《乙肝定量的意義》word版參考模板

1、乙肝“兩對半”定量檢測的必要性及可行性眾所周知，慢性乙型肝炎是我國常見的慢性傳染病之一。2008年4月，衛(wèi)生部公布了最新的全國人群乙肝等有關(guān)疾病血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：我國乙肝表面抗原攜帶率為7.18%，攜帶者仍然達(dá)9300萬人。調(diào)查結(jié)果再次表明，乙肝防治工作面臨的形勢依然嚴(yán)峻，我們應(yīng)充分認(rèn)識乙肝危害的嚴(yán)重性和長期性。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會制訂的慢性乙型肝炎防治指南，乙肝的實驗室檢查包括生化學(xué)檢查、HBV 血清學(xué)檢測、HBV DNA及基因型和變異檢測測、影像學(xué)診斷、病理學(xué)診斷。其中，HBV 血清學(xué)檢測主要指乙肝“兩對半”檢測，目前常采用酶免疫法 (EIA)、放射免疫法 (RIA)、微粒子酶免分析法 (M

2、EIA) 或化學(xué)發(fā)光法等。長期以來，受檢測技術(shù)水平、檢測成本、傳統(tǒng)習(xí)慣等多方面因素影響，乙肝“兩對半”一直處于手工定性檢測，這使得該項目成為實驗室眾多項目中最難實現(xiàn)自動化定量檢測的項目之一。近幾年，國內(nèi)、國外不少廠家紛紛提出“乙肝定量檢測”的概念，應(yīng)該說這是實驗室需求及檢測技術(shù)發(fā)展的必然。受廠家推廣的影響，醫(yī)務(wù)工作者不免存在以下疑問：什么是乙肝定量檢測、乙肝定量檢測有必要性嗎？首先我們來討論第一個問題，個別廠家在宣傳定性/定量檢測時，往往會“打擦邊球”，試劑說明書里給出的單位明明是“COI”或“S/CO”，卻被說成是“完全定量”。這顯然是不正確的，國際上公認(rèn)的乙肝“兩對半”定量的單位應(yīng)該是ng

3、/ml、IU/ml、IU/L或PEIU/ml。如何確定某一方法學(xué)是定性還是定量，筆者有一簡單方法：打開試劑說明書，找到第一段話便一目了然（完整的試劑說明書在第一段話中，就會描述該試劑盒是作定性/qualitative還是定量/quantitative檢測）。對于“乙肝定量檢測有必要性嗎”這一問題，在醫(yī)務(wù)工作者中存在兩種聲音：第一種是乙肝定性已能滿足臨床需要，乙肝定量沒必要了；第二種聲音是乙肝定量檢測與疾病進(jìn)程密切相關(guān)，定量檢測極為重要。筆者是支持第二種聲音的，原因很簡單，在選擇定性還是定量時，假如不考慮檢測成本、病人負(fù)擔(dān)的情況下，選擇定性的理由何在？下面，我們來了解一下國內(nèi)、國外專家學(xué)者對乙肝

4、防治的最新認(rèn)識吧。表面抗原定量1、乙肝治療的最優(yōu)結(jié)果我國著名肝病專家、中國工程院院士莊輝曾用獎牌作比喻，形象地說明了乙肝治療所能實現(xiàn)的不同目標(biāo)：如果患者在治療后，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，相當(dāng)于贏得了銅牌；如果HBeAg出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換，相當(dāng)于獲得了銀牌；而如果表面抗原消失或轉(zhuǎn)換，其價值就好像一面金牌。2008年3月7日，乙肝免疫專家峰會在西安召開。會上，德國漢諾威醫(yī)學(xué)院的著名肝病專家、德國肝病協(xié)會的創(chuàng)辦者邁克爾·曼斯（Michael Manns)教授指出，表面抗原的消失或轉(zhuǎn)換，是慢性乙肝治療所能取得的最優(yōu)結(jié)果。上海瑞金醫(yī)院感染科主任、傳染病與流行病學(xué)教研室主任謝青教授進(jìn)一步解釋，表面抗原的

