機(jī)械瓣置換術(shù)后抗凝ppt課件

1、 抗凝藥物的選擇 華法林的藥理作用 華法林的給藥方法 抗凝監(jiān)測(cè)及規(guī)范 影響抗凝效果的要素及處置戰(zhàn)略 人工心臟瓣膜置換術(shù)后，由于置入的人造瓣膜外表無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，容易激活凝血機(jī)制而導(dǎo)致血栓構(gòu)成。如發(fā)生血栓零落，那么會(huì)呵斥各臟器血管栓塞，引起相應(yīng)并發(fā)癥。嚴(yán)重者甚至?xí)ㄗ∪斯ぐ耆~，使瓣膜不能開(kāi)啟，導(dǎo)致心衰或猝死。因此，人工心臟瓣膜置換術(shù)后常規(guī)要求抗凝治療。普通而言，生物瓣需6個(gè)月左右的短期抗凝，而機(jī)械瓣那么須終生抗凝。 但與抗凝治療有關(guān)的出血與栓塞是心瓣膜置換術(shù)后最常見(jiàn)的危及生命的并發(fā)癥，占一切術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的首位，所以正確的抗凝治療對(duì)減少并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生存率具有重要意義。當(dāng)前瓣膜置換術(shù)后運(yùn)用

2、的抗凝藥物主要有四類：1香豆素類藥華法林；2抗血小板類藥潘生丁、阿司匹林等；3肝素/低分子肝素。4凝血酶抑制劑西米拉坦。研討闡明，人工心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后未用抗凝藥物者，其栓塞率為4%病人年；采用抗血小板藥物抗凝者，栓塞率為2.2%病人年；而采用香豆素類藥物抗凝者，栓塞率最低，為1%病人年，闡明后者抗凝效果最好。因此，目前公認(rèn)人工瓣膜置換術(shù)后抗凝藥物首選華法林Warfarin。西米拉坦Ximelagatran作為華發(fā)林能夠的替代藥物目前還尚需長(zhǎng)期臨床實(shí)驗(yàn)的察看以確定其療效。 Cannegieter調(diào)查13088例,共53647病人年心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后抗凝情況發(fā)現(xiàn)，術(shù)后未用抗凝藥物者，栓塞率4%病

3、人年；用抗血小板藥物抗凝者，栓塞率2.2%病人年；而用香豆素類藥物抗凝者，栓塞率最低，為1%病人年，闡明后者抗凝效果最好。目前，以華法令最為常用。 華法林為維生素K拮抗劑，它能妨礙維生素K參與、四種凝血因子轉(zhuǎn)錄后分子的修飾，防止谷氨酸殘基的-羧化作用。運(yùn)用華法林后，肝臟僅能合成、四種凝血因子的前體蛋白質(zhì)，這些前體蛋白質(zhì)具有凝血因子的抗原性，而無(wú)凝血活性。因此，華法林在體外無(wú)抗凝作用，只在體內(nèi)有效。服用華法林后，雖然上述四種凝血因子的合成受阻，但體內(nèi)原存的凝血因子的代謝需求一定的時(shí)間，華法林的抗凝作用需求等體內(nèi)原有的因子、耗竭后才干出現(xiàn)。華法林口服后3648h起效，而完全發(fā)揚(yáng)抗凝作用需求7296

4、h。一次給藥抗凝作用可維持34d，停藥后，隨著新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需經(jīng)多日漸漸恢復(fù)。 華法林水溶性好，口服后迅速由胃腸道吸收，其生物利用度95%，安康人于90min后血漿藥物濃度即可到達(dá)最頂峰，其半衰期為3642h。在服用過(guò)程中，血漿中97%以上的藥物與血漿蛋白結(jié)合，并且很快聚集于肝臟，經(jīng)過(guò)不同代謝方式構(gòu)成R-華法林(R-W)和S-華法林(S-W)兩種同分異構(gòu)體。在體內(nèi)，發(fā)揚(yáng)藥理作用的是華法林的游離型，它被肝微粒體酶水解為具有微抗凝作用的代謝產(chǎn)物后由腎臟排出體外。 華法林給藥有維持量給藥法和飽和量給藥法兩種。 維持量給藥法適用于不需求緊急抗凝的病人，為術(shù)后12天引流量明顯減少或

