第二章心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷進(jìn)展

1、吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 檢驗(yàn)科 心臟標(biāo)志物在心血管疾病中的聯(lián)合應(yīng)用心臟標(biāo)志物在心血管疾病中的聯(lián)合應(yīng)用 心肌標(biāo)志物與溶栓后監(jiān)測心肌標(biāo)志物與溶栓后監(jiān)測 心肌標(biāo)志物與外科心臟手術(shù)術(shù)后監(jiān)測心肌標(biāo)志物與外科心臟手術(shù)術(shù)后監(jiān)測 返回返回上一頁上一頁下一頁下一頁 心血管系統(tǒng)是由心臟、動脈、毛細(xì)血管和靜脈組成心血管系統(tǒng)是由心臟、動脈、毛細(xì)血管和靜脈組成的密閉管道系統(tǒng)。神經(jīng)體液機(jī)制可有效的調(diào)節(jié)心臟的生理的密閉管道系統(tǒng)。神經(jīng)體液機(jī)制可有效的調(diào)節(jié)心臟的生理功能，同時心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞具有的內(nèi)分泌功能和功能，同時心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞具有的內(nèi)分泌功能和某些心肌細(xì)胞具有的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)功能在調(diào)節(jié)心血管功能方面某些心肌細(xì)胞具有

2、的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)功能在調(diào)節(jié)心血管功能方面也發(fā)揮著重要作用。也發(fā)揮著重要作用。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 目前，心血管疾病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之目前，心血管疾病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，全球每年約有一，全球每年約有17001700萬人死于心血管疾病。萬人死于心血管疾病。 心肌損傷標(biāo)志物的檢測在早期診斷心臟疾病中發(fā)揮著心肌損傷標(biāo)志物的檢測在早期診斷心臟疾病中發(fā)揮著重要作用，尤其對診斷一些臨床癥狀不明顯、重要作用，尤其對診斷一些臨床癥狀不明顯、ECGECG表現(xiàn)不表現(xiàn)不典型的心臟疾病患者意義更大。典型的心臟疾病患者意義更大。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 19541954年年 AST

3、AST（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）診斷心肌梗死（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）診斷心肌梗死 19551955年年 LDHLDH（乳酸脫氫酶）診斷急性心肌梗死（乳酸脫氫酶）診斷急性心肌梗死 19601960年年 CKCK（肌酸激酶）診斷心肌梗死（肌酸激酶）診斷心肌梗死 19661966年年 CK-MBCK-MB診斷心肌梗死診斷心肌梗死 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) 20002000年年 cTnTcTnT或或cTnIcTnI（肌鈣蛋白）診斷心肌梗死（肌鈣蛋白）診斷心肌梗死 首要首要必備條件必備條件 20072007年年 心肌標(biāo)志物為診斷心血管疾病的核心手段心肌標(biāo)志物為診斷心血管疾病的核心手段 一個理想的心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)具有以

4、下特點(diǎn)一個理想的心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)具有以下特點(diǎn)： 1.1.心肌特異性高心肌特異性高; 2.; 2.敏感性高敏感性高; 3.; 3.檢測窗口期長檢測窗口期長; ; 4.4.檢測方法簡便檢測方法簡便; 5.; 5.有利于評價臨床療效有利于評價臨床療效; 6.; 6.符合生物安符合生物安全要求，更加人性化。全要求，更加人性化。 但目前但目前尚未發(fā)現(xiàn)尚未發(fā)現(xiàn)完全符合上述特點(diǎn)的理想心肌損傷標(biāo)志物。完全符合上述特點(diǎn)的理想心肌損傷標(biāo)志物。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 急性冠狀動脈綜合征（急性冠狀動脈綜合征（ACSACS）是一組由急性心肌缺血）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（引起的臨