5、消失和轉(zhuǎn)換，代表免疫系統(tǒng)已經(jīng)對 HBV形成了有效的控制，對患者的預(yù)后有著非常積極的意義?；颊呷裟軐崿F(xiàn)這一目標(biāo)，且此時還沒出現(xiàn)肝硬化或肝癌等并發(fā)癥，其長期生存率將獲得明顯改善。2008年4月23日，在意大利米蘭舉行的第43屆歐洲肝病年會上，不少專家提出在慢性乙肝治療中，表面抗原的發(fā)生清除和轉(zhuǎn)換，是目前臨床中所能獲得的最接近“治愈”的狀態(tài)，被譽(yù)為目前慢性乙肝治療中的“金牌”，同時也被大多數(shù)人認(rèn)為是可遇不可求的目標(biāo)。2、表面抗原定量監(jiān)測的重要性在2007年美國肝病年會（AASLD）上，馬塞蘭（Marcellin）等公布的一項研究引起與會專家的廣泛推崇。研究旨在觀察表面抗原在血清中的濃度，以預(yù)測長效干

6、擾素治療對慢性乙肝患者在停藥后的長期療效。通過表面抗原定量監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)：聚乙二醇干擾素-2a治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎，治療48周時表面抗原定量監(jiān)測<10 IU/ml的患者中，在治療結(jié)束后3年獲得表面抗原清清除率達(dá)52%，而在治療48周時表面抗原定量監(jiān)測10 IU/ml的患者在治療結(jié)束后3年其血清清除率僅為2.3%。聚乙二醇干擾素-2a治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎，在治療48周時表面抗原降低>2log的患者，在治療結(jié)束后3年獲得表面抗原血清清除率為42.3%， 而在治療48周時降低<2log的患者，在治療結(jié)束后3年獲得血清清除率僅為2.9%。由此可以看出，雖然HBV-D

7、NA定量檢測也能反映病毒的抑制情況及病毒水平，但在聚乙二醇干擾素-2a治療48周時HBV-DNA < 400 cp/ml和HBV-DNA > 400cp /ml的患者，其表面抗原的消失率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，因此雖然HBV-DNA定量檢測提示病毒已得到了抑制，但它不足以導(dǎo)致表面抗原的清除，故不能作為表面抗原清除的預(yù)測指標(biāo)。這樣，關(guān)注的焦點就集中在表面抗原的定量檢測上。治療結(jié)束時表面抗原的定量水平以及治療過程中的下降幅度，與以后清除直接相關(guān)，提示表面抗原的定量檢測是達(dá)到乙肝治療最高目標(biāo)的顯著預(yù)測因素。因此專家提醒，在臨床治療中，不僅要重視傳統(tǒng)指標(biāo)的檢測，還應(yīng)加強(qiáng)表面抗原的定量監(jiān)測，這有助于

8、預(yù)測乙肝治療的療效，增加醫(yī)患對慢性乙肝的治療信心?！坝纱丝梢姡砻婵乖亩繖z測可能成為停止治療后持久應(yīng)答的預(yù)測指標(biāo)?！睔W洲的肝病專家Maurizia Brunetto在發(fā)言中表示。2007年是干擾素發(fā)現(xiàn)50周年，德國漢諾威醫(yī)學(xué)院的著名肝病專家、德國肝病協(xié)會的創(chuàng)辦者邁克爾·曼斯（Michael Manns)教授在國際肝病大會上號召大家：“Headingfortherightdestination HBsAg！”(向著表面抗原挺進(jìn)！)，這是醫(yī)學(xué)界的集結(jié)號，也燃起了3.5億慢性HBV感染者新的希望。肝病專家們選擇這個時機(jī)在向這一偉大發(fā)現(xiàn)致敬的同時，向自己提出更高的要求追求表面抗原的清除、

9、治愈乙肝！2008 年3月7日在西安召開的乙肝免疫專家峰會上，專家強(qiáng)調(diào)了對表面抗原進(jìn)行定量監(jiān)測的重要性。目前乙肝患者在治療過程中，較多監(jiān)測的是患者的ALT、HBV-DNA以及HBeAg等指標(biāo)，至于表面抗原，目前臨床上較多開展的是定性監(jiān)測。曼斯教授指出，定量監(jiān)測表面抗原有助于評價乙肝治療的效果，有助于醫(yī)生判斷患者今后是否有望實現(xiàn)表面抗原的消失或轉(zhuǎn)換。那么，HBsAg定量與HBV-DNA水平的關(guān)系如何呢？我們來看以下的一項研究。慢性乙肝治療期間HBsAg定量測定和HBV-DNA的關(guān)系Correlation of Quantitative Assay of HBsAg and HBV DNA Lev