5、拔除引流管后口服華發(fā)林抗凝，開(kāi)場(chǎng)每天用小劑量(2.53mg)，23天后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥量，普通714天后可到達(dá)穩(wěn)定抗凝效果。 飽和量給藥法適用于抗凝治療比較緊迫的病人，為術(shù)后12天開(kāi)場(chǎng)靜脈運(yùn)用肝素(0.5mg/kg，Q46h)和口服華法林共同抗凝，華法林每天510mg，延續(xù)運(yùn)用3天，當(dāng)45天后PT/INR到達(dá)治療范圍時(shí)停用肝素，以后華法林改為維持給藥，再根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥量。由于術(shù)后早期患者體內(nèi)凝血因子僅及正常的46%62%，維持給藥量的華法林并無(wú)栓塞的危險(xiǎn)，而飽和量給藥法可使凝血因子活性迅速降低，容易引起患者用藥過(guò)量，在治療的最初幾天里病人有抗凝出血的危險(xiǎn)，所以華法林抗凝采用維持量給藥

6、法更為平安和簡(jiǎn)便 通常于術(shù)后第通常于術(shù)后第1天或第天或第2天病人能進(jìn)食時(shí)，天病人能進(jìn)食時(shí)，開(kāi)場(chǎng)每天口服華法林開(kāi)場(chǎng)每天口服華法林2.5mg，23天后根據(jù)天后根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥量，每檢查結(jié)果調(diào)整用藥量，每2天測(cè)定天測(cè)定1次，每次，每次酌情增減次酌情增減1/4或或1/3，普通，普通2周左右即可到周左右即可到達(dá)穩(wěn)定量。對(duì)于術(shù)后不能早期進(jìn)食的病人，達(dá)穩(wěn)定量。對(duì)于術(shù)后不能早期進(jìn)食的病人，術(shù)后第術(shù)后第2天開(kāi)場(chǎng)運(yùn)用肝素抗凝，每次按天開(kāi)場(chǎng)運(yùn)用肝素抗凝，每次按0.5mg/kg靜脈推注，每靜脈推注，每46小時(shí)一次。待小時(shí)一次。待病人可進(jìn)食后，再開(kāi)場(chǎng)口服華法林同前。病人可進(jìn)食后，再開(kāi)場(chǎng)口服華法林同前。 對(duì)于瓣膜置換

7、術(shù)后采用華法林抗凝治療后仍有血栓構(gòu)成，華法林抵抗，或服用較大劑量華法林5mg/d，PT/INR仍不能到達(dá)目的范圍者，可在運(yùn)用華法林抗凝的根底上，加用抗血小板藥物，如阿司匹林。對(duì)此類病人常規(guī)加用阿司匹林100mg/d口服。普通以為，老年人、冠心病或卒中的患者結(jié)合運(yùn)用阿司匹林和華法林能夠更有意義。值得留意的是阿司匹林結(jié)合華法林抗凝治療雖可以減低血栓栓塞發(fā)生率，但同時(shí)出血危險(xiǎn)性也添加，特別是胃腸道出血的危險(xiǎn)性顯著添加。 凝血酶原時(shí)間PT是華法林抗凝最常用的監(jiān)測(cè)方法，它主要反映、四種維生素K依賴的凝血因子活性受抑制的情況。但PT檢驗(yàn)過(guò)程中因試劑、方法、技術(shù)等要素會(huì)不同程度地影響其準(zhǔn)確性，因此根據(jù)某次

8、PT值判別抗凝治療缺乏或過(guò)量時(shí)須慎重，應(yīng)參照病人近期內(nèi)食物構(gòu)造，患有其它疾病，合用何種藥物，能否有出血傾向和血栓構(gòu)成表現(xiàn)等綜合分析，必要時(shí)應(yīng)反復(fù)多次檢測(cè)。此外，由于用于測(cè)定PT的促凝血酶原激酶的試劑各不一樣，導(dǎo)致PT值檢測(cè)結(jié)果的不一致，難以比較。1982年世界衛(wèi)生組織建議用國(guó)際敏感指數(shù)(International sensitivity index，ISI)來(lái)校正PT值，所得結(jié)果稱國(guó)際規(guī)范比率(International normalized ratio，INR)，即INR=(病人PT/規(guī)范PT)ISI，其中ISI越低，試劑越敏感。 世界衛(wèi)生組織引薦的試劑的ISI=1，即INR=PTR(PTR