5、床綜合征，包括急性心肌梗死（AMIAMI）及不穩(wěn)定）及不穩(wěn)定型心絞痛（型心絞痛（UAUA），心肌梗死又分為），心肌梗死又分為1 1型、型、2 2型、型、3 3型、型、4a4a型、型、4b4b型和型和5 5型。有時患者可能同時或先后出現(xiàn)一種以上類型型。有時患者可能同時或先后出現(xiàn)一種以上類型的心肌梗死。的心肌梗死。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 研究發(fā)現(xiàn)，約有研究發(fā)現(xiàn)，約有50%AMI50%AMI患者缺乏特異的患者缺乏特異的ECGECG改變，臨改變，臨床表現(xiàn)也常不典型。對這部分患者，實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷床表現(xiàn)也常不典型。對這部分患者，實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)志物血清水平顯得尤為重要。標(biāo)志物血清水平顯得

6、尤為重要。 血清心肌損傷標(biāo)志物水平異常升高提示病人患有血清心肌損傷標(biāo)志物水平異常升高提示病人患有ACSACS的風(fēng)險增加。另外，還可以根據(jù)心肌損傷標(biāo)志物升高水平的風(fēng)險增加。另外，還可以根據(jù)心肌損傷標(biāo)志物升高水平估計(jì)心肌梗死面積大小，對患者進(jìn)行危險分層，便于進(jìn)行估計(jì)心肌梗死面積大小，對患者進(jìn)行危險分層，便于進(jìn)行個體化治療、評估預(yù)后。個體化治療、評估預(yù)后。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ASTAST）是傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)志）是傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)志物之一物之一, , 當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生急性損傷時，當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生急性損傷時，ASTAST釋放入血釋放入血, ,一般一般

7、在心肌損傷發(fā)生后在心肌損傷發(fā)生后6-12h6-12h之內(nèi)顯著升高，之內(nèi)顯著升高，48h48h達(dá)高峰，達(dá)高峰，3-53-5天恢復(fù)正常。天恢復(fù)正常。 但是，但是，ASTAST還存在于肝臟、腎臟等其他組織器官中，還存在于肝臟、腎臟等其他組織器官中，肝臟、腎臟組織細(xì)胞病變時，血清肝臟、腎臟組織細(xì)胞病變時，血清ASTAST水平也可升高。因水平也可升高。因此，此，ASTAST作為心肌損傷標(biāo)志物特異性較差。作為心肌損傷標(biāo)志物特異性較差。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 AST AST有兩種同工酶有兩種同工酶: :sASTsAST（胞漿型天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移（胞漿型天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）和酶）和mASTmAST

8、（線粒體型天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）。（線粒體型天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）。 血中血中mASTmAST比比ASTAST靈敏，對于靈敏，對于AMIAMI病人，動態(tài)監(jiān)測病人，動態(tài)監(jiān)測mASTmAST活活性的變化對于疾病的治療指導(dǎo)及預(yù)后判斷有重要的價值，性的變化對于疾病的治療指導(dǎo)及預(yù)后判斷有重要的價值，是一種較好的酶標(biāo)志物。是一種較好的酶標(biāo)志物。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）可逆地催化）可逆地催化ATPATP及肌酸之間轉(zhuǎn)磷酸反及肌酸之間轉(zhuǎn)磷酸反應(yīng)的酶，是細(xì)胞能量代謝的關(guān)鍵酶，具有四種應(yīng)的酶，是細(xì)胞能量代謝的關(guān)鍵酶，具有四種同工酶同工酶形式：形式：肌肉型肌肉型(MM)(MM)

9、、腦型、腦型(BB)(BB)、雜化型、雜化型(MB)(MB)和線粒體型和線粒體型( (MiMiMiMi) )。 CK-MBCK-MB主要存在于心肌中，多在心肌損傷后主要存在于心肌中，多在心肌損傷后3 36h6h升高，升高，121224h24h達(dá)高峰，達(dá)高峰，3 34d4d恢復(fù)正常?；謴?fù)正常。CK-MB CK-MB 在在2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代年代曾被認(rèn)為是診斷曾被認(rèn)為是診斷AMIAMI的的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 近年來發(fā)現(xiàn)總近年來發(fā)現(xiàn)總CKCK斜率結(jié)合斜率結(jié)合CK-MBCK-MB濃度測定可以在濃度測定可以在4h4h內(nèi)內(nèi)判斷判斷AMIAMI；CK-MBCK-MB在