10、els During Chronic HBV TreatmentDig Dis Sci. 2008 Nov;53(11):2995-8背景和目的：病毒載量被用于診斷和監(jiān)控慢性乙肝的治療，這些方法是基于分子學(xué)，并且價格昂貴。以往的研究提示采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行HBsAg定量是一種替代指標(biāo)。在這項研究中，我們的目的是觀察HBsAg定量是否與HBV-DNA水平相關(guān)。方法：研究對象為18例慢性乙肝病人（13例男性，5例女性，平均年齡33±9歲）。接受聚乙二醇干擾素和/或拉米夫定治療52周，在第0、4、8、24、48、52和76周抽取血清樣本。采用TaqMan PCR（PCR；Erasmus MC

11、，University Medical Center，Rotterdam，The Netherlands）檢測HBV-DNA，采用化學(xué)發(fā)光免疫法進(jìn)行HBsAg定量檢測。結(jié)果：HBV-DNA的對數(shù)基因當(dāng)量分別為9.66，7.69，7.06，5.93，5.89，5.88，和7.27/ml，相對應(yīng)的HBsAg定量結(jié)果分別為42888，31176，37882，27277，28279，29471和31535IU/ml，顯示出顯著相關(guān)性（典型相關(guān)=0.85）。結(jié)論：通過化學(xué)發(fā)光免疫法進(jìn)行HBsAg定量，與HBV-DNA具有相關(guān)性，可作為慢性乙肝治療期間監(jiān)控療效的替代指標(biāo)。第59屆美國肝臟疾病研究學(xué)會（AA

12、SLD）年會于2008年10月31日至11月4日在美國舊金山摩斯柯恩（Moscone）會議中心召開，來自世界55個國家和地區(qū)的8000多位肝病學(xué)界代表云集于此，就肝病研究新發(fā)現(xiàn)與治療新進(jìn)展等進(jìn)行深入交流和討論。香港大學(xué)廖家杰教授、意大利布魯內(nèi)托（Brunetto）教授和南方醫(yī)院侯金林教授等均展示了最新的研究結(jié)果，現(xiàn)擷取精華內(nèi)容與大家分享。肝內(nèi)乙肝病毒cccDNA與血清HBsAg水平顯著相關(guān) 乙肝病毒共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）是乙肝病毒前基因組RNA轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物最原始的模板，是乙肝病毒持續(xù)感染的關(guān)鍵因素，也是乙肝病毒復(fù)制最特異的指標(biāo)，其準(zhǔn)確性超過目前常用的HBV-DNA檢測。但目前通過肝活檢

13、來監(jiān)測患者肝組織中的乙肝病毒cccDNA水平還存在著一定困難，故探討能反映其水平的非侵入性替代檢測指標(biāo)具有現(xiàn)實意義。廖家杰教授在會議上公布了最新研究結(jié)果，他們通過肝活檢及血清樣本檢測等方法調(diào)查了86例慢性乙肝患者肝內(nèi)總HBV-DNA和乙肝病毒cccDNA、血清HBV-DNA和乙肝表面抗原水平。這些患者中有29例HBeAg陰性，57例HBeAg陽性。結(jié)果顯示，肝內(nèi)乙肝病毒cccDNA與血清HBsAg及血清HBV-DNA水平呈顯著相關(guān)（P<0.0001，圖1、2）。 圖1、2血清HBsAg及HBV-DNA水平與肝內(nèi)乙肝病毒cccDNA水平顯著相關(guān)在評估基線病毒學(xué)標(biāo)志與治療后病毒學(xué)應(yīng)答相關(guān)性的

14、研究中，各項指標(biāo)的特異性和敏感性以受試者工作特征（ROC）曲線下面積評分來表示。結(jié)果顯示，基線低水平HBsAg曲線下面積評分（0.769，P=0.001）好于乙肝病毒cccDNA（0.734，P=0.005）或HBV-DNA（0.714，P=0.01）。研究者認(rèn)為，血清HBsAg水平與乙肝病毒cccDNA有較好的相關(guān)性，基線時低水平HBsAg可較好預(yù)測基于派羅欣（聚乙二醇干擾素-2a）治療慢性乙肝的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，這也反映了HBsAg定量檢測的重要性和可行性。派羅欣治療慢性乙肝能更有效地降低肝內(nèi)乙肝病毒cccDNA和血清HBsAg水平在上述研究中，廖家杰教授按治療方案將患者分成3組：派羅欣組、

