臨床護(hù)理實踐指南N級

1、臨床護(hù)理實踐指南臨床護(hù)理實踐指南N N3 3級護(hù)士課件級護(hù)士課件 任麗萍任麗萍 2012014 4.1.12 2 第六章第六章 氣道護(hù)理氣道護(hù)理 1 吸氧 2 有效排痰 3 口咽通氣道（管）放置 4 氣管插管 5 人工氣道固定 6 氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測 7 人工氣道濕化 8 氣道內(nèi)吸引 9 氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除 10 經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理 11 拔除氣管插管 12氣管切開傷口換藥 13氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗 14無創(chuàng)正壓通氣 15有創(chuàng)機(jī)械通氣 一、吸氧一、吸氧目的目的 維持氣道的通暢維持氣道的通暢 保證肺通氣和換氣過程的順利進(jìn)保證肺通氣和換氣過程的順利進(jìn)行行 改善缺氧狀況，預(yù)防并

2、發(fā)癥的發(fā)改善缺氧狀況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。生。一、吸氧一、吸氧評估和觀察要點評估和觀察要點操作要點：操作要點： 1.嚴(yán)格掌握吸氧指征，選擇適合的吸嚴(yán)格掌握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式。氧方式。2.正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。接緊密。3.根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。4.用氧的過程中密切觀察患者呼吸、用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。一、吸氧一、吸氧指導(dǎo)要點指導(dǎo)要點注意事項。注意事項。1.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。2.保持吸氧管路通暢，

3、無打折、分泌物堵塞或扭曲。保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。3.面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。4.吸氧時先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時先取吸氧時先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。5.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火、注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。防油、防熱、防震。6.新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時間。新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時間。1二、有效排痰評估和觀察要點1、評估患者的病情、意識、咳痰能力、影響咳痰的

4、因素、合作能力。2、觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，與體位臥位的關(guān)系。3、評估肺部呼吸音情況。二、有效排痰二、有效排痰操作要點操作要點 1 有效咳嗽有效咳嗽 2 叩擊或振顫法：叩擊或振顫法： 在餐前在餐前30min或餐后或餐后2h進(jìn)行。進(jìn)行。 叩擊法：叩擊時五指并攏成空杯狀，叩擊法：叩擊時五指并攏成空杯狀， 利用利用腕力從肺底由下向上、由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏地腕力從肺底由下向上、由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。叩擊胸背部。 3 體位引流體位引流 餐前餐前12h或餐后或餐后2h進(jìn)行進(jìn)行 引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時，立即停

5、止引流，及時處理。血壓異常等并發(fā)癥時，立即停止引流，及時處理。三、口咽通氣道（管）放置三、口咽通氣道（管）放置評估和觀察要點評估和觀察要點操作要點操作要點 選擇恰當(dāng)?shù)姆胖梅椒ㄟx擇恰當(dāng)?shù)姆胖梅椒?1 順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下，順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下，將口咽通氣道放入口腔。將口咽通氣道放入口腔。 2 反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當(dāng)其前端接近口咽部后壁時，將入口腔，當(dāng)其前端接近口咽部后壁時，將其旋轉(zhuǎn)其旋轉(zhuǎn)180成正位，并用雙手拇指向下推成正位，并用雙手拇指向下推送至合適的位置。送至合適的位置。指導(dǎo)要點指導(dǎo)要點注意事項注意事項 四、氣管

6、插管 評估和觀察要點評估和觀察要點1 評估患者的病情、意識、有無活動義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。 2 評估負(fù)壓吸引裝置是否處于備用狀態(tài)，備齊插管用物及急救藥物等。 3 觀察生命體征、血氧飽和度、雙側(cè)呼吸音及胸廓運動情況。 4 評估口鼻腔狀況，選擇合適型號的導(dǎo)管。四、氣管插管四、氣管插管操作要點操作要點 插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣。 放入牙墊或通氣道，固定導(dǎo)管，聽診呼吸音，檢查氣道是否通暢，清理氣道，連接呼吸機(jī)或簡易呼吸氣囊。 觀察導(dǎo)管外露外露長度，做標(biāo)記，并記記錄錄。注意事項注意事項。嚴(yán)密觀察患者生命體征及血氧飽和度血氧飽和度、兩側(cè)胸廓起伏等變化。 五、人工氣道固定 評估和觀察

7、要點評估和觀察要點 1.評估患者的病情、意識、生命體征及合作程度。2.評估管路位置、深度，氣囊壓力，固定部位的皮膚情況。操作要點操作要點1.測量氣管導(dǎo)管外露長度，經(jīng)口插管者應(yīng)測量距門齒處的長度，經(jīng)鼻插管者應(yīng)測量距外鼻孔的長度，記錄并做標(biāo)記。 2.監(jiān)測氣管導(dǎo)管氣囊的壓力，吸凈氣管及口腔內(nèi)分泌物。 3.固定氣管導(dǎo)管，將牙墊放置在導(dǎo)管的一側(cè)囑患者咬 ?。环乐箽夤軐?dǎo)管左右偏移，可在導(dǎo)管的兩側(cè)都放置牙墊。 4.氣管切開導(dǎo)管固定時，在頸部一側(cè)打死結(jié)或手術(shù)結(jié)，松緊度以能放入一指為宜，用棉墊保護(hù)頸部皮膚。 五、人工氣道固定 注意事項注意事項 1.操作前后，檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長度，避免氣管導(dǎo)管的移位。2.躁