10、入院在入院8h8h（胸痛（胸痛12 12 16h16h）的濃度是最為）的濃度是最為有效的檢測之一；還可用于不穩(wěn)定性心絞痛的預(yù)后判斷、有效的檢測之一；還可用于不穩(wěn)定性心絞痛的預(yù)后判斷、缺血性心肌損傷的危險分層、監(jiān)護(hù)溶栓后療效、估測梗死缺血性心肌損傷的危險分層、監(jiān)護(hù)溶栓后療效、估測梗死發(fā)生時間以及監(jiān)測再發(fā)性心梗和預(yù)測患者的預(yù)后等。發(fā)生時間以及監(jiān)測再發(fā)性心梗和預(yù)測患者的預(yù)后等。 CK-MBCK-MB質(zhì)量測定（質(zhì)量測定（CK-MB massCK-MB mass）可以在一定的時間內(nèi)）可以在一定的時間內(nèi)增加增加AMIAMI的診斷率的診斷率; ;在經(jīng)靜脈溶栓、介入治療后再通時，在經(jīng)靜脈溶栓、介入治療后再通時

11、，CK-MB massCK-MB mass時間曲線達(dá)峰時間提前，可以作為再灌注的指時間曲線達(dá)峰時間提前，可以作為再灌注的指標(biāo)標(biāo); ;此外此外, ,它還能敏感地檢測小的梗死它還能敏感地檢測小的梗死, ,可以作為判斷預(yù)后可以作為判斷預(yù)后和危險度分層的指標(biāo)。和危險度分層的指標(biāo)。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDHLDH）是一種含鋅的糖酵解酶，具有）是一種含鋅的糖酵解酶，具有5 5種種不同的同工酶，其中不同的同工酶，其中LDH1LDH1主要存在于心肌中，可占總主要存在于心肌中，可占總LDHLDH活性的活性的50%50%以上以上, , 是常用的心肌標(biāo)志物。是常用的心肌標(biāo)志物。

12、 LDHLDH通常在心肌梗死發(fā)生通常在心肌梗死發(fā)生8 818h18h升高，升高，4848144h144h達(dá)峰達(dá)峰值，因其半衰期較長，血清增高水平持續(xù)時間較長，可達(dá)值，因其半衰期較長，血清增高水平持續(xù)時間較長，可達(dá)5 510d10d，此時其他心肌損傷標(biāo)志物大多恢復(fù)正常水平，因，此時其他心肌損傷標(biāo)志物大多恢復(fù)正常水平，因此此LDHLDH在亞急性心肌梗死診斷上有一定價值。在亞急性心肌梗死診斷上有一定價值。 上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 糖原磷酸化酶是糖原分解反應(yīng)的關(guān)鍵酶，有三種同工糖原磷酸化酶是糖原分解反應(yīng)的關(guān)鍵酶，有三種同工酶：酶：GPMMGPMM、GPLLGPLL和和GPBBGPBB。研究表

13、明，。研究表明，GP-BBGP-BB在急性心肌梗在急性心肌梗死發(fā)生后死發(fā)生后3 34 4小時升高，小時升高，8 89 9小時達(dá)高峰，小時達(dá)高峰，24244848小時恢小時恢復(fù)正常。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)正常。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，GP-BBGP-BB可能是胸痛發(fā)作可能是胸痛發(fā)作4 46 6小小時內(nèi)診斷時內(nèi)診斷ACSACS最敏感的標(biāo)志物，還能區(qū)分不穩(wěn)定性心絞痛最敏感的標(biāo)志物，還能區(qū)分不穩(wěn)定性心絞痛和穩(wěn)定性心絞痛，其診斷效果優(yōu)于其他指標(biāo)。和穩(wěn)定性心絞痛，其診斷效果優(yōu)于其他指標(biāo)。 GP-BBGP-BB對冠狀動脈搭橋術(shù)有一定得監(jiān)測價值，還可用對冠狀動脈搭橋術(shù)有一定得監(jiān)測價值，還可用于溶栓療效的評價，監(jiān)測血中于溶