9、=病人PT/規(guī)范PT)。我們常用的試劑的ISI范圍在1.2左右。運(yùn)用INR后，不同實(shí)驗(yàn)室的抗凝效果具有了可比性和參考性。1985年,國(guó)際血栓抗凝協(xié)會(huì)和國(guó)際血液規(guī)范協(xié)會(huì)結(jié)合要求PT出報(bào)告必需同時(shí)出具INR結(jié)果。 1989年美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)引薦INR3.04.5，PTR1.52.0倍于正常對(duì)照為機(jī)械瓣膜置換術(shù)后最正確抗凝規(guī)范，1992年又修正INR值為2.53.5。隨著資料和設(shè)計(jì)的不斷改良，人工機(jī)械瓣膜具有了更好的抗血栓性能。近年來(lái)研討闡明，低強(qiáng)度抗凝治療不僅沒(méi)有導(dǎo)致血栓發(fā)生率升高，反而使出血發(fā)生率明顯降低。因此，國(guó)外目前抗凝規(guī)范較前有所降低見(jiàn)表1。1) 凡自動(dòng)脈瓣以雙葉機(jī)械瓣和美敦

10、力Hall瓣傾斜碟瓣置換的患者，如無(wú)危險(xiǎn)要素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.03.0，假設(shè)有危險(xiǎn)因數(shù)如心房顫抖、心肌梗死、左房擴(kuò)展、心內(nèi)膜損傷，以及射血分?jǐn)?shù)降低，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.53.5。2) 動(dòng)脈瓣以Starr-Edwars瓣球瓣或其他機(jī)械瓣除美敦力Hall瓣外置換的患者，假設(shè)無(wú)危險(xiǎn)要素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.53.5。3) 二尖瓣以任何機(jī)械瓣置換后，均應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.53.5。4) 自動(dòng)脈瓣和二尖瓣以生物瓣置換后，無(wú)危險(xiǎn)要素者，應(yīng)每日口服阿司匹林75100mg。5) 有危險(xiǎn)要素的自動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.03.0。6) 有危險(xiǎn)要素的二

11、尖瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.53.5。7) 二尖瓣或自動(dòng)脈瓣置換術(shù)后不能耐受華法林治療的患者，均應(yīng)口服阿司匹林75325mg/d。8) 另外一切自動(dòng)脈瓣和二尖瓣置換術(shù)后無(wú)論機(jī)械瓣或生物瓣，合并有危險(xiǎn)要素者如心房顫抖、心肌梗死、左房擴(kuò)展、心內(nèi)膜損傷，高凝形狀以及射血分?jǐn)?shù)降低，建議除治療量華法林外，口服阿司匹林75100mg/d。不能口服阿司匹林的，應(yīng)口服氯吡格雷75mg/d。9) 已置換瓣膜，而又必需停用華法林的患者，引薦運(yùn)用低分子肝素。 由于國(guó)人抗凝治療出血的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于栓塞率，抗凝治療的主要危險(xiǎn)是出血而不是栓塞。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者以為國(guó)人的抗凝規(guī)范要較歐美人為低。機(jī)械瓣

12、交換術(shù)后抗凝治療的PTR/INR宜控制在1.53.0之間。經(jīng)過(guò)對(duì)Carbomedics雙葉機(jī)械瓣置換者的隨訪研討，我們也以為采用華法林低強(qiáng)度抗凝規(guī)范是可行的。建議術(shù)后INR：自動(dòng)脈瓣交換者1.52.0，二尖瓣及雙瓣交換者2.02.5，三尖瓣置換者2.53.0。對(duì)于合并心房顫抖、心肌梗死、既往有血栓構(gòu)成，栓塞史的病人應(yīng)堅(jiān)持于上述范圍的高值，必要時(shí)可加用阿司匹林100mg/d。這樣既可減少出血事件的發(fā)生率，又可防止血栓事件的發(fā)生。另外，2019年房顫治療指南建議中國(guó)房顫病人華法林抗凝目的INR在1.82.5。對(duì)有腦梗死高危的病人，諸如有風(fēng)濕性瓣膜病或人工瓣膜，能夠需求較高的抗凝治療強(qiáng)度INR在2.