8、動者給予適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。3.更換膠布固定部位，避免皮膚損傷，采取皮膚保護(hù)措施; 氣管切開患者，注意系繩的松緊度，防止頸部皮膚受壓 六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測注意事項患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)氣道低壓報警或低飽和度下降、呼吸機(jī)氣道低壓報警或低潮氣量報警時，應(yīng)重新檢查氣囊壓力。潮氣量報警時，應(yīng)重新檢查氣囊壓力。七、人工氣道濕化操作要點1.使用恒溫濕化器，及時添加滅菌注射用水，調(diào)節(jié)適宜溫度;濕化罐水位適宜，定期更換。2.使用溫濕交換器（人工鼻）時，應(yīng)與氣管導(dǎo)管連接緊密。3.使用霧化加濕時，保持管路裝置密閉。4.濕化后配合胸部物理治療，及時清

9、理呼吸道分泌物。八、氣道內(nèi)吸引操作要點操作要點1.吸痰前后，給予純氧吸入，觀察血氧飽和度變化。2.調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力0.020.04MPa。3.經(jīng)口鼻腔吸痰：吸痰管經(jīng)口或鼻進(jìn)入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。4.吸痰管插至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰時間不超過15s。5.吸痰管到達(dá)適宜深度前避免負(fù)壓，逐漸退出的過程中提供負(fù)壓。6.觀察患者生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。八、氣道內(nèi)吸引注意事項注意事項 遵循無菌原則，每次吸痰時均須更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。 選擇型號適宜的吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)氣管插管內(nèi)徑的1/2。十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理經(jīng)口氣管插管患

10、者口腔護(hù)理注意事項注意事項1.操作前測量氣囊壓力。2.操作前后認(rèn)真清點棉球數(shù)量，禁止漱口，可采取口鼻腔沖洗。3.檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長度，避免移位和脫出。4.躁動者適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。十一、拔除氣管插管操作要點操作要點1.拔管前給予充分吸氧，觀察生命體征和血氧飽和度。2.吸凈氣道、口鼻內(nèi)及氣囊上的分泌物。3.拔管后立即給予吸氧，觀察患者生命體征、血氧飽和度、氣道是否通暢等。4.協(xié)助患者排痰，必要時繼續(xù)吸引口鼻內(nèi)分泌物。十二、氣管切開傷口換藥注意事項。注意事項。1.根據(jù)患者氣管切開傷口情況選擇敷料。2.每天換藥至少一次，保持傷口敷料及固定帶清潔、干燥。3.操作中防止?fàn)坷?十四、無創(chuàng)正壓通氣

11、 指導(dǎo)要點指導(dǎo)要點 指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，不要張指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，不要張口呼吸口呼吸注意事項注意事項 若使用后出現(xiàn)不適，如胸悶、氣若使用后出現(xiàn)不適，如胸悶、氣短、劇烈頭痛、鼻或耳疼痛時，應(yīng)停止短、劇烈頭痛、鼻或耳疼痛時，應(yīng)停止使用呼吸機(jī)，并通知醫(yī)生。使用呼吸機(jī)，并通知醫(yī)生。 十五、有創(chuàng)機(jī)械通氣 注意事項注意事項及時處理報警，如呼吸機(jī)發(fā)生故障或及時處理報警，如呼吸機(jī)發(fā)生故障或報警未能排除，應(yīng)斷開呼吸機(jī)給予簡易報警未能排除，應(yīng)斷開呼吸機(jī)給予簡易呼吸器手動通氣，待故障解除試機(jī)正常呼吸器手動通氣，待故障解除試機(jī)正常后再連接呼吸機(jī)后再連接呼吸機(jī)。 護(hù)理質(zhì)量管理制度護(hù)理質(zhì)量管理制度 一一、醫(yī)院

12、成立由、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任（副主任）、病區(qū)護(hù)分管院長、護(hù)理部主任（副主任）、病區(qū)護(hù)士長士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。二、護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部、病區(qū)二級控制和管理。二、護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部、病區(qū)二級控制和管理。1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（級）：由級）：由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計劃地按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施長參加并負(fù)責(zé)。每月有計劃地按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全面控

13、制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，填寫檢查登記表及反饋，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表護(hù)理質(zhì)量月報表報護(hù)理部控制組。報護(hù)理部控制組。2、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（級）：級）：由3-5人組成，護(hù)理部組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價

14、，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。改。 三、三、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查評價，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。查登記表上報護(hù)理部。四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)。五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，病區(qū)于每月五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，病區(qū)于每月30日以日以前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長