14、栓療效的評價，監(jiān)測血中GP-BBGP-BB的濃度還對法醫(yī)學(xué)鑒的濃度還對法醫(yī)學(xué)鑒定心源性猝死有重要意義。定心源性猝死有重要意義。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 肌紅蛋白肌紅蛋白( (MyoglobinMyoglobin ,Mb) ,Mb) 是心肌損傷的早期標(biāo)志物是心肌損傷的早期標(biāo)志物之一，是迄今發(fā)現(xiàn)的出現(xiàn)之一，是迄今發(fā)現(xiàn)的出現(xiàn)最早最早的急性心肌損傷標(biāo)志物。的急性心肌損傷標(biāo)志物。 MbMb在心肌損傷后幾乎立刻釋放入血在心肌損傷后幾乎立刻釋放入血,1,13h3h即可升高，即可升高，6 69h9h達(dá)高峰，并且其升高的幅度與持續(xù)時間與梗死面積達(dá)高峰，并且其升高的幅度與持續(xù)時間與梗死面積和心肌壞死的程度

15、呈正相關(guān)，和心肌壞死的程度呈正相關(guān)，24h24h內(nèi)恢復(fù)正常。在內(nèi)恢復(fù)正常。在ACSACS和和AMIAMI的新的診斷指南中，若胸痛的新的診斷指南中，若胸痛2h2h，發(fā)病，發(fā)病6h6h內(nèi)內(nèi)MbMb仍處于正仍處于正常水平，可基本排除常水平，可基本排除ACSACS和和AMIAMI。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 Mb Mb半衰期很短，是診斷再發(fā)性心梗的良好指標(biāo)，此外半衰期很短，是診斷再發(fā)性心梗的良好指標(biāo)，此外還可用于判斷再灌注是否成功。還可用于判斷再灌注是否成功。MbMb作為心肌損傷標(biāo)志物的作為心肌損傷標(biāo)志物的缺點(diǎn)是特異性較差，各種導(dǎo)致肌細(xì)胞損傷的疾病均可伴有缺點(diǎn)是特異性較差，各種導(dǎo)致肌細(xì)胞損傷的疾

16、病均可伴有血清血清MbMb水平升高水平升高, ,同時它的檢測窗口期太短，易出現(xiàn)假陰同時它的檢測窗口期太短，易出現(xiàn)假陰性。性。 在在2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代，年代，MbMb就已被用于診斷急性心肌梗死，就已被用于診斷急性心肌梗死，但由于當(dāng)時無溶栓療法，但由于當(dāng)時無溶栓療法，MbMb的臨床應(yīng)用受到了限制，近幾的臨床應(yīng)用受到了限制，近幾十年來十年來MbMb作為診斷作為診斷ACSACS的早期標(biāo)志物逐漸受到重視。的早期標(biāo)志物逐漸受到重視。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 肌鈣蛋白是肌肉的主要肌鈣蛋白是肌肉的主要調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)，心肌肌鈣蛋白，心肌肌鈣蛋白T(cTnT)T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白、

17、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)I(cTnI)心肌特異性和敏感性都較心肌特異性和敏感性都較高，目前，已逐步取代高，目前，已逐步取代CK-MBCK-MB成為急性心肌損傷診斷的成為急性心肌損傷診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。 與與CK-MBCK-MB、MbMb及其它診斷方法相比，及其它診斷方法相比，cTncTn對臨床癥狀和對臨床癥狀和ECGECG表現(xiàn)均不典型的心肌損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、非表現(xiàn)均不典型的心肌損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、非Q Q波波性心肌梗死、非性心肌梗死、非STST段抬高性心肌梗死及微小心肌梗死等的段抬高性心肌梗死及微小心肌梗死等的診斷意義更大。診斷意義更大。 cTnIcTnI血漿濃度在血漿濃度在

