護(hù)理工作制度

1、會計學(xué)1護(hù)理工作制度護(hù)理工作制度第1頁/共45頁2 、 1、首接負(fù)責(zé)制度 3、患者身份識別制度 2、分級護(hù)理制度 4、查對制度 6、 護(hù)理人員交接班制度 7、危重癥患者搶救制度 8、 護(hù)患溝通制度 9、 疑難病例護(hù)理討論制度 10、 護(hù)理會診制度 11、護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度 12、護(hù)理技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度 13、 臨床輸血護(hù)理管理制度臨床輸血護(hù)理管理制度14、病歷書寫規(guī)范及管理制度 5、手術(shù)安全核查制度 第2頁/共45頁第3頁/共45頁4 4、對新入院患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在半小時內(nèi)、對新入院患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在半小時內(nèi)到患者床前做自我介紹及入院指導(dǎo)。護(hù)士長到患者床前做自我介紹及入院指導(dǎo)。護(hù)士長需在患者入院

2、需在患者入院4 4小時內(nèi)到患者床前做自我介紹小時內(nèi)到患者床前做自我介紹并了解患者需求。并了解患者需求。5 5、遇搶救患者，首接人員負(fù)責(zé)安置患者，、遇搶救患者，首接人員負(fù)責(zé)安置患者，及時聯(lián)系醫(yī)師，同時做好協(xié)調(diào)、配合等工作及時聯(lián)系醫(yī)師，同時做好協(xié)調(diào)、配合等工作。6 6、首接對象不僅是患者、家屬，還包括來、首接對象不僅是患者、家屬，還包括來醫(yī)院辦事的其它人員。醫(yī)院辦事的其它人員。7 7、首接人員違反上述規(guī)定，造成延誤引發(fā)、首接人員違反上述規(guī)定，造成延誤引發(fā)投訴者，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。投訴者，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。第4頁/共45頁第5頁/共45頁第6頁/共45頁2022-6-20第7頁/共45頁第8

3、頁/共45頁第9頁/共45頁第10頁/共45頁第11頁/共45頁第12頁/共45頁2022-6-204、腕帶內(nèi)容（包括科室、姓名、 性別、床號、診斷、住院號 等） 準(zhǔn)確、規(guī)范。5、手術(shù)患者除標(biāo)識常規(guī)內(nèi)容外 ，須標(biāo)注手術(shù)名稱、手術(shù)部 位。6、腕帶松緊適宜，局部皮膚清 潔 、完整、無擦傷，手、 足部血運良好。第13頁/共45頁2022-6-207、護(hù)士在抽血、給藥、輸血、手術(shù)、 護(hù)理等治療操作前，須嚴(yán)格執(zhí)行 查對制度，識別患者身份。8、質(zhì)量管理委員會、護(hù)理部落實 督導(dǎo)職能，有記錄。9、關(guān)鍵流程危重癥、手術(shù)、急 診患者轉(zhuǎn)運交接識別患者身份 的具體措施：第14頁/共45頁第15頁/共45頁第16頁/共

4、45頁第17頁/共45頁2022-6-204、對易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，使用前 詢問過敏史，使用中加強(qiáng)觀察。5、使用毒、麻、限、劇藥時，雙人核 對，用后保留安瓿。6、用多種藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行分步醫(yī)囑 ，觀察配伍禁忌。7、發(fā)出藥物或注射時，如患者提出疑 問，應(yīng)及時查清方可執(zhí)行。8、觀察藥物療效和不良反應(yīng)，必要時 做好記錄。第18頁/共45頁第19頁/共45頁第20頁/共45頁第21頁/共45頁2022-6-20第22頁/共45頁四、手術(shù)安全核查必須按照上述步四、手術(shù)安全核查必須按照上述步 驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤 后方可進(jìn)行下一步操作，不得后方可進(jìn)行下一步操作，不得 提前

5、填寫表格。提前填寫表格。 五、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻五、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻 醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需 要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄， 由潔凈手術(shù)部護(hù)士與麻醉醫(yī)師由潔凈手術(shù)部護(hù)士與麻醉醫(yī)師 共同核查。共同核查。 第23頁/共45頁第24頁/共45頁第25頁/共45頁第26頁/共45頁第27頁/共45頁第28頁/共45頁6.6.無論何種會診，會診前應(yīng)準(zhǔn)備好與會診的有關(guān)無論何種會診，會診前應(yīng)準(zhǔn)備好與會診的有關(guān) 材料，會診中要充分討論，做好記錄。材料，會診中要充分討論，做好記錄。7.7.考核護(hù)理會診落實情況：護(hù)理部、質(zhì)控小組或考核護(hù)理會診落

