護(hù)理教學(xué)查房血栓

1、護(hù)理教學(xué)查房血栓查房目的 1 1、回顧下肢深靜脈血栓疾病知識(shí)，提高?？评碚撍?。、回顧下肢深靜脈血栓疾病知識(shí)，提高?？评碚撍?。 2 2、使得低年資護(hù)士了解下肢深靜脈血栓疾病的治療方法及掌、使得低年資護(hù)士了解下肢深靜脈血栓疾病的治療方法及掌握該疾病的護(hù)理要點(diǎn)。握該疾病的護(hù)理要點(diǎn)。第1頁(yè)/共37頁(yè) 患者，女性，62歲。因發(fā)現(xiàn)左下肢腫脹疼痛逐漸加重4天入院?；颊呷朐呵斑B續(xù)打麻將3天。無(wú)其他疾病史。 體格檢查：T：37.9 ，P：82次/分，BP：135/75mmhg，體重：75公斤，身高：162cm?；颊邿o(wú)胸悶、氣急、呼吸困難癥狀。 患者雙下肢周徑不等（患肢膝關(guān)節(jié)上15cm處周徑46cm，膝關(guān)節(jié)下

2、15cm處周徑34cm；健側(cè)膝關(guān)節(jié)上15cm處周徑41cm，膝關(guān)節(jié)下15cm處周徑30cm ），左下肢皮溫與對(duì)側(cè)相比明顯減低，按壓后有凹陷性水腫且疼痛加劇，疼痛評(píng)分4分。簡(jiǎn)要病史簡(jiǎn)要病史第2頁(yè)/共37頁(yè) 輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)、PT正常；X線胸片顯示無(wú)異常，下肢彩超示：左下肢深靜脈血栓形成。 入院診斷：左下肢深靜脈血栓。 入院后經(jīng)完善相關(guān)檢查后給予尿激酶溶栓；低分子肝素鈉、華法林抗凝治療，一周后腫脹明顯緩解（左膝關(guān)節(jié)上15cm處周徑43cm；膝關(guān)節(jié)下15cm處周徑31cm），張力降低，患側(cè)皮溫升高?；颊邲](méi)有其他不適主訴及異常體征。兩周后患者穿著彈力襪帶藥出院。簡(jiǎn)要病史第3頁(yè)/共37頁(yè)知識(shí)

3、回顧第4頁(yè)/共37頁(yè)什么是深靜脈血栓？ 深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。 全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其下肢靜脈。若未及時(shí)治療，將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作，甚至致殘。第5頁(yè)/共37頁(yè)DVTDVT形成的主要因素有哪些？形成的主要因素有哪些？（1 1）三大要素：靜脈淤滯、內(nèi)膜損傷和血液三大要素：靜脈淤滯、內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)。血液淤滯：手術(shù)過(guò)程的長(zhǎng)時(shí)間仰臥、肢體長(zhǎng)期制動(dòng)或偏癱、腹腔鏡手術(shù)可引起下肢的靜脈淤滯。第6頁(yè)/共37頁(yè)DVTDVT形成的主要因素有哪些？形成的主要因素有

4、哪些？血管壁損傷：血管壁的內(nèi)膜損傷可繼發(fā)于血管的直接損傷、感染或其他組織損傷，內(nèi)膜損傷后釋放出凝血因子，啟動(dòng)外源性凝血途徑，形成血栓。血液高凝狀態(tài)：外傷和術(shù)后患者的血液處于高凝狀態(tài)；遺傳和獲得性高凝狀態(tài)主要有抗凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、纖溶溶解障礙、惡性腫瘤、妊娠、服用雌激素、DIC、糖尿病和腎病綜合征等。第7頁(yè)/共37頁(yè) 解剖因素是下肢DVT的重要因素，左髂總靜脈被夾在左髂總動(dòng)脈和骶骨峽之間，容易使左髂靜脈長(zhǎng)期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂靜脈回流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連。因此左下肢DVT較右下肢DVT多見(jiàn)。左下肢左下肢DVTDVT較右下肢較右下肢DVTDVT多見(jiàn)，為什么？多見(jiàn)，為什

5、么？第8頁(yè)/共37頁(yè)可分為三種類型，即周圍型、中心型和混合型。根據(jù)栓塞血管部位劃分，下肢根據(jù)栓塞血管部位劃分，下肢DVTDVT可分為哪幾類？可分為哪幾類？ 第9頁(yè)/共37頁(yè)DVT的臨床表現(xiàn)有哪些？ 腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVTDVT的三大主要表現(xiàn)。的三大主要表現(xiàn)。根據(jù)血栓發(fā)生的部位、病程及臨床分型不同而有不同的臨床表現(xiàn)。 周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成，多數(shù)癥狀較輕，小栓子脫落可引起輕度肺動(dòng)脈栓塞。 臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。 主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan征陽(yáng)性）及腓腸肌壓痛（Neuhof征陽(yáng)性）

