抗生素合理應(yīng)用

1、抗生素的合理應(yīng)用抗生素的合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用概論抗菌藥物合理應(yīng)用概論抗菌藥物合理應(yīng)用的“界定”或“標準”明確指征下選用適宜藥物，適當劑量和療程，達到殺滅致病微生物和控制感染的目的同時采用相應(yīng)措施增加患者的免疫力和防治不良反應(yīng)的發(fā)生戴自英實用抗菌藥物學(xué)1998某醫(yī)院制定的“抗菌藥物合理應(yīng)用的判斷標準”合理基本合理不合理適應(yīng)癥絕對適應(yīng)癥相對適應(yīng)癥藥敏試驗中度，無適應(yīng)癥，細菌對藥物耐藥預(yù)防用藥術(shù)前2h手術(shù)當天術(shù)前1d術(shù)后3d術(shù)后7d術(shù)后8d療程3d，10d 2d,14d1d，14d配伍2種，協(xié)同3種，無禁忌3種，有禁忌劑量合適相對合理不適當或過低不起作用途徑正確藥物反應(yīng)輕中嚴重醫(yī)院感染管理學(xué)20

2、00年，p328不合理使用抗菌藥物不合理使用抗菌藥物 選用對病原體無效或療效不強的藥物；選用對病原體無效或療效不強的藥物； 藥物劑量不足或過大；藥物劑量不足或過大； 用于無細菌并發(fā)癥的病毒感染；用于無細菌并發(fā)癥的病毒感染； 病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥；病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥； 過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥；過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥；不合理使用抗菌藥物不合理使用抗菌藥物 產(chǎn)生耐藥菌或產(chǎn)生耐藥菌或二重感染時未改用其它藥物；二重感染時未改用其它藥物； 給藥途徑不正確；給藥途徑不正確； 發(fā)生嚴重毒性或過敏性反應(yīng)時繼續(xù)用藥；發(fā)生嚴重毒性或過敏性反應(yīng)時繼續(xù)用藥； 應(yīng)用不適當?shù)目咕幬锝M

3、合；應(yīng)用不適當?shù)目咕幬锝M合； 過分依賴抗菌藥物防治作用而忽略必需的外科處理和綜合過分依賴抗菌藥物防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療措施；治療措施； 無指征或指征不強的預(yù)防用藥。無指征或指征不強的預(yù)防用藥。預(yù)防用抗生素的正確使用預(yù)防用抗生素的正確使用無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用:1:1次，在麻醉誘導(dǎo)時使用次，在麻醉誘導(dǎo)時使用腫瘤或化療后：腫瘤或化療后：WBCWBC2x102x109 9老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷昏迷器官移植前后器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療病毒感染不用抗生素病

4、毒感染不用抗生素口服口服 肌注肌注 靜脈靜脈常用一種抗生素，危重患者常用一種抗生素，危重患者2-32-3種抗生素種抗生素聯(lián)合聯(lián)合廣譜抗生素的療程一般廣譜抗生素的療程一般7-107-10天；盡早換天；盡早換用窄譜抗生素用窄譜抗生素抗生素合理使用原則抗生素合理使用原則抗生素更換的原則抗生素更換的原則 應(yīng)用一般為應(yīng)用一般為3 3天，無效再考慮更換天，無效再考慮更換藥敏不敏感而臨床有效藥敏不敏感而臨床有效- -繼續(xù)使用繼續(xù)使用藥敏敏感而臨床無效藥敏敏感而臨床無效- -更換更換臨床常用抗菌藥物介紹臨床常用抗菌藥物介紹抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 （1 1）內(nèi)酰胺類：內(nèi)酰胺類：青霉素、頭孢菌素類、碳青霉烯類；

5、（2 2）氨基糖）氨基糖甙類：類：慶大霉素、阿米卡星等； （3 3）大環(huán)內(nèi)酯類：）大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、紅霉素； （4 4）糖肽類：）糖肽類：萬古霉素和去甲萬古霉素； （5 5）氟喹諾酮類氟喹諾酮類：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等； （6 6）林可霉素類）林可霉素類：林可霉素及克林霉素； （7 7）磺胺類藥：）磺胺類藥：磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑甲氧芐啶SMZ-TMP等； （8）抗真菌藥。殺菌和抑菌抗菌藥物殺殺 菌菌 抑抑 菌菌-內(nèi)酰胺類（青霉素、 四環(huán)素頭孢菌素、碳青霉烯類、 大環(huán)內(nèi)酯類單環(huán)內(nèi)酰胺類 ） 氯霉素氨基糖甙類 克林霉素喹諾酮類 磺胺類糖肽類(萬古霉素等)利福平甲硝唑 抗

