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文檔簡(jiǎn)介
1、 羅雪嬌肝癌破裂患者的護(hù)理查房主要內(nèi)容病情匯報(bào)護(hù)理評(píng)估護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)討 論病情匯報(bào) 基本信息:基本信息:萬(wàn)會(huì)明 男 58歲 高中學(xué)歷 已婚 離退休人員 第三次入院。 診斷:診斷:肝癌破裂出血。 主訴:主訴:肝癌2次栓塞術(shù)后20天,腹痛1天。 個(gè)人史:個(gè)人史:小三陽(yáng)。 婚育示:婚育示:22歲結(jié)婚,配偶及子女體健。 家族史:家族史:父母不詳,否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。病情匯報(bào)治療經(jīng)過(guò):治療經(jīng)過(guò): 2016年4月2日就診于深圳市人民醫(yī)院,CT結(jié)果肝右葉占位性病變。 2016年04月11日急診入我院,為肝癌破裂出血行TACE術(shù) 2016年5月31日行TACE術(shù)病情匯報(bào)現(xiàn)病史:現(xiàn)病史: 2
2、016年6月20日,患者出現(xiàn)腹痛一天,考慮肝癌破裂出血,于急診行TACE術(shù)。 術(shù)后給予輸液止血,白蛋白,護(hù)肝、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療 6月21日,遵醫(yī)囑輸入去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4u. 通知病重,給予長(zhǎng)期心電監(jiān)護(hù),氧氣吸入,禁食。護(hù)理評(píng)估 生命體征:體格檢查:T37.0 P:121次/分 R:22次/分BP:120/70mmHg NRS:3分 spo2:98% 6月21日行腹腔穿刺置管術(shù),置入導(dǎo)管15cm,固定皮膚位置接床邊引流袋,引流出鮮紅色液體200ml。置管以后一直有疼痛,當(dāng)天疼痛評(píng)分8分,第二天以后疼痛評(píng)分3分,從6月25日開(kāi)始從穿刺點(diǎn)一直有滲液出來(lái),經(jīng)放腹水和換藥不得緩解。護(hù)理評(píng)估 一般
3、情況評(píng)估:被動(dòng)體位,平車推入病房,全身皮膚粘膜輕度黃染、蒼白,腹部膨隆,腹硬,壓痛明顯,叩診鼓音,雙下肢指壓后可出現(xiàn)明顯的較深的組織凹陷,水腫+。 睡眠:晚上可以睡5到6個(gè)小時(shí),白天睡3到4個(gè)小時(shí)。 飲食:流質(zhì)飲食,每次100ML,一天吃3次。 大便:一天兩道三次,量不多,呈現(xiàn)黃色。護(hù)理評(píng)估 心理社會(huì)方面: 患者情緒穩(wěn)定,對(duì)自身疾病部分認(rèn)識(shí),家人及親朋關(guān)心病人。護(hù)理評(píng)估??圃u(píng)估NRS(疼痛)評(píng)分(疼痛)評(píng)分3分分ps(功能狀態(tài))評(píng)分(功能狀態(tài))評(píng)分3分分barthel(自理能力)評(píng)分(自理能力)評(píng)分35分分braden(壓瘡)評(píng)分(壓瘡)評(píng)分18分分SAS(焦慮自評(píng)量表)(焦慮自評(píng)量表)42分
4、分護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷 出血 體液過(guò)多 疼痛 活動(dòng)無(wú)耐力 有感染的危險(xiǎn) 有皮膚受損的危險(xiǎn)護(hù)理診斷一、出血:一、出血:與肝癌破裂有關(guān)(6月20日到6月24日)預(yù)期目標(biāo):術(shù)后止血 當(dāng)天行tace術(shù)止血,給予心電監(jiān)護(hù),一級(jí)護(hù)理,禁食。 遵醫(yī)囑使用止血藥物,輸入去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4u。 行腹腔穿刺置一腹腔引流管,觀察出血情況。 交代患者在床上減少活動(dòng),翻身和移動(dòng)動(dòng)作盡量輕柔。 勿用力解大小便。效果評(píng)價(jià):患者術(shù)后止血了。(6月24日)護(hù)理診斷二、體液過(guò)多:二、體液過(guò)多:與肝功能減退,大量腹水,水腫有關(guān)(6月20日到6月29日)預(yù)期目標(biāo):減輕病人的腹脹,水腫癥狀,身體舒適感増加。l囑咐病人臥床休息,減少病人肝
5、臟負(fù)荷。l避免使腹內(nèi)壓突劇增:例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。l遵醫(yī)囑用藥,改善肝功能,減輕水腫,行腹腔引流管放腹水。l保持口腔清潔,行口腔護(hù)理,指導(dǎo)病人避免用力刷牙。l病情監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征。效果評(píng)價(jià):患者自訴腹脹減輕,水腫+轉(zhuǎn)為+。(6月29日)護(hù)理診斷三、疼痛:三、疼痛:與穿刺和腹脹有關(guān)(6月20日到6月22日)預(yù)期目標(biāo):入院3天內(nèi)NRS評(píng)分在 13分之間,患者舒適感增加。l使用NRS法,準(zhǔn)確評(píng)估患者癌痛程度,以便準(zhǔn)確給藥。l遵醫(yī)囑及時(shí)予止痛治療,予洛分待因緩釋片2片口服,每天一次。l做好用藥指導(dǎo):按時(shí)按量口服給藥l為病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境,鼓勵(lì)家屬也關(guān)心 參與止痛計(jì)劃,給予充
6、分的家庭支持。效果評(píng)價(jià):患者3天內(nèi)NRS評(píng)分8分降為3分。(6月22日) 護(hù)理診斷四、活動(dòng)無(wú)耐力:四、活動(dòng)無(wú)耐力:與缺氧,肝功能減退,大量腹水,疲乏有關(guān)(6月20日到6月29日)預(yù)期目標(biāo):能進(jìn)行有效的休息和活動(dòng),活動(dòng)耐力逐步提高。 遵醫(yī)囑給予長(zhǎng)期低流量氧氣吸入。 給予半坐臥位,床頭抬高30。 遵醫(yī)囑放腹水,每天不多于1000ml。 指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)。評(píng)價(jià)效果:患者可自主的在床上進(jìn)行活動(dòng)(6月29日)護(hù)理診斷五、有感染的危險(xiǎn):五、有感染的危險(xiǎn):與留置腹腔引流管有關(guān)。(6月21日到6月29日)預(yù)期目標(biāo):在住院期間不發(fā)生感染 班班交接觀察穿刺點(diǎn),有無(wú)紅腫熱痛。 通知醫(yī)生,有滲液立即換藥。 遵醫(yī)囑使用抗生素 引流袋每天更換一次。效果評(píng)價(jià):住院期間未發(fā)生感染。(6月29日)六、有皮膚受損的危險(xiǎn):六、有皮膚受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床,術(shù)后制動(dòng)有關(guān)(6月20日到6月29日)預(yù)期目標(biāo):患者在住院期間不發(fā)生皮膚受損l給予患者睡氣墊床,每2小時(shí)翻身一
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