替羅非班在ACS治療中的應(yīng)用學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1替羅非班在替羅非班在ACS治療治療(zhlio)中的應(yīng)用中的應(yīng)用第一頁，共46頁。2010-7-312第1頁/共45頁第二頁，共46頁。PCI術(shù)后MACE風(fēng)險和治療(zhlio)期間血小板抑制率密切相關(guān) -GOLD研究Steinhubl SR, et al. Point-of-care measured platelet inhibition correlates with a reduced risk of an adverse cardiac event after percutaneous coronary intervention: results of the GOLD (A

2、U-Assessing Ultegra) multicenter study. Circulation, 2001 May 29; 103 ( 21 ): 2572-8第2頁/共45頁第三頁，共46頁。欣維寧（鹽酸(yn sun)替羅非班氯化鈉注射液）第3頁/共45頁第四頁，共46頁。凝血酶膠原5-羥色胺腎上腺素活化的血小活化的血小板板 COX 抑制劑 ADP受體 拮抗劑血小板活化GPIIb/IIIa 受體拮抗劑主要抗血小板藥物(yow)作用機(jī)制第4頁/共45頁第五頁，共46頁。GPIIb/IIIa受體拮抗劑最快速 最直接 最完全 抑制(yzh)血小板聚集White HD. Am J Card

3、iol. 1997;80(4A):2B-10B.ADPEpinephrineCollagenThrombinAATxA2GP IIb/IIIa ExpressionFibrinogen Binding and Platelet AggregationGP IIb/IIIa ExpressionGPIIb/IIIa的作用的作用(zuyng)機(jī)理機(jī)理第5頁/共45頁第六頁，共46頁?？寡ㄋ幬锟鼓幙寡“逅幙寡“逅幁h(huán)氧化酶抑制劑如 阿司匹林血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑單克隆抗體abciximab非肽類衍生物Tirofiban肽類eptifibatideADP抑制劑氯吡格雷溶栓藥第6頁/

4、共45頁第七頁，共46頁。AciximabAciximabEptifibatideEptifibatideTirofibanTirofiban結(jié)構(gòu)鼠人IgG嵌合體環(huán)肽KGD小分子非肽小分子非肽RGDRGD分子量(道爾頓)5000800500500GPb/a選擇性差較強(qiáng)較強(qiáng)較強(qiáng)化學(xué)計(jì)量法1.5:1100:1100:1100:1血漿半衰期10-15分鐘1.5-2.5小時1.5-2.51.5-2.5小時小時受體抑制可逆性差(輸注血小板)較強(qiáng)(停藥)較強(qiáng)較強(qiáng)( (停藥停藥) )出血發(fā)生率多較少較少較少血小板無力癥相對較多少少少安全性相對較差相對較好相對較好相對較好價格昂貴相對較低相對較低相對較低適應(yīng)癥

5、(FDA)PCIACS;PCIACS;PCIACS;PCI第7頁/共45頁第八頁，共46頁。2010-7-319第8頁/共45頁第九頁，共46頁。第9頁/共45頁第十頁，共46頁。2010-7-3111一. STEMI 急診(jzhn)介入治療ON TIME-2在救護(hù)車或轉(zhuǎn)診(zhun zhn)中心被確診為急性心梗(STEMI)ASA + 600 mg Clopidogrel + UFH冠脈造影(zoyng)替羅非班安慰劑導(dǎo)管室冠脈造影必要時使用替羅非班持續(xù)使用替羅非班*N=9846/2006-11/2007PCI*Bolus: 25 g/kg & 0.15 g/kg/min infu

6、sionHamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago, IL.轉(zhuǎn)運(yùn)第10頁/共45頁第十一頁，共46頁。Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluationmean SDPlaceboTirofibanp- value 可讀ECG94.1%95.5%0.358 ST段殘留(cnli)移位4.8 6.33.3 4.30.0023mm的ST段殘

7、留(cnli)移位44.3%36.6%0.026 正常心電圖30.2%37.3%0.031Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago, IL.第11頁/共45頁第十二頁，共46頁。2010-7-3113Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57

8、th Annual Meeting in Chicago, IL.14.39.112.19.45.98.14.86.314.59.110.99.24.45.33.34.30246810121416診斷時造影前60min90min(mm)安慰劑P=0.84P=0.028P=0.022P=0.02ON TIME-2第12頁/共45頁第十三頁，共46頁。2010-7-3114Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting

9、in Chicago, IL.ON TIME-2P = 0.007 100%95%90%85%80%0 90 180 270 360時間（天）替羅非班安慰劑P = 0.012 90%80%70%60%50%40%0 5 10 15 20 25 30時間（天）替羅非班安慰劑000000000000000第13頁/共45頁第十四頁，共46頁。2010-7-3115Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Ch

10、icago, IL.ON TIME-233.3%26.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%安慰劑替羅非班聯(lián)合終點(diǎn)聯(lián)合(linh)終點(diǎn)：Death/MI/TVR/Stroke/Thromb bailout第14頁/共45頁第十五頁，共46頁。2010-7-3116第15頁/共45頁第十六頁，共46頁。第16頁/共45頁第十七頁，共46頁。2010-7-3118n對于計(jì)劃行直接PCI，且無使用(shyng)禁忌的患者，可常規(guī)使用(shyng)一種GPIIb/IIIa受體拮抗劑（IIb B)2012 ESC STEMI GUIDELINE2011 ACC PCI GUIDELINE，

11、P34第17頁/共45頁第十八頁，共46頁。2010-7-3119n GPIIb/IIIa受體拮抗劑的使用應(yīng)充分評估患者缺血和出血風(fēng)險(fngxin)的凈獲益。聯(lián)合肝素時，應(yīng)調(diào)整肝素的使用劑量（5060U/kg）2012 ESC STEMI GUIDELINE P17急性ST段抬高(ti o)型心肌梗死第18頁/共45頁第十九頁，共46頁。第19頁/共45頁第二十頁，共46頁。2010-7-3121二、 NSTE-ACS患者(hunzh)的介入治療0.005 0.1 1 10 200替羅非班較好 對照組較好Marco Valgimigli, et al. Tirofiban as adjunc

12、tive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomized trials. European Heart Journal (2010) 31, 3549.薈萃研究證實(shí)：使用(shyng)替羅非班可以降低NSTE-ACS行PCI治療患者30天死亡/心梗事件發(fā)生率，上游用藥效果尤其顯著第20頁/共45頁第二十一頁，共46頁。2010-7-3122 ASA Heparin Thyenopiridine Tirofiban 0.4 g/kg

13、 /min X 30 min, followed by 0.10 g/kg/min up to 12 hours123Intent to PTCA/stentbetween 24 and 48 hoursIntent to PTCA/stentbetween 24 and 48 hours+ HBD TirofibanIntent to PTCA/stentbetween 24 and 48 hours+ Abciximab ASA HeparinThyenopiridineASA Heparin ThyenopiridineHigh-risk NSTEMIACSBolognese L et

14、al.: JACC 2005, in press第21頁/共45頁第二十二頁，共46頁。2010-7-312328.16.266.7207135.501020304050607080PCI前PCI后TMPG 0/1 (%)Upstream TirofibanHBD TirofibanAbciximabP=0.0009P=0.015PCI前后(qinhu)TMPG6.56.83.84.14.55.77.21.756.6913.8024681012141618202224PCI前PCI后(ng/ml)Upstream TirofibanHBD TirofibanP=NSP=0.015P=0.000

15、2PCI前后(qinhu) cTn-I 峰值Bolognese L et al.: JACC 2005, in press第22頁/共45頁第二十三頁，共46頁。2010-7-3124Randomized Comparison UpstrEam Standard Dose Tirofiban Versus DownstrEam High-doSe Tirofiban or Abciximab in High-risk ACS Treated With PCI Bolognese L et al.: JACC 2005, in press第23頁/共45頁第二十四頁，共46頁。第24頁/共45頁

16、第二十五頁，共46頁。 一種靜脈內(nèi)GPI（證據(jù)級別：A） 或氯吡格雷，如果PCI術(shù)前未開始使用（證據(jù)級別：A） 或普拉格雷（證據(jù)級別：B）第25頁/共45頁第二十六頁，共46頁。第26頁/共45頁第二十七頁，共46頁。2010-7-3128n計(jì)劃行PCI的中高?；颊撸g(shù)前如已口服(kuf)雙聯(lián)抗血小板治療且出血風(fēng)險較低，可靜脈加用GP IIb/IIIa受體拮抗劑（IIa B）2011 ACC PCI GUIDELINE P34不穩(wěn)定(wndng)心絞痛/非ST段抬高心肌梗死第27頁/共45頁第二十八頁，共46頁。2010-7-3129不穩(wěn)定(wndng)心絞痛/非ST段抬高心肌梗死第28頁/共