6、生素的時間依賴和劑量依賴時間依賴 劑量依賴 -內(nèi)酰胺類 氨基糖甙類 萬古霉素 喹諾酮類 氯霉素 時間依賴性抗菌素劑量的選擇上應(yīng)能使血藥濃度維持在一低水平，但應(yīng)超出MIC，可持續(xù)給藥或間歇給藥 劑量性依賴抗菌素一次給予大的劑量可獲得合乎需要的高血藥濃度：如氨基糖甙類抗生素內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類頭霉素類：頭孢西丁頭霉素類：頭孢西丁碳青霉烯類：亞胺陪南、美洛培南碳青霉烯類：亞胺陪南、美洛培南單環(huán)類：氨曲南單環(huán)類：氨曲南氧頭孢烯類：噻嗎靈氧頭孢烯類：噻嗎靈 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類青霉素類青霉素類頭孢菌素頭孢菌素非典型非典型 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 青霉素青霉素 G G半合成半合成復(fù)合青霉素復(fù)合青霉素耐酶耐酶

7、廣譜廣譜一代：頭孢唑啉一代：頭孢唑啉二代：頭孢呋辛二代：頭孢呋辛三代：頭孢噻肟、曲松、他啶三代：頭孢噻肟、曲松、他啶四代：頭孢吡肟四代：頭孢吡肟青霉素類青霉素類青霉素青霉素 G G 耐酸青霉素：苯氧青霉素耐酸青霉素：苯氧青霉素 青霉素青霉素V V 耐酶青霉素：甲氧西林耐酶青霉素：甲氧西林 苯唑西林苯唑西林 氯唑西林氯唑西林 雙氯西林雙氯西林 廣譜半合成青霉素廣譜半合成青霉素 無抗假單胞活性無抗假單胞活性 氨芐西林氨芐西林 阿莫西林阿莫西林 有抗假單胞活性有抗假單胞活性 羧芐西林羧芐西林 替卡西林替卡西林 哌拉西林哌拉西林, , 阿洛西林阿洛西林 美洛西林美洛西林 主要作用于革蘭陰性菌的青霉素主

8、要作用于革蘭陰性菌的青霉素 美洛西林美洛西林 替卡西林替卡西林注意事項 無任何種給藥途徑用藥前均無任何種給藥途徑用藥前均需詢問青霉需詢問青霉素過敏史素過敏史, ,并需先做皮試并需先做皮試 過敏性休克一旦發(fā)生過敏性休克一旦發(fā)生, ,必需就地搶救必需就地搶救( (腎腎上腺素上腺素+ +地米地米) ) 高劑量應(yīng)用時注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反高劑量應(yīng)用時注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生應(yīng)的發(fā)生 不可鞘內(nèi)注射不可鞘內(nèi)注射頭孢菌素類頭孢菌素類第一代第一代第二代第二代第三代第三代 頭孢噻吩 cephalothin(1) 頭孢呋辛 cefuroxime 頭孢噻肟 cefotaxime 頭孢噻啶 cephalorid

9、ine(2) 頭孢替安 cefotiam 頭孢他啶 ceftazidime 頭孢氨芐 cephalexin(4) 頭孢克洛 cefaclor 頭孢哌酮 cefoperazone 頭孢唑啉 cefazolin(5) 頭孢孟多 cefamandole 頭孢曲松 ceftriaxone第一代頭孢菌素特點第一代頭孢菌素特點對革蘭陽性菌，包括產(chǎn)酶金葡菌作用強，僅對腸桿菌科少數(shù)細菌有效對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差具有不同程度腎毒性(大)對血腦屏障穿透性差第二代頭孢菌素特點第二代頭孢菌素特點對革蘭陽性菌和部分腸桿菌科細菌均具相當活性 對g+c作用與第一代相仿或略低， 對g-b作用強于第一代，差于第三代對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)

