率（發(fā)生率（） 分析分析： 優(yōu)點：優(yōu)點：20112011年年ICU VAPICU VAP發(fā)病率發(fā)病率19.3219.32，低于我們制定的控制目標(biāo)。，低于我們制定的控制目標(biāo)。 缺點：缺點：第四季度第四季度VAPVAP發(fā)病率較高（發(fā)病率較高（3030），其中