抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn).

1、1（BMJ 1998;317:609） 氯霉素灰嬰綜合征 鏈霉素耳聾 四環(huán)素牙齒發(fā)育異常 耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS 超廣譜b-內(nèi)酰胺酶（ESBL） 耐萬古霉素的腸球菌（VRE） VR-MRSA 醫(yī)療資源巨大浪費 耐藥情況不斷惡化 二重感染危險增多 不必要的不良反應(yīng)發(fā)生 等等等等 預(yù)防，治療預(yù)防，治療 經(jīng)驗性和目標(biāo)性（針對性）經(jīng)驗性和目標(biāo)性（針對性） 局部與全身（口服，肌注，靜脈）局部與全身（口服，肌注，靜脈） 單用與聯(lián)合單用與聯(lián)合 序貫療法序貫療法 升階梯與降階梯治療升階梯與降階梯治療 輪換用藥輪換用藥 b-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、喹諾酮

2、、氨基糖苷、磷霉素 大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素類、磺胺類 窄譜 異煙肼、夫西地酸、氨曲南 廣譜 四環(huán)素、氟喹諾酮、碳青霉烯類、兩性霉素B b-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)類） 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類 四環(huán)素類 林可酰胺類 糖肽類 噁唑烷酮類 硝基咪唑類 吡咯類（三唑類、咪唑類） 烯丙胺類（特比萘芬） 多烯類（兩性霉素B） 棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈） G-對萬古霉素，肺炎克雷伯桿菌對氨芐西林 染色體介導(dǎo)自發(fā)突變（1/1061/108） 質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥基因轉(zhuǎn)移 產(chǎn)生滅活酶使藥物失活，如b-內(nèi)酰胺酶 靶位點的改變 b-內(nèi)酰胺、萬古 膜滲透性改變銅綠

3、對b-內(nèi)酰胺 泵出機(jī)制喹諾酮敏感菌落中存敏感菌落中存在著自發(fā)的突在著自發(fā)的突變菌株變菌株藥物治療藥物治療Sanders CC et al. J Infect Dis,1986給予抗菌治療后給予抗菌治療后，因為敏感菌株，因為敏感菌株的相繼死亡，突的相繼死亡，突變菌株被選擇出變菌株被選擇出來來在治療過程中在治療過程中耐藥成為臨床耐藥成為臨床表現(xiàn)表現(xiàn)耐藥的克隆耐藥的克隆在過去曾是在過去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生長中生長 特別是廣譜抗生素選擇壓力大的病房特別是廣譜抗生素選擇壓力大的病房 通過醫(yī)護(hù)人員的手，以及設(shè)備和空氣等傳播通過醫(yī)護(hù)人員的手，以及設(shè)備和空氣等傳播 ICU外科，醫(yī)院外科，醫(yī)院社區(qū)社區(qū)

4、隔離和手消制度是控制耐藥菌泛濫的關(guān)鍵隔離和手消制度是控制耐藥菌泛濫的關(guān)鍵 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌MSSA，MRSA 凝固酶陰性葡萄球菌MSCNS，MRCNS 鏈球菌屬 化膿鏈球菌（b-溶血） 草綠色鏈球菌（a-溶血） 肺炎鏈球菌（雙球菌） 腸球菌屬 糞腸球菌 屎腸球菌 無芽孢桿菌 棒狀桿菌白喉桿菌 李斯特菌 有芽孢桿菌 炭疽桿菌（需氧菌） 艱難梭菌（厭氧菌） 腸桿菌科 腸桿菌屬：產(chǎn)氣、陰溝 埃希菌屬：大腸埃希菌 志賀菌屬：痢疾桿菌 克雷伯菌屬：肺克、產(chǎn)酸克 變形菌屬：奇異變形桿菌 沙門菌屬：傷寒、副傷寒沙門菌、腸炎沙門菌 沙雷菌屬： 其它：枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬 嗜血桿菌屬：流感、副流感嗜

5、血桿菌 軍團(tuán)菌屬：嗜肺軍團(tuán)菌 彎曲桿菌屬：空腸、大腸彎曲菌 螺旋菌屬：幽門螺旋菌 弧菌屬：霍亂弧菌 假單胞屬：銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養(yǎng)假單胞菌（嗜麥芽黃單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌） 不動桿菌 產(chǎn)堿桿菌 淋病奈瑟菌（淋球菌） 腦膜炎奈瑟菌（腦膜炎雙球菌）1.消化球菌屬2.消化鏈球菌屬G+無芽孢厭氧球菌1.韋榮球菌屬 2.氨基酸球菌屬3.巨大球菌屬G-無芽孢厭氧球菌 1.脆弱類桿菌2.梭桿菌屬G-無芽孢厭氧桿菌1.雙歧桿菌屬2.乳酸桿菌屬3.丙酸桿菌屬4.真 桿 菌 屬5.放 線 菌 屬G+無芽孢厭氧桿菌無芽孢厭氧菌 1.破傷風(fēng)梭菌2.肉毒梭菌 3.產(chǎn)氣夾膜梭菌4.艱難梭菌G+厭氧芽孢梭菌屬有芽孢厭