10、定性增高腎毒性低(中)部分品種可穿透進入炎癥CSF中第二代頭孢第二代頭孢G G一代一代二代二代 三代三代G G一代一代 二代二代 亞胺培南美羅培南 抗腸桿菌活性抗腸桿菌活性 美羅培南=比阿培南帕尼培南亞胺培南 抗銅綠假單胞菌活性抗銅綠假單胞菌活性 美羅培南=比阿培南亞胺培南=帕尼培南幾種碳青霉烯體外抗菌活性三種碳青霉烯類炕上高尿素的體外抗菌作用中國抗生素雜志 2000年第2期第25卷氨基糖苷類氨基糖苷類氨基糖苷類的特點氨基糖苷類的特點水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中抗菌活性較強口服不吸收，與血清蛋白結(jié)合率低，血中半衰期長達1112小時，具耳、腎毒性屬藥物濃度依賴性抗生素，抗菌作用決定于峰濃度，

11、具抗生素后效應(yīng)（Postantibioti effect,PAE),對金葡菌，肺炎桿菌、綠膿桿菌的PAE達48h，故一般只需1次/天氨基糖苷類抗菌譜氨基糖苷類抗菌譜對革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等有強大抗菌活性革蘭陽性球菌：對金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G球菌及厭氧菌多耐藥部分對結(jié)核和非典型分支桿菌有抗菌作用大觀霉素對淋病奈瑟菌感染有效巴龍霉素對腸阿米巴和隱孢子蟲具較強的作用氨基糖苷類氨基糖苷類慶大霉素Gentamicin細菌耐藥嚴重，大腸46，銅綠33，克雷伯36妥布霉素Tobramycin抗菌作用與慶大霉素相仿，基本呈交叉耐藥奈替米星

12、Netilmicin對g-b作用，包括銅綠假單胞較慶大、阿米卡星為差；對金葡菌作用相對較強，動物實驗中耳腎毒性較低阿米卡星Amikacin抗菌活性高，宜作二線藥注意事項 監(jiān)測耳腎毒性監(jiān)測耳腎毒性 腎功能減退者避免用腎功能減退者避免用, ,有指征應(yīng)用時減量用藥有指征應(yīng)用時減量用藥, ,有條件者進行血藥濃度監(jiān)惻有條件者進行血藥濃度監(jiān)惻 神經(jīng)肌肉阻滯作用：可引起心肌抑制、周圍血管性血壓下降和呼吸衰竭等 新生兒、嬰幼兒、老年人盡量避免新生兒、嬰幼兒、老年人盡量避免需需進行血藥濃度監(jiān)惻進行血藥濃度監(jiān)惻 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類氮-甲基基團15元環(huán)希舒美希舒美(阿奇霉素阿奇霉素)NCH314元環(huán)紅霉素羅紅霉素

13、克拉霉素16元環(huán)螺旋霉素交沙霉素麥迪霉素大環(huán)內(nèi)酯類的分類大環(huán)內(nèi)酯類的分類大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜需氧G和G球菌厭氧球菌軍團菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體大環(huán)內(nèi)酯類藥物的特點大環(huán)內(nèi)酯類藥物的特點紅霉素消化道副作用大，病人順應(yīng)性差新大環(huán)內(nèi)酯抗菌譜未擴大，但藥代動力學(xué)改善及副作用減少組織穿透性強，組織濃度是血中的數(shù)倍至十幾倍細胞內(nèi)濃度大于細胞外，有利于殺滅胞內(nèi)病原體。用于支原體、衣原體及軍團菌感染沿用大環(huán)內(nèi)酯類沿用大環(huán)內(nèi)酯類 新大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 *克拉霉素clarithromycin 白霉素 *羅紅霉素roxithromycin 麥迪霉素 地紅霉素dirithromyci

14、n 交沙霉素 氟紅霉素fluorithromycin 螺旋霉素 *阿奇霉素azithromycin新大環(huán)內(nèi)酯類臨床適應(yīng)證新大環(huán)內(nèi)酯類臨床適應(yīng)證1. 院外獲得的上、下呼吸道感染 由常見病原菌(包括流感桿菌)、其他病原微生 物所致者2. 皮膚軟組織感染：葡球、化膿性鏈球菌3. 泌尿生殖系感染：衣原體、脲原體、淋球菌等4. 免疫缺陷者感染：分枝桿菌(鳥、龜?shù)?、鼠弓形體等5. 其他：幽門螺桿菌,空腸彎曲菌腸炎，萊姆病(Lyme dis)林可霉素類林可霉素類 林可霉素(潔霉素) Lincomycin 克林霉素(氯潔霉素) Clindamycin金葡菌等革蘭陽性球菌、脆弱擬桿菌等厭氧菌骨濃度較高，可達血