15、派羅欣拉米夫定（LAM）組以及拉米夫定組，并比較3組治療前后肝內(nèi)乙肝病毒cccDNA和血清HBsAg水平下降幅度。結(jié)果顯示，派羅欣治療可顯著降低HBsAg水平（P=0.002），派羅欣與拉米夫定聯(lián)合治療可顯著降低肝內(nèi)乙肝病毒cccDNA水平（P=0.01），而拉米夫定單藥治療對乙肝病毒cccDNA（P=0.234）或HBsAg水平（P=0.112）影響很小。這表明，在慢性乙肝治療中，派羅欣單用或聯(lián)合拉米夫定較單用拉米夫定更能顯著降低肝內(nèi)乙肝病毒cccDNA和血清HBsAg水平。 圖3、4派羅欣單用或聯(lián)合拉米夫定可顯著降低HBsAg水平和乙肝病毒cccDNA水平侯金林、孫劍教授將235例拉米夫定

16、耐藥的慢性乙肝患者以21比例隨機(jī)分成2組：A組接受派羅欣拉米夫定治療12周，而后改為派羅欣單藥治療36周；B組接受阿德福韋（ADV）拉米夫定治療12周，而后改為阿德福韋單藥治療36周。中期結(jié)果顯示，派羅欣組獲HBsAg血清轉(zhuǎn)換者6例（占HBeAg血清轉(zhuǎn)換者的42.9%），而阿德福韋組無1例HBsAg血清轉(zhuǎn)換。在治療期間，派羅欣組的HBsAg水平下降幅度明顯優(yōu)于阿德福韋組（圖5）。圖5在治療期間，派羅欣組HBsAg水平下降幅度明顯優(yōu)于阿德福韋組為什么干擾素治療能獲得更高的HBsAg清除率？博尼諾（Bonino）教授認(rèn)為，乙肝病毒感染在免疫控制的情況下才能獲得HBsAg清除，干擾素具有抗病毒和免疫

17、調(diào)節(jié)雙重作用，病毒動力學(xué)研究顯示，派羅欣不僅可以抑制病毒復(fù)制，還可誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，有效清除感染肝細(xì)胞，從而獲得更高的HBsAg清除率。3、表面抗原定量監(jiān)測的幾種變化模式 HBsAg血清轉(zhuǎn)換指數(shù)性下降對數(shù)性下降緩慢的對數(shù)性下降緩慢的線性下降抗-HBs定量檢測抗-HBs是HBV感染后主要的保護(hù)性抗體，是機(jī)體對乙肝病毒產(chǎn)生抵抗力的標(biāo)志，HBsAg疫苗注射后，抗-HBs出現(xiàn)表明免疫成功?？?HBs的保護(hù)滴度通常應(yīng)大于10 IU/L，在實際使用中可參照以下原則：1、國內(nèi)疫苗評價標(biāo)準(zhǔn) 無應(yīng)答者:無抗體產(chǎn)生 (5%人群百分比) - 加強(qiáng)計量復(fù)種 低應(yīng)答者:<10 IU/L (10%人群百分比) - 加強(qiáng)

18、計量復(fù)種 中應(yīng)答者:10-100 IU/L (65%人群百分比) - 無須復(fù)種 高應(yīng)答者:>100 IU/L (20%人群百分比) - 無須復(fù)種2、德國STIKO疫苗評價標(biāo)準(zhǔn) 無應(yīng)答者:無抗體產(chǎn)生 - 復(fù)種并隨訪Anti-HBs 低應(yīng)答者:<10 IU/L -復(fù)種并隨訪Anti-HBs 中應(yīng)答者:10-100 IU/L - 每3-6個月Anti-HBs評估 高應(yīng)答者:>100 IU/L - 10年后復(fù)種慢性乙型肝炎防治指南在多個章節(jié)中均提到抗-HBs定量的重要性：1、乙型肝炎疫苗預(yù)防對免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量和針次，3 針免疫程序無應(yīng)答者可再接種3 針，并