13、53.5。換瓣術(shù)后由于體外循環(huán)導(dǎo)致血小版與凝血因子減少，食欲低下，維生素K攝入減少，心功能較差，肝臟合成凝血因子缺乏及稀釋性低蛋白血癥等要素，病人對(duì)華法林的敏感性添加，易發(fā)生出血。因此，術(shù)后早期(13月)必需親密監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度。普通開(kāi)場(chǎng)口服華法林23天后即應(yīng)查INR或PTR，每23天監(jiān)測(cè)一次，劑量調(diào)整期約需2周左右。待將抗凝強(qiáng)度控制在上述規(guī)范內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測(cè)一次。1月后改為每月一次。如延續(xù)23次監(jiān)測(cè)穩(wěn)定，可改為每3個(gè)月一次。1年后如無(wú)異常，可適當(dāng)延伸至每6個(gè)月一次。對(duì)于監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)異常結(jié)果者，應(yīng)立刻復(fù)查，以排除檢查誤差。如復(fù)查確認(rèn)異常，應(yīng)在醫(yī)生指點(diǎn)下調(diào)整藥量。調(diào)整華法林用藥量應(yīng)參考每周用藥

14、量，每次增減0.6250.125mg，并重新開(kāi)場(chǎng)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度，直至再次穩(wěn)定。 1. 藥物的影響藥物的影響 產(chǎn)生干擾的藥物?？煞譃楫a(chǎn)生干擾的藥物?？煞譃?類：類：(1)由于華法林的由于華法林的血漿蛋白結(jié)合率很高，如與其他血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率很高，如與其他血漿蛋白結(jié)合率也很高的藥物也很高的藥物(如水合氯醛、利尿酸等如水合氯醛、利尿酸等)合用時(shí)，合用時(shí)，那么使血漿中已被結(jié)合的華法林從結(jié)合部位被排那么使血漿中已被結(jié)合的華法林從結(jié)合部位被排斥而使非結(jié)合型的華法林的血漿濃度增高，以致斥而使非結(jié)合型的華法林的血漿濃度增高，以致抗凝作用加強(qiáng)，出現(xiàn)出血傾向?？鼓饔眉訌?qiáng)，出現(xiàn)出血傾向。(2)由于華法林經(jīng)

15、由于華法林經(jīng)肝藥酶代謝滅活，如與肝藥酶抑制劑如胺碘酮、肝藥酶代謝滅活，如與肝藥酶抑制劑如胺碘酮、氯霉素、別嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、氯霉素、別嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧卞氨嘧啶甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲異惡唑、西米替丁和奧美磺胺甲異惡唑、西米替丁和奧美 拉唑等合用，其抗凝作用加強(qiáng)；反之，如與肝藥酶誘導(dǎo)劑如巴比妥類、利福平、灰黃素等合用，那么其抗凝作用減弱。(3)華法林如與抑制凝血因子合成的藥物如對(duì)乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、奎尼丁等或促進(jìn)凝血因子代謝的藥物如甲狀腺素等合用，其抗凝作用加強(qiáng)；反之，如與加強(qiáng)抗凝因子合成的藥物如維生素K、雌激素、口服避孕藥等或影響維生素K吸收的藥物如考

16、來(lái)烯胺等合用，那么其抗凝作用減弱。(4) 阿司匹林、非甾體類抗炎藥、高劑量盤(pán)尼西林和安妥明等能抑制血小板聚集，與華法林發(fā)生協(xié)同作用，導(dǎo)致抗凝作用加強(qiáng)。見(jiàn)表2 干擾作用不確定的藥物：維生素C、苯妥英鈉、消膽胺、同化激素如苯丙酸諾龍、去氫甲基睪丸素等。 戰(zhàn)略：有顯著干擾作用的應(yīng)防止運(yùn)用，如維生素K；有的可用替代藥，如用安定取代安息藥，丙磺舒替代別嘌呤醇；需求長(zhǎng)期用的如女性避孕藥，可在開(kāi)場(chǎng)參與時(shí)，化驗(yàn)幾次凝血酶原時(shí)間，以決議能否要添加香豆素類用量，停用后再化驗(yàn)幾次凝血酶原時(shí)間，以決議能否需求減少香豆素類用量，普通并不復(fù)雜；短期添加某種藥物，如感冒藥，暫時(shí)注射幾天廣譜抗生素或用氯霉素，那么不用調(diào)整香豆