15、濃度0.3-2倍以上用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厭氧菌感染(常為聯(lián)合用藥)克林霉素抗菌活性及血藥濃度均高于林可霉素，口服吸收完全不良反應(yīng)：腹瀉，嚴重者假膜性腸炎，靜滴給藥， 不可靜注 林可2g至少稀釋于250ml，克林600mg至少100ml)四環(huán)素類四環(huán)素類四環(huán)素、土霉素、金霉素、去甲金霉素 多西環(huán)素、甲烯土霉素、米諾環(huán)素常見病原菌對其耐藥率高、生物利用度低(口服) 不良反應(yīng)多見(骨骼、齒、肝、腎等)適用于 支原體肺炎、衣原體感染、立克次體病、布氏桿菌病、霍亂、回歸熱8歲以下小兒、孕婦、乳婦避免用氯霉素氯霉素傷寒、副傷寒等沙門菌感染、流感嗜血桿菌、厭氧菌適用于敏感菌所致化膿性腦膜炎、腦膿腫

16、等不宜用于輕癥感染，不可作為預(yù)防用藥 應(yīng)用中隨訪周圍血象萬古霉素、去甲萬古霉素萬古霉素、去甲萬古霉素 對葡萄球菌(MRSA等)、腸球菌、鏈球菌等 G+c高度抗菌活性，包括耐藥菌MRS T1/2 4-8h，主要自腎排出 24h 80-90% 血藥濃度 峰30-40mg/L，谷5-10mg/L 用于上述菌所致嚴重肺部感染、心內(nèi)膜炎、敗血癥等，不良反應(yīng)、腎、耳毒性、皮疹等 萬古 1-2g/日，去甲萬古 0.8-1.6g/日，分2次緩慢靜滴 對萬古和去甲萬古耐藥葡萄球菌可應(yīng)用利奈唑胺注意事項 嚴格掌握適應(yīng)癥，一般不宜作為預(yù)防用藥嚴格掌握適應(yīng)癥，一般不宜作為預(yù)防用藥 不宜常規(guī)作為粒細胞減少發(fā)熱經(jīng)驗治療不

17、宜常規(guī)作為粒細胞減少發(fā)熱經(jīng)驗治療 不宜作為局部用藥不宜作為局部用藥 有腎、耳毒性療程中嚴密觀察有腎、耳毒性療程中嚴密觀察 新生兒、孕婦、腎功能減退者避免應(yīng)用，新生兒、孕婦、腎功能減退者避免應(yīng)用，有指征時有指征時TDMTDM下應(yīng)用下應(yīng)用磷霉素磷霉素 Fosfomycin 全化學(xué)合成，結(jié)構(gòu)簡單，分子小廣譜抗菌：金葡、大腸、沙雷、志賀菌抗菌活性高，抑菌率90%，綠膿79，奇異變形77，其他變形52體內(nèi)分布廣泛，不良反應(yīng)輕微(胃腸，過敏皮疹)磷霉素鈣鹽：口服吸收較差，用于尿感、腸道感染 磷霉素氨丁三醇：口服吸收增加，單劑3g用于單純下尿感 磷霉素鈉鹽：可用于中、重癥感染 4-12g/日，嚴重16g/日

18、氟喹諾酮類氟喹諾酮類第一代第二代第三代第四代代表藥物萘啶酸吡哌酸氧氟沙星環(huán)丙沙星帕株沙星司帕沙星洛美沙星洛美沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星加替沙星抗菌譜 G-桿菌G-桿菌為主G-桿菌G+球菌 G-桿菌G+球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路感染尿路感染腸道感染腸道感染 各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染新喹諾酮類藥物的特點 增強抗增強抗G+G+菌活性及抗厭氧菌活性菌活性及抗厭氧菌活性 抗菌譜拓寬，新品種大多對支原體、衣原體、軍團抗菌譜拓寬，新品種大多對支原體、衣原體、軍團菌、分支桿菌等特殊病原體具有抗菌活性菌、分支桿菌等特殊病原體具有抗菌活性 一般說新喹諾酮類藥物對革蘭氏陰性桿菌的