18、AMI AMI 發(fā)生后發(fā)生后3 36h6h升高，升高，141420h20h達(dá)高峰，達(dá)高峰，5 57d7d恢復(fù)到正常水平?；謴?fù)到正常水平。 上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 心肌肌鈣蛋白（心肌肌鈣蛋白（cTncTn）在診斷）在診斷ACSACS中的重要臨床價值已中的重要臨床價值已得到國際共識，歐洲心臟病協(xié)會（得到國際共識，歐洲心臟病協(xié)會（ESCESC）、美國心臟病學(xué)）、美國心臟病學(xué)會（會（ACCACC）和美國心臟協(xié)會（）和美國心臟協(xié)會（AHAAHA）等權(quán)威組織已建議將）等權(quán)威組織已建議將cTncTn作為確定性標(biāo)志物應(yīng)用于心肌梗死的診斷、危險度分作為確定性標(biāo)志物應(yīng)用于心肌梗死的診斷、危險度分級和患者

19、預(yù)后評估，幫助臨床制定或及時調(diào)整治療方案。級和患者預(yù)后評估，幫助臨床制定或及時調(diào)整治療方案。 有研究表明，有研究表明，cTncTn升高的不穩(wěn)定型心絞痛患者未來心升高的不穩(wěn)定型心絞痛患者未來心臟事件的風(fēng)險更高臟事件的風(fēng)險更高; ;肌鈣蛋白升高的患者，積極抗栓治療肌鈣蛋白升高的患者，積極抗栓治療的獲益也最大，有利于臨床預(yù)后和治療決策。的獲益也最大，有利于臨床預(yù)后和治療決策。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 心肌型心肌型FABP FABP （H-FABPH-FABP）主要存在于心肌細(xì)胞胞質(zhì)中，）主要存在于心肌細(xì)胞胞質(zhì)中，心室中含量較多，心房含量較少。當(dāng)心肌受損時，心室中含量較多，心房含量較少。當(dāng)心肌

20、受損時，H-FABPH-FABP快速釋放入血液和尿液中，在快速釋放入血液和尿液中，在AMIAMI早期（早期（0 03h3h）即可升高，）即可升高，可用于早期預(yù)測和診斷可用于早期預(yù)測和診斷AMIAMI、測定心梗面積的大小、監(jiān)測、測定心梗面積的大小、監(jiān)測心臟手術(shù)后心肌損傷和再灌注后心肌損傷和溶栓治療是否心臟手術(shù)后心肌損傷和再灌注后心肌損傷和溶栓治療是否成功、檢測成功、檢測AMIAMI是否復(fù)發(fā)以及判斷其他的心肌損傷等。是否復(fù)發(fā)以及判斷其他的心肌損傷等。 上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 有報道認(rèn)為有報道認(rèn)為H-FABPH-FABP是一種較肌紅蛋白更為敏感和特異是一種較肌紅蛋白更為敏感和特異的早期急性

21、心肌梗死診斷標(biāo)志物。由于它的高敏感性、早的早期急性心肌梗死診斷標(biāo)志物。由于它的高敏感性、早期診斷特異性等優(yōu)點(diǎn)，已成為期診斷特異性等優(yōu)點(diǎn)，已成為WTOWTO新推薦的診斷早期心肌新推薦的診斷早期心肌缺血的血漿標(biāo)志物。缺血的血漿標(biāo)志物。 然而，然而，H-FABPH-FABP在臨床使用中也有以下不足：在臨床使用中也有以下不足： 診斷窗口期相對較窄，僅限于胸痛診斷窗口期相對較窄，僅限于胸痛24243030小時；小時； 主要依靠腎臟從血漿中清除，腎功能障礙患者檢測主要依靠腎臟從血漿中清除，腎功能障礙患者檢測結(jié)果有可能出現(xiàn)假陽性。結(jié)果有可能出現(xiàn)假陽性。 上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 缺血修飾白蛋白（缺血