6、。第10頁(yè)/共37頁(yè)DVT的臨床表現(xiàn)有哪些？ 中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見(jiàn)，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。 血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，威脅患者生命。第11頁(yè)/共37頁(yè)DVT的臨床表現(xiàn)有哪些？ 混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成。主要變現(xiàn)為全下肢普遍性腫脹、劇痛、蒼白和壓痛（股白腫）。 若繼續(xù)發(fā)展，肢體腫脹可使下肢動(dòng)脈受壓而致血供障礙，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背出現(xiàn)水皰，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫）。第12頁(yè)/共37頁(yè)什么叫下肢深靜脈血栓綜合征？ 下肢DVT經(jīng)過(guò)治療后，癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但站立或活動(dòng)后出

7、現(xiàn)下肢腫脹、水腫，逐漸引起下肢淺靜脈曲張，小腿皮膚色素沉著、硬化，甚至潰瘍形成，經(jīng)久不愈。 最重要、最常見(jiàn)的并發(fā)癥。在血栓的機(jī)化過(guò)程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者粘附于管壁，導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。 非手術(shù)治療為主，包括口服活血化瘀、消腫的藥物，穿著彈力襪。若有瓣膜關(guān)閉不全的可采用瓣膜修補(bǔ)術(shù)。第13頁(yè)/共37頁(yè)該患者靜脈血栓的上界估計(jì)在哪里？ 患者的大腿中部以下都出現(xiàn)水腫，估計(jì)靜脈血栓發(fā)生在股總靜脈。 栓塞平面的評(píng)估：根據(jù)肢體腫脹的平面體征可估計(jì)靜脈血栓的上界。 小腿中部以下水腫為腘靜脈。 膝以下水腫，為股淺靜脈。 大腿中部以下水腫為股總靜脈。 臀部以下水腫為髂總靜脈。 雙側(cè)下肢水腫為

8、下腔靜脈。第14頁(yè)/共37頁(yè)患者入院時(shí)如何做好護(hù)理評(píng)估？ 1、健康史及相關(guān)因素 （1）一般情況 （2）血栓形成的誘因：外傷、手術(shù)、分娩、感染、是否妊娠、是否長(zhǎng)期服藥避孕藥、臥床、長(zhǎng)期不活動(dòng)等。 （3）既往史：惡性腫瘤、出血性疾病 2、身體狀況 （1）局部：疼痛時(shí)間、部位、腫脹情況、末梢循環(huán)、皮溫、皮色等 （2）全身：是否伴有胸痛、咯血等 3、輔助檢查：B超、大小便檢查第15頁(yè)/共37頁(yè) 該患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有哪些？ 疼痛：與肢體腫脹、靜脈回流障礙有關(guān) 自理缺陷：與急性期需要絕對(duì)臥床有關(guān) 恐懼或焦慮：與疾病本身、擔(dān)心預(yù)后及治療費(fèi)用昂貴有關(guān) 潛在并發(fā)癥：肺動(dòng)脈栓塞 潛在并發(fā)癥：下腔靜脈阻塞綜合征，

9、與疾病發(fā)展有關(guān)。第16頁(yè)/共37頁(yè) 1、指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，降低因走動(dòng)使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì)；切忌按摩擠壓腫脹的下肢。 2、患肢抬高使之超過(guò)心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。 3、觀察和記錄下肢腫脹情況、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺(jué)、疼痛。 4、有效止痛 5、飲食指導(dǎo) 6、心理護(hù)理 7、做好生活護(hù)理 8、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（肺栓塞)患者入院后應(yīng)進(jìn)行哪些護(hù)理？患者入院后應(yīng)進(jìn)行哪些護(hù)理？第17頁(yè)/共37頁(yè) DVTDVT的治療方法有哪些？的治療方法有哪些？ 少數(shù)DVT能導(dǎo)致致命性的肺栓塞，因此治療應(yīng)包括靜脈血栓本身以及如何預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。 急性期治療方法主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種。