19、活性沒一般說新喹諾酮類藥物對革蘭氏陰性桿菌的活性沒有明顯增加，對銅綠假單胞菌的活性可能還不如環(huán)有明顯增加，對銅綠假單胞菌的活性可能還不如環(huán)丙沙星丙沙星 降低副作用，提高安全性降低副作用，提高安全性喹諾酮類藥物不良反應(yīng)喹諾酮類藥物不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：惡性、嘔吐、上腹部不適神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛頭暈、失眠、眩暈，抽搐、癲癇樣發(fā)作、幻覺、幻視骨關(guān)節(jié)損害：動物試驗致軟骨損害肝臟毒性QT延長治療厭氧菌感染藥治療厭氧菌感染藥治療厭氧菌感染藥治療厭氧菌感染藥甲硝唑(滅滴靈) metronidazole替哨唑(甲硝磺酰咪唑) tinidazole林可霉素類： Clindamycin, Lincomycin頭孢西丁

20、 cefoxitin氯霉素、碳青霉烯類治療真菌感染藥治療真菌感染藥治療真菌感染藥治療真菌感染藥兩性霉素Bamphotericin B去氧膽酸鹽及脂質(zhì)復(fù)合物酮康唑ketoconazole咪康唑miconazole口服及靜滴伊曲康唑itraconazole口服及注射，曲霉氟康唑fluconazole口服吸收完全，透過血腦屏障伏立康唑voriconazole侵襲性曲霉病氟胞嘧啶fluorocytosine口服及靜滴制霉菌素nystatin消化道真菌感染、陰道真菌感染灰黃霉素griseofulven淺部真菌病(癬)棘白菌素類caspofungin侵襲性曲霉病棘白菌素廣譜抗真菌藥物對三唑類耐藥菌株仍有很

21、高活性 兩性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬凈 米卡芬凈 白念 熱帶念 近平滑念 克柔念 光滑念 新型隱球菌 棘白菌素類棘白菌素類多烯類多烯類念念珠珠菌菌唑類唑類曲霉曲霉 接合菌屬接合菌屬鐮刀菌屬鐮刀菌屬卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌真菌真菌l 棘白菌素對氟康唑耐藥的念珠菌仍有很高的活性棘白菌素對氟康唑耐藥的念珠菌仍有很高的活性l對對59株耐藥白念珠菌的株耐藥白念珠菌的MIC均值為均值為0.06g/mLl對對8株耐藥光滑念珠菌的株耐藥光滑念珠菌的MIC均值為均值為0.063g/mL 中國真菌學(xué)雜志2009;2:78-81. 抗菌藥物的聯(lián)合使用抗菌藥物的聯(lián)合使用 聯(lián)合應(yīng)用的目的：提高療效、降

22、低毒性、延緩或減少耐聯(lián)合應(yīng)用的目的：提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生藥性的產(chǎn)生 選藥時要考慮：毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用；選藥時要考慮：毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用；避免多種抗菌藥的聯(lián)合使用；一般情況聯(lián)合選用兩種藥避免多種抗菌藥的聯(lián)合使用；一般情況聯(lián)合選用兩種藥物即可，不宜超過三種抗菌藥物即可，不宜超過三種抗菌藥 不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應(yīng)或不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應(yīng)或增加細菌產(chǎn)生耐藥性的機會增加細菌產(chǎn)生耐藥性的機會 按抗菌藥物對細菌作用的性質(zhì)，抗菌藥物分為四類，不按抗菌藥物對細菌作用的性質(zhì)，抗菌藥物分為四類，不同類別的聯(lián)合應(yīng)用?？色@

23、得協(xié)同、相加、無關(guān)或拮抗作同類別的聯(lián)合應(yīng)用常可獲得協(xié)同、相加、無關(guān)或拮抗作用等有不同結(jié)果用等有不同結(jié)果 I 類為繁殖期殺菌劑：類為繁殖期殺菌劑： 該類抗菌藥物起該類抗菌藥物起效快，對繁殖期細菌具有強大的殺滅作效快，對繁殖期細菌具有強大的殺滅作用用 II類為靜止期殺菌劑：類為靜止期殺菌劑： 該類藥物對靜止該類藥物對靜止期細菌具有殺滅作用期細菌具有殺滅作用III類為快效抑菌劑類為快效抑菌劑 ：該類藥物通過不同：該類藥物通過不同途徑抑制細菌的蛋白質(zhì)合成，對細菌生途徑抑制細菌的蛋白質(zhì)合成，對細菌生長有快速抑制作用，高濃度下也能殺菌長有快速抑制作用，高濃度下也能殺菌 IV類為慢效抑菌劑類為慢效抑菌劑 ：僅具抑菌作用：僅具抑菌作用 分分 類類 藥藥 物物 I類類II類類III類類IV類類青霉素類、頭孢菌素類、單胺菌素類、碳青霉烯類、萬古霉青霉素類、頭孢菌素類