17、45頁第二十九頁，共46頁。第29頁/共45頁第三十頁，共46頁。2010-7-3131P=0.40三、在ACS藥物(yow)保守治療中的應(yīng)用第30頁/共45頁第三十一頁，共46頁。2010-7-3132PRISM-PLUS024681012142天7天30天死亡/心?；颊撸?）肝素組（n=797)替羅非班+肝素(n=773)66%P=0.0143%P=0.00630%P=0.03340246810肝素組（n=797)替羅非班+肝素(n=773)主要出血事件發(fā)生率（%）P=0.34n PCI術(shù)前早期應(yīng)用,包括PCI、CABG和藥物保守治療在內(nèi)n 的各種治療策略都可獲益,可有效減少不良(blin

18、g)心臟事件的發(fā)生n 與肝素合用增加出血風(fēng)險，但無顯著性差異The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1488-1497.第31頁/共45頁第三十二頁，共46頁。第32頁/共45頁第三十三頁，共46頁。第33頁/共45頁第三十四頁，共46頁。2010-7-3135n 強(qiáng)化抗血小板治療是血栓栓塞性疾病的必要治療措施之一n 擔(dān)心不良(bling)不反應(yīng)而停用強(qiáng)化抗血小板藥物無異于因噎廢食第34頁/共45頁第三十五頁，共46頁。2010-7-3136P=0.0554%43%時間（天）無事件生存率（%）雙聯(lián)AP(n=163)三

19、聯(lián)AP(n=162)P死亡，n(%)1(1)1(1)1.0心梗，n(%)92(56)74(46)0.05 Admission42(26)30(19) Evolving38(23)32(20) Peri-PCI11(7)10(6) Re-infarction1(1)2(1)死亡/心梗，n(%)92(57)74(46)0.05卒中，n001.0出血，n(%)16(10)20(12)0.5 CABG相關(guān)，n(%)10(6)14(9)0.7 再次外科治療*，n(%)2(1)4(2)0.7MACE發(fā)生率30天無事件(shjin)生存率 對于中高危NSTEACS患者在雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上加用替羅非班可以有效

20、提高患者的無事件生存率且不顯著增加出血(ch xi)風(fēng)險Saman Rasoul, et al. A comparison of dual vs. triple antiplatelet therapy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: results of the ELISA-2 trial. European Heart Journal (2006) 27, 14011407第35頁/共45頁第三十六頁，共46頁。住院(zh yun)期間出血情況隨訪(su fn)30天出血情況2010-7-

21、31372919300.4424.216.65010203040大出血小出血其他出血總數(shù)百分比例數(shù)11230.220.220.440.6801234大出血小出血其他出血總數(shù)百分比例數(shù)大出血發(fā)生率在兩個中等規(guī)模有關(guān)NSTE ACS的試驗(yàn)（PRISM 及PRISM-PLUS)中為0.4%1.4%，本研究觀察(gunch)到的大出血發(fā)生率0.4%與之相似。 PREST研究：（ 鹽酸替羅非班在中國急性冠脈綜合癥中的應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查）第36頁/共45頁第三十七頁，共46頁。2010-7-3138采取有效的方式預(yù)防和降低(jingd)可能發(fā)生的不良反應(yīng)，取得最佳獲益風(fēng)險比第37頁/共45頁第三十八頁，共46頁

22、。2010-7-3139薈萃(hucu)研究：Bolus 10,000 to 12,000 UBolus 100 U/kgBolus 70 U/kgBolus 5000 U，iv 1000 U/kgBolus 10,000 U, or 150 U/kg研究者決定肝素劑量James E. et al, American Heart Journal, Volume 139, November 2, Part 2, s38-4514.05.33.510.64.07.03.73.19.13.00246810121416EPICAbciximabRESTORETirofibanEPILOGAbciximabPURSUITEptifibatidePRISM-PLUSTirofiban安慰劑實(shí)驗(yàn)組GP IIb/IIIa受體拮抗劑與肝素(n s)聯(lián)用出血發(fā)生率% Major Bleeding Events (TIMI 標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)Rates of major bleeding in 6 trials of GP IIb/IIIa inhibitors using co