19、于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1-2個月檢測血清中抗-HBs；對高危人群可進(jìn)行抗-HBs 監(jiān)測，如抗-HBs < 10 IU/L，可給予加強(qiáng)免疫。2、意外暴露HBV后預(yù)防在意外接觸HBV 感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理：1）血清學(xué)檢測應(yīng)立即檢測HBsAg、抗-HBs、ALT 等，并在3和6個月內(nèi)復(fù)查。2）主動和被動免疫 如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 IU/L 者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 IU/L 或抗-HBs 水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG 200-400 IU，并同時在不同部位接種一針乙型肝

20、炎疫苗 (20g)，于1 和6 個月后分別接種第2 和第3 針乙型肝炎疫苗 (各20g)。3、肝移植患者對于擬接受肝移植手術(shù)的HBV 感染相關(guān)疾病患者，應(yīng)于肝移植術(shù)前1-3 個月開始服用拉米夫定，每日 100 mg 口服，術(shù)中無肝期加用HBIG，術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1 周每日800 IU，以后每周800 IU)，并根據(jù)抗-HBs 水平調(diào)整HBIG 劑量和用藥間隔 (一般抗-HBs 谷值濃度至少大于100-150 IU/L，術(shù)后半年內(nèi)最好大于500 IU/L )，但理想的療程有待進(jìn)一步確定。HBeAg定量檢測HBeAg和Dane顆粒出現(xiàn)的時間相平行，且HBeAg與病毒DNA

21、多聚酶在循環(huán)中的消長動態(tài)也基本一致。因此，檢測HBeAg含量可反映體內(nèi)HBV復(fù)制情況。早在1998年，WHO就公布了乙肝治療新規(guī)范，對于使用藥物治療乙肝，建議使用HBeAg定量檢測配合HBV-DNA定量來觀測乙肝的治療進(jìn)程和治療療效。HBeAg定量檢測的意義如下：1、預(yù)測HBeAg的血清轉(zhuǎn)換研究顯示，聚乙二醇干擾素-2a治療48周，隨訪24周，HBeAg血清轉(zhuǎn)換的患者在整個治療期，HBeAg水平持續(xù)下降，且下降程度明顯優(yōu)于未得到HBeAg血清轉(zhuǎn)換的患者，更重要的是，HBeAg血清轉(zhuǎn)換的患者HBeAg水平于隨訪期也持續(xù)下降，而未得到HBeAg血清轉(zhuǎn)換患者的HBeAg水平出現(xiàn)逐漸增高的趨勢。2、預(yù)

22、測HBeAg血清轉(zhuǎn)換：HBeAg優(yōu)于HBV-DNA（M Fried. AASLD 2005）圖1：“預(yù)測HBeAg是否發(fā)生轉(zhuǎn)換”曲線圖圖2：HBeAg與HBV-DNA在延遲應(yīng)答患者中下降情況比較表對于圖1，縱坐標(biāo)是敏感度，橫坐標(biāo)（1specificity）是特異度。簡單地說，縱坐標(biāo)是指真陽性率，即如果24周時檢測HBeAg是小于100IU/ml，試驗結(jié)束HBeAg發(fā)生了轉(zhuǎn)換，就稱之為真陽性。橫坐標(biāo)中“specificity”指的是真陰性率，即如果24周時檢測HBeAg是大于100，隨訪結(jié)束時HBeAg也沒有轉(zhuǎn)換，就稱之為真陰性，DNA的那條線也如此。HBeAg定量那條線始終在DNA定量線上，表明在預(yù)測HBeAg血清轉(zhuǎn)換方面，HBeAg優(yōu)于HBV-DNA。對于圖2，比較延遲應(yīng)答和隨訪結(jié)束未發(fā)生應(yīng)答的患者，在整個治療過程中，延遲應(yīng)答患者的HBV-DNA水平均低于未發(fā)生應(yīng)答的患者，然而，在治療的后期，HBV-DNA的下降會出現(xiàn)一個平臺期，即使患者在治療結(jié)束后最終出現(xiàn)了HBeAg血清轉(zhuǎn)換，HBV-DNA水平也不會進(jìn)一步下降。延遲應(yīng)答患者的HBeAg水平在整個治療過程中也是低于未發(fā)生應(yīng)