HIV初篩實驗室常用表格

1、REPORTOFHIVANTIBODYSCREENINGTESTING送檢單位FROM送檢日期DATE年月日YEARMONTHDAY送檢標(biāo)本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職業(yè)OCCUPATION國籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS檢測方法METHODS日期DATE檢測結(jié)果RESULTSELISAPA快速結(jié)論CONCLUSION檢測者OPERATOR簽發(fā)者HEAD報告日期DATE年月日YEARMONTHDAY篩查單位或?qū)嶒炇遥ü拢㊣NSTITUTIONORLABORATORY備注NOTE秘密SECRET編號NO.PRINTEDBYCH

2、INESECENTERFORDISEASECONTROL AND PREVENTION中國疾病預(yù)防控制中心制訂HIV抗體復(fù)檢化驗單秘密編號送檢單位送檢日期年月日送檢標(biāo)本送檢人群姓名性別年齡職業(yè)現(xiàn)住址戶籍所在地國籍或民族既往病史初篩試驗復(fù)檢試驗A次第二次檢測日期檢測方法試劑廠家批號有效期ELISA法OD值空白陰性對照均值陽性對照臨界值送檢標(biāo)本結(jié)果檢測者審核者送檢單位（公章）電話郵編備注：本表全部由送檢單位填寫中國疾病預(yù)防控制中心制訂附表3HIV抗體確認檢測報告單REPORTOFHIVANTIBODYCONFIRMATORYTESTING秘密SECRET編號NO.送檢單位FROM送檢日期DATE年

3、月日YEARMONTHDAY送檢標(biāo)本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職業(yè)OCCUPATION婚姻狀況MARRIAGEWEDLOCK文化程度EDUCATIONALATTAINMENTS國籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS檢測方法METHOD日期DATE檢測結(jié)果RESULTS篩查試劑1篩查試劑2篩查試劑3WB帶型結(jié)論CONCLUSION檢測者OPERATOR簽發(fā)者HEAD報告日期DATE年月日YEARMONTHDAY確認單位或?qū)嶒炇遥ü拢㊣NSTITUTIONORLABORATORY備注NOTEHIV感染流行病學(xué)監(jiān)測疫情報告單REPORT

4、OFHIVSEROEPIDEMIOLOGYSURVEILLANCE秘密SECRET報告單編號NO.第頁共頁送檢單位FROM送檢日期DATE年月日YEARMONTHDAY送檢標(biāo)本SPECIMEN送檢人群POPULATION標(biāo)本編號No.起女小終末號FROMEND標(biāo)本數(shù)量QUANTITY采樣地址ADDRESS檢測方法、試劑METHOD,REAGENT標(biāo)本編號No.原送檢號No.檢測結(jié)果RESULTS（S/CO比值）疫情報告結(jié)論CONCLUSION檢測者OPERATOR簽發(fā)者HEAD報告日期DATE年月日YEARMONTHDAY檢測單位或?qū)嶒炇遥ü拢㊣NSTITUTIONORLABORATORY備

5、注NOTE1 .本報告僅對送檢樣品負責(zé)，作為流行病學(xué)疫情監(jiān)測結(jié)果，不作為通知個人依據(jù)，對個人資料做好嚴(yán)格保密！2 .請做好檢測后咨詢，建議進一步做確認試驗。HIV抗體替代策略檢測報告單PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASEREPORTOFHIVANTIBODYALTERNATIVESTRATEGYTESTING送檢單位FROM送檢日期DATE年月日YEARMONTHDAY送檢標(biāo)本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職業(yè)OCCUPATION婚姻狀況MARRIAGEWEDLOCK文化程度EDUCATIONALATTAINM

6、ENTS國籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS檢測方法、試劑METHOD,REAGENT日期DATE檢測結(jié)果RESULTS（S/CO比值）第一種篩查檢測（ELISA-1）第二種篩查檢測（ELISA-2）第三種篩查檢測（高特異性試劑）結(jié)論CONCLUSION檢測者OPERATOR簽發(fā)者HEAD報告日期DATE年月日YEARMONTHDAY檢測單位或?qū)嶒炇遥ü拢㊣NSTITUTIONORLABORATORY備注NOTE秘密SECRET編號NO.中國疾病預(yù)防控制中心制訂年季度單位（蓋章）填表人（簽字）:報告日期： 年 月 日附表7艾滋病職業(yè)暴露個案登記表填報單位：E-mail:No.人

7、群分類本季度本年度累計報告陽性數(shù)篩查WB用于監(jiān)測的實驗室檢測方法報告疫情檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)不確定復(fù)測數(shù)陽性數(shù)性病病人暗娼、嫖客吸毒者有償供血（漿）者受血或輸注血液制品者同性戀者HIV陽性者的配偶/性伴臨床可疑者術(shù)前檢查者獻血員出境、入境體檢者婚檢者孕產(chǎn)婦無關(guān)聯(lián)、自愿檢測流動人口其它合計一.基本情況編號性別年齡/工齡/職業(yè)工作單位發(fā)生時間發(fā)生地點暴露時從事何種防治活動是否接受過艾滋病安全操作培訓(xùn)一.暴露方式(一)接觸暴露1.皮膚無破損口有破損口2.粘膜口3.接觸部位4.接觸面積cm25.暴露量和時間量小暴露時間短口里大恭路時間長6.污染物來源(1)血液口(2)何種體液(3)其它：(二)針刺

8、或銳器割傷1.何種器械(1)空心針口(2)實心針口(3)其它器械：2.損傷程度、危險度表皮擦傷、針刺低?？趥≥^深、器皿上可見血液高?？?.污染物來源(1)血液口(2)含血體液：(3)其它：(二)其它方式致傷方式抓傷口咬傷口其它破損、出血后口無口三.暴露源嚴(yán)重程度(一)1.血液口2.何種體液：實驗室標(biāo)本3.其它：4.病毒含量：滴度低滴度高5.其它情況：（二）來源于患者性另1J年齡確診時間患者病情無癥狀HIV感染者口有癥狀，但/、同于艾滋病艾滋病期.口河是載里CD4細胞計數(shù)備注：四.暴露片寧緊急攵b理（一）皮膚1.清水沖洗口2.是否用肥皂是口含口3.是否擠出損傷處血液：是口否口4.消毒約物：5.沖洗時間：min（二）粘膜1.生理鹽水口2.清水口3.其它液體：4.沖洗時間：min備注：五.評估（一）暴露級別（1）1級暴露口（2）2級暴露口（3）3級暴露口(二)暴露源頭嚴(yán)重程度輕度口(2)重度口不明口評估人：六.暴露后預(yù)防性治療方案1.是否需要預(yù)防性用藥是口含口2.用何種藥物及用量(1)(2)(3)3.開始用約時間4.停止用約時間5.因毒副作用，修改治療方案6.副作用肝功能檢查腎功能檢查七.癥狀暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性HIV感染癥狀是口含口何種癥狀持續(xù)時間備注：八.HIV血清學(xué)檢查項目日期結(jié)果項目日期結(jié)果暴露后當(dāng)天4周8周12周6個月備注：九.結(jié)論1.暴露后未感染HIV口2.暴露后感染