6、氧菌厭氧菌抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,2004選擇治療方案選擇治療方案選擇藥物選擇藥物病原學(xué)病原學(xué)指征指征發(fā)熱的原因發(fā)熱的原因感染感染( (細(xì)菌細(xì)菌/ /病毒等病毒等) )炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)腫瘤腫瘤壞死物吸收壞死物吸收( (手術(shù)手術(shù)) )中樞中樞其它其它發(fā)熱感染的患者一定發(fā)熱？感染的患者一定發(fā)熱？答案：否答案：否.感染綜合分析判定存在感染綜合分析判定存在感染 必須在開始抗菌藥物治療前 留取相應(yīng)標(biāo)本送培養(yǎng) 根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇 病情危重盡快給予治療留標(biāo)本培養(yǎng) 陰性結(jié)果或假陽性結(jié)果 醫(yī)生沒有意識 患者不配合 上呼吸道感染：病毒為主，通常無需抗感染治療 社區(qū)獲得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血桿菌/卡他莫拉

7、菌/支原體/衣原體/軍團(tuán)菌/病毒 醫(yī)院獲得性肺炎：銅綠假單孢菌/ MRSA/不動桿菌/產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌 癤/癰/丹毒: 金葡菌/化膿鏈球菌 壞死性筋膜炎:化膿性鏈球菌、嗜鹽弧菌、親水氣單胞菌屬 氣性壞疽:產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、溶組織梭菌或諾維梭菌 I類切口手術(shù)后: G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌） II、III類切口手術(shù)后：需氧菌和厭氧菌的混合感染(結(jié)腸/膽道/陰道等) 社區(qū)（非復(fù)雜性）： 院內(nèi)（復(fù)雜性）：變形桿菌、銅綠假單孢菌、腸球菌、克雷伯桿菌、念珠菌 膿腫：金葡菌、大腸桿菌 醫(yī)院外的感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌/葡萄球菌/腸球菌 人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎

8、：腸桿菌科/腸球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌 化膿性心包炎：金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸桿菌 風(fēng)濕熱：A族鏈球菌 敗血癥： 腹膜炎 腹腔膿腫 胰腺炎 膽道感染 闌尾炎 經(jīng)驗性治療病原體、部位 注意體外試驗的局限性 靶向性局部器官組織濃度 肝功異常 腎功異常 老年人 兒童 妊娠 哺乳期 病情嚴(yán)重程度 生物利用度 病情嚴(yán)重程度 PK/PD理論 特殊病生理 注意評估療效 權(quán)衡利弊 病因未明的嚴(yán)重感染（感染性休克、重癥肺炎） 單一抗菌藥物難以控制的混合感染（需氧和厭氧） 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染（IE） 聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(銅綠、隱球菌) 感染部位抗菌藥物不易滲入(化

9、膿性腦膜炎) 較長期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥（結(jié)核） 切口淺部感染 切口深部感染 器官腔隙感染 （縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染） 1986年年 1996年美國年美國593344例手術(shù)，發(fā)生例手術(shù)，發(fā)生SSI 15523次，占次，占2.62%。 1997.10 2001.9, 英國英國152所醫(yī)院報告了所醫(yī)院報告了74734例手術(shù)例手術(shù)的的3151例，占例，占4.22%。清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體部位，局部、，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列

10、腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。 手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等 高齡或免疫缺陷者等高危人群 手術(shù)名稱手術(shù)名稱抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二

11、指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）清潔手術(shù)：時間較短(5090ml/mi

12、n；1050ml/min ； 10ml/min（140-年齡）年齡） 標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重72 Scr（mg/dL）（140-年齡）年齡） 標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重0.818 Scr（m mmol/L） 組織器官呈生理性退行性變（腎功能、肝功能） 免疫功能也見減退 發(fā)生不良反應(yīng)多見，但不典型 腎功減退，成人正常劑量，可能造成蓄積估算肌酐清除率，調(diào)整給藥方案 易發(fā)生不良反選用低毒殺菌劑抗菌藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，注意血藥濃度監(jiān)測抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽

13、紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶v藥物的乳汁分泌藥物的乳汁分泌，通常不超過哺乳期患者每日用藥量的1%（依據(jù)說明書）v少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等v青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低v然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)v哺乳期患

14、者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳均宜暫停哺乳 v2004年指導(dǎo)原則提出v2006年吉林大學(xué)已實行v200848和200938號文件再次強(qiáng)調(diào)非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效、副作用少，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對低廉的抗菌藥物。限制使用：與非限制作用的抗菌藥物相比較，在藥物療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為首選推薦使用的抗菌藥物 特殊使用：不良反應(yīng)明顯不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；藥品價格昂貴的抗菌藥物；其它特殊需要限制使用的抗菌藥物。 使用權(quán)限 非限制經(jīng)治和住院醫(yī)師以上 限制主治醫(yī)師以上

15、 特殊主任醫(yī)師、科主任 不得越權(quán)或超范圍使用抗菌藥物，臨床需要時，應(yīng)嚴(yán)格履行越級審批手續(xù)，填寫審批表 特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師可越權(quán)用抗菌藥物，病歷中應(yīng)及時記錄使用原因分析，并盡快后補(bǔ)越級 臨床上越級使用抗菌藥物三次及以上時，須全科會診或經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后方可執(zhí)行 （新的辦法即將實施） 類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物 確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間 給藥方法要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑 總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 經(jīng)驗性治療

16、僅限于腸道感染、CAP和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染 其它應(yīng)用，參照藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選 （一）四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。（一）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。（三）對