6、實情況：護(hù)理部、質(zhì)控小組或 護(hù)士長隨機(jī)抽查當(dāng)班護(hù)士，查看會診意見的落護(hù)士長隨機(jī)抽查當(dāng)班護(hù)士，查看會診意見的落 實情況。若由于科室未及時邀請相關(guān)科室會診實情況。若由于科室未及時邀請相關(guān)科室會診 ，責(zé)任由護(hù)士長負(fù)責(zé)，與護(hù)士長素質(zhì)考核掛鉤，責(zé)任由護(hù)士長負(fù)責(zé)，與護(hù)士長素質(zhì)考核掛鉤8.8.各科室可以將會診的內(nèi)容作為科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或各科室可以將會診的內(nèi)容作為科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或 護(hù)理查房對待，以便院內(nèi)互幫互學(xué)，提高全院護(hù)理查房對待，以便院內(nèi)互幫互學(xué)，提高全院 護(hù)士的業(yè)務(wù)水平。護(hù)士的業(yè)務(wù)水平。9.9.會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。10.10.做好會診登記：會診的內(nèi)容、時間、住院號做好會診登記：

7、會診的內(nèi)容、時間、住院號 、邀請科室。、邀請科室。第29頁/共45頁2022-6-20第30頁/共45頁2022-6-20第31頁/共45頁第32頁/共45頁2022-6-20第33頁/共45頁2022-6-20第34頁/共45頁2022-6-20第35頁/共45頁2022-6-201楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。2一般項目欄：日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如2010-05-03），其余六日只填日。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如05-03），其余只填寫

8、日期。住院日數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。手術(shù)后日數(shù)：手術(shù)次日為術(shù)后第1日，依次填寫至第14日止。如在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。3體溫、脈搏繪制欄：在4042之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，除手術(shù)不寫具體時間外，其它一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時制填寫時分。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入時間，格式為“轉(zhuǎn)入時分”。死亡時間應(yīng)以“死亡時分”的方式表述。第36頁/共45頁2022-6-20一般患者每日測一次體溫；新入院和手術(shù)后患者每日測體溫四次，連測三天；手術(shù)患者術(shù)前一日，每日測體溫四次；

9、體溫在39以上者，每四小時測一次體溫，37.5以上者，每日測四次體溫；待體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫：口腔溫度（口溫）以藍(lán)點“”表示，直腸溫度（肛溫）以藍(lán)圈“”表示，腋下溫度以藍(lán)叉“”表示。相鄰溫度用藍(lán)線相連。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈：“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次體溫與物理降溫前的體溫相連?；颊吲R時外出檢查等2小時內(nèi)，一律補(bǔ)測。體溫不升時，在體溫描述欄35以下寫“T不升”，不與相鄰的溫度相連。脈搏脈率以紅點“”表示，心率以紅圈“”表示，兩次之間以紅線相

10、連。記錄脈搏短絀時，心率與脈率各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“”。呼吸呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，表述每分鐘呼吸次數(shù)；如每日記錄呼吸兩次以上，應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，上下交錯記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示。第37頁/共45頁2022-6-204特殊項目欄：血壓（mmHg） 用數(shù)字表示。新入院當(dāng)日和每周測一次血壓并記錄；若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如130/80）出入量（ml） 記錄24小時出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。不足 24小時者

11、按實際時數(shù)記錄。小便（次/日或毫升/日）記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù)：尿量，如8h：60；尿失禁和留置尿管用“*”表示。大便次數(shù) 記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便記為“0”，灌腸以“E”表示，分子為灌腸后大便次數(shù)，如“2E”表示灌腸后大便2次；“32E”表示灌腸兩次后大便3次；“1 2/E”表示灌腸前自解大便一次，灌腸后大便2次；大便失禁，人造肛門用“*”表示。體重（kg） 新入院當(dāng)日和每周測一次體重并記錄。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“平車”或“臥床”。身高（cm） 新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。藥物過敏

12、用黑藍(lán)筆寫藥名及括號，陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物。特殊治療 如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫。5. 空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。6住院周數(shù)用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。7使用HIS系統(tǒng)的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。第38頁/共45頁2022-6-20病重（病危）患者護(hù)理記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄。手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。第39頁/共45頁2022-6-20第40頁/共45頁第41頁/共45頁2022-6-204、對易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，使用前 詢問過敏史，使用中加強(qiáng)觀察。5、使用毒、麻、限、劇藥時，雙人核 對，用后保留安瓿。6、用多種藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行分步醫(yī)囑 ，觀察配伍禁忌。7、發(fā)出藥物或注射時，如患者提出疑 問，應(yīng)及時查清方可執(zhí)行。8、觀察藥物療效和不良反應(yīng)，必要時 做好記錄。第42頁/共45頁第43頁/共45頁四、手術(shù)安全核查必須按照上述步四、手術(shù)安全核查必須按照上述步 驟依次進(jìn)行，