10、非手術(shù)治療包括抗凝治療、溶栓治療。 手術(shù)治療包括取栓治療、腔內(nèi)介入法下腔靜脈濾網(wǎng)置放術(shù)。 慢性期治療方法有藥物治療、手術(shù)治療和壓迫治療。第18頁(yè)/共37頁(yè) 患者急診入院后行下腔靜脈濾器植入術(shù)并置管予尿激酶治療，這是一種什么藥物？ 尿激酶一種溶栓藥物，可以溶解纖維蛋白血凝塊，使血栓溶解。 溶栓療法關(guān)鍵是抓住時(shí)機(jī)，溶栓開(kāi)始愈早，效果愈好。無(wú)禁忌癥時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)始溶栓療法。血栓形成5d內(nèi)溶栓效果較好，超過(guò)5d療效較差。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶等。第19頁(yè)/共37頁(yè) 溶栓藥物使用期間有哪些注意事項(xiàng)？ 告知患者絕對(duì)臥床休息，禁止按摩患肢。 如果選用患側(cè)足背靜脈進(jìn)行穿刺，用彈力繃帶包扎踝部，阻斷部分淺

11、靜脈，使溶栓藥物通過(guò)交通支進(jìn)入深靜脈，起到較好的溶栓效果。 用藥期間注意觀察患肢皮膚的顏色、溫度、腫脹程度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)程度。 用藥期間如果患肢顏色紅潤(rùn)、腫脹消退，說(shuō)明肢體缺血逐漸改善；如果皮膚顏色蒼白甚至青紫，皮溫涼，足背動(dòng)脈微弱甚至消失，說(shuō)明有可能出現(xiàn)筋隙間膜綜合征，患肢嚴(yán)重缺血，要及時(shí)通知醫(yī)生處理。第20頁(yè)/共37頁(yè) 溶栓藥物在使用期間還應(yīng)注意哪些？ 溶栓藥物在使用期間還應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)、口腔黏膜、尿液、大便、血壓、意識(shí)等的改變，盡早發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)凝血指標(biāo)。項(xiàng)目正常值目標(biāo)值凝血酶原9.6-14.3秒延長(zhǎng)50%以上纖維蛋白原1.7-4.1g/l不可低于0.8g/l第2

12、1頁(yè)/共37頁(yè) 對(duì)于有高血壓、腦血栓史的患者，溶栓治療過(guò)程中要特別注意什么？ 有高血壓、腦血栓史的患者，溶栓治療過(guò)程中易造成再灌注損傷或腦出血，要特別注意觀察患者的神志、言語(yǔ)、肢體活動(dòng)等病情變化。第22頁(yè)/共37頁(yè)溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血，對(duì)此應(yīng)該如何觀察患者有無(wú)出血傾向？ 溶栓過(guò)程中應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血傾向，如血管穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位，觀察有無(wú)肉眼血尿及鏡下血尿，有無(wú)腹痛、黑便等情況。特別要警惕有無(wú)消化道、顱內(nèi)出血. 如有穿刺部位出血，可壓迫止血。 嚴(yán)重的大出血要終止溶栓，并對(duì)癥治療。第23頁(yè)/共37頁(yè)為了預(yù)防出血，對(duì)患者要進(jìn)行哪些宣教？為了預(yù)防出血，對(duì)患者要進(jìn)行哪些宣教？ 1

13、、指導(dǎo)患者自我觀察和預(yù)防，如牙齦出血、鼻腔出血、皮膚黏膜出血。 2、囑患者不用硬、尖物剔牙、挖鼻孔及耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血，選用軟毛刷刷牙，動(dòng)作輕柔，以免引起不必要的損傷。 3、宜食清淡易消化食物，以免食物損傷消化道，多食富含纖維素的食物，保持大便通暢。第24頁(yè)/共37頁(yè) 患者溶栓治療結(jié)束后，現(xiàn)在使用低分子肝素鈉皮下注射和華法令口服抗凝治療，口服阿司匹林抗血小板治療，為何這樣用藥？ 抗血小板藥物，也稱祛聚藥物，主要用于預(yù)防血栓形成，一般不用作治療。副作用很少，不需做頻繁的實(shí)驗(yàn)室檢查。 肝素類抗凝藥物是短效抗凝藥物，作用快，持續(xù)時(shí)間短；華法林是長(zhǎng)效抗凝劑。在使用長(zhǎng)效抗凝藥物前要先使用肝素類