17、素類用量，普通不至于干擾很大；中成藥由于成分復(fù)雜，難以確定其影響，因此如無(wú)特殊情況，建議少用復(fù)方中藥。確需運(yùn)用者，應(yīng)添加PT/INR監(jiān)測(cè)次數(shù)，及時(shí)調(diào)整華法林用藥。 加強(qiáng)作用加強(qiáng)作用 酒精酒精 保泰松保泰松 水合氯醛水合氯醛 利尿利尿酸酸 別嘌呤醇別嘌呤醇 西咪替丁西咪替丁 類固醇類固醇(甾類化合甾類化合物物) 消炎痛消炎痛 奎尼丁奎尼丁 水楊酸鹽水楊酸鹽 甲狀腺素甲狀腺素 滅滴靈滅滴靈 氯霉素氯霉素 磺胺磺胺 甲硝唑甲硝唑 利尿酸利尿酸 胺碘胺碘酮酮 奧美拉唑奧美拉唑 對(duì)乙酰氨基酚、肝素、高血對(duì)乙酰氨基酚、肝素、高血糖素糖素 減低作用減低作用 生素生素K 安息藥安息藥 雌激素雌激素 口服口服避

18、孕藥避孕藥 利福平利福平 灰黃素灰黃素 華法林是立體異構(gòu)體的消旋混合物，血漿中華法林以R-W和S-W兩種方式存在。R-W和S-W在血漿中均與白蛋白高度結(jié)合結(jié)合率分別為97%和99%。二者最初均在肝臟代謝，有不同的代謝途徑。他們的游離型抗凝作用各不一樣，其中S-W的抗凝作用是R-W的45倍。其緣由與含有細(xì)胞色素P450(CYP)2C9基因型病人的S-W體內(nèi)代謝弱于R-W有關(guān)。這也部分闡明了不同病人之間一樣治療劑量的華法林產(chǎn)生宏大抗凝差別性的緣由。R-W和S-W的半衰期分別為45h2072h和33h1834h。華法林兩種立體異構(gòu)體不同的代謝方式和藥物對(duì)二者的不同影響也是產(chǎn)生華法林個(gè)體藥效差別的緣由

19、之一。 研討闡明在治療范圍內(nèi)，性別與華法林服用劑量及PT/INR間無(wú)明顯相關(guān)。藥物流行病學(xué)的研討也證明影響華法林服用劑量的要素是病人的年齡而不是體重，指出體重對(duì)華法林的維持劑量是一個(gè)極微弱的決議要素。在治療范圍內(nèi)，華法林服用劑量、體重與PT/INR之間的相關(guān)性無(wú)顯著意義相關(guān)。按年齡段分組每隔10年，30歲以下組與其他各年齡組間華法林服用劑量差別均有顯著意義(P0.05)，其他各年齡組間差別無(wú)顯著意義。35歲以下病人所需劑量約為75歲以上病人的1倍。老年人對(duì)華法林的需求量比青年人低。其緣由能夠與肝臟代謝及合成機(jī)能隨年齡增長(zhǎng)而減退有關(guān)，且不排除酶或凝血因子活性變化等要素的影響。 檢驗(yàn)要素直接影響其效果的直觀性，正確性。因此應(yīng)留意：正確采取血標(biāo)本，采血量要準(zhǔn)確，普通抽血1.8 ml，加3.8%枸櫞酸鈉0.2ml于試管中，充分搖勻，防止發(fā)生凝血，并應(yīng)在30分鐘內(nèi)送檢以保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確。 病人術(shù)后的飲食可干擾香豆素藥的抗凝作用，但并非直接，普通干