14、藥物，而后與長(zhǎng)效抗凝劑重疊使用，待長(zhǎng)效抗凝劑起作用時(shí)再減少或停用肝素類藥物。第25頁(yè)/共37頁(yè) 下肢DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺栓塞，在護(hù)理過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病情變化，出現(xiàn)哪些情況要警惕肺栓塞的出現(xiàn)？ 肺栓塞典型癥狀為胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、煩躁不安、暈厥等。三大體征為肺部啰音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、奔馬律。第26頁(yè)/共37頁(yè)肺栓塞的臨床表現(xiàn)大致與肺動(dòng)脈阻塞的嚴(yán)重程度有關(guān)。主要表現(xiàn)如下。胸痛：表現(xiàn)為呼吸、咳嗽時(shí)胸痛加劇或者為心絞痛樣疼痛，表現(xiàn)為胸骨后非對(duì)稱性壓榨感，可向肩胛和頸部放射呼吸困難和氣促：是最常見(jiàn)的癥狀，嚴(yán)重者可呈持續(xù)性呼吸困難，呼吸淺快，可達(dá)4050次/min。暈厥：可為肺栓塞的唯一

15、或者首發(fā)癥狀。煩躁不安，驚恐甚至瀕死感?？┭撼樾×靠┭罂┭僖?jiàn)咳嗽和心悸第27頁(yè)/共37頁(yè)對(duì)于高度懷疑或者確診肺栓塞的患者，如何護(hù)理? 1、安置患者于搶救間或者ICU，進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，觀察神志、生命體征、監(jiān)測(cè)凝血功能，建立靜脈通路。 2、維持良好、有效的呼吸循環(huán)支持，是保證搶救成功和治療有效的關(guān)鍵，包括吸氧、機(jī)械通氣、糾正右心衰等。 3、給予鎮(zhèn)靜、止咳、鎮(zhèn)痛處理。 4、為了防止栓子再脫落，患者絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力，做好生活和基礎(chǔ)護(hù)理。第28頁(yè)/共37頁(yè)患者病情平穩(wěn)，癥狀緩解，能下床活動(dòng)了，如何做好出院宣教？患者病情平穩(wěn)，癥狀緩解，能下床活動(dòng)了，如何做好出院宣教？ 1、告知患者

16、持續(xù)應(yīng)用抗凝藥物對(duì)預(yù)防血栓形成的重要意義，嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量按時(shí)服藥，定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間。 2、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，促進(jìn)下肢深靜脈再通和側(cè)枝循環(huán)建立。 3、不要久坐或者久站，盡量將腿抬高，堅(jiān)持穿彈力襪，做到早上起床穿、晚上睡前脫。 4、戒煙，防止尼古丁刺激引起血管收縮。 5、少食高膽固醇、高脂食物；多飲水，降低血液粘稠度。 6、多吃高纖維素食物，保持大便通暢。第29頁(yè)/共37頁(yè)第30頁(yè)/共37頁(yè) 輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)、PT正常；X線胸片顯示無(wú)異常，下肢彩超示：左下肢深靜脈血栓形成。 入院診斷：左下肢深靜脈血栓。 入院后經(jīng)完善相關(guān)檢查后給予尿激酶溶栓；低分子肝素鈉、華法林抗凝治療，一

17、周后腫脹明顯緩解（左膝關(guān)節(jié)上15cm處周徑43cm；膝關(guān)節(jié)下15cm處周徑31cm），張力降低，患側(cè)皮溫升高?；颊邲](méi)有其他不適主訴及異常體征。兩周后患者穿著彈力襪帶藥出院。簡(jiǎn)要病史第31頁(yè)/共37頁(yè)DVTDVT形成的主要因素有哪些？形成的主要因素有哪些？（1 1）三大要素：靜脈淤滯、內(nèi)膜損傷和血液三大要素：靜脈淤滯、內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)。血液淤滯：手術(shù)過(guò)程的長(zhǎng)時(shí)間仰臥、肢體長(zhǎng)期制動(dòng)或偏癱、腹腔鏡手術(shù)可引起下肢的靜脈淤滯。第32頁(yè)/共37頁(yè)DVT的臨床表現(xiàn)有哪些？ 腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVTDVT的三大主要表現(xiàn)。的三大主要表現(xiàn)。根據(jù)血栓發(fā)生的部位、病程及臨床分型不同而有不同的臨床表現(xiàn)。 周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成，多數(shù)癥狀較輕，小栓子脫落可引起輕度肺動(dòng)脈栓塞。 臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。 主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan征陽(yáng)性）及腓腸肌壓痛（Neuhof征陽(yáng)性）。第33頁(yè)/共37頁(yè) 對(duì)于有高血壓、腦血栓史的患者，溶栓治療過(guò)程中要特別注意什么？ 有高血壓、腦血