22、修飾白蛋白（IMAIMA）是指因缺血而發(fā)生與過渡金）是指因缺血而發(fā)生與過渡金屬結(jié)合能力改變的白蛋白，是在缺血屬結(jié)合能力改變的白蛋白，是在缺血/ /再灌注損傷發(fā)生時，再灌注損傷發(fā)生時，自由基等物質(zhì)破壞了血清白蛋白的氨基酸序列而形成的。自由基等物質(zhì)破壞了血清白蛋白的氨基酸序列而形成的。在缺血后數(shù)分鐘內(nèi)即迅速升高，是心肌缺血發(fā)生后至細(xì)胞在缺血后數(shù)分鐘內(nèi)即迅速升高，是心肌缺血發(fā)生后至細(xì)胞壞死發(fā)生前的非常早期的指標(biāo)，可準(zhǔn)確快速反映心肌缺血壞死發(fā)生前的非常早期的指標(biāo)，可準(zhǔn)確快速反映心肌缺血的嚴(yán)重程度。的嚴(yán)重程度。 IMAIMA的測定有還助于的測定有還助于ACSACS的診斷及進(jìn)行危險分層，具有的診斷及進(jìn)行危

23、險分層，具有重要的臨床意義。重要的臨床意義。IMAIMA與心電圖和肌鈣蛋白聯(lián)合應(yīng)用還有與心電圖和肌鈣蛋白聯(lián)合應(yīng)用還有助于確定可疑助于確定可疑ACSACS患者的處理方案?；颊叩奶幚矸桨?。 上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 CRPCRP在在2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代以前作為炎癥和組織損傷的非特年代以前作為炎癥和組織損傷的非特異性標(biāo)志物大量應(yīng)用于臨床。異性標(biāo)志物大量應(yīng)用于臨床。 近年來越來越多的研究表明近年來越來越多的研究表明, CRP, CRP升高是冠心病的獨(dú)升高是冠心病的獨(dú)立危險因素，和急性心梗及急性冠脈綜合征的預(yù)后有明顯立危險因素，和急性心梗及急性冠脈綜合征的預(yù)后有明顯的相關(guān)性。因心梗入院的

24、早期患者血清的相關(guān)性。因心梗入院的早期患者血清CRPCRP升高是隨訪期升高是隨訪期發(fā)生不良心臟事件（發(fā)生不良心臟事件（MACEMACE）和死亡的獨(dú)立風(fēng)險預(yù)測因子，）和死亡的獨(dú)立風(fēng)險預(yù)測因子，還可通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)、促進(jìn)細(xì)胞因子產(chǎn)生而使心肌細(xì)胞還可通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)、促進(jìn)細(xì)胞因子產(chǎn)生而使心肌細(xì)胞喪失促進(jìn)左室重塑的功能，從而對心梗患者預(yù)后產(chǎn)生負(fù)影喪失促進(jìn)左室重塑的功能，從而對心?；颊哳A(yù)后產(chǎn)生負(fù)影響。響。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 腦鈉肽（腦鈉肽（BNPBNP）是利鈉肽類的一種肽類激素，是近年）是利鈉肽類的一種肽類激素，是近年來研究較多的一種利鈉肽，在急性冠脈綜合征、心力衰竭來研究較多的一種利鈉肽

25、，在急性冠脈綜合征、心力衰竭等疾病的診斷、危險度分層、預(yù)后評估等方面均具有重要等疾病的診斷、危險度分層、預(yù)后評估等方面均具有重要意義，在心血管領(lǐng)域的研究與應(yīng)用也越來越廣泛。意義，在心血管領(lǐng)域的研究與應(yīng)用也越來越廣泛。 BNPBNP水平增高在一定程度上反映了左心室功能不全的水平增高在一定程度上反映了左心室功能不全的程度，其中包括器質(zhì)性功能不全和一過性功能不全；對急程度，其中包括器質(zhì)性功能不全和一過性功能不全；對急性冠脈綜合癥患者死亡有明確的預(yù)測作用；還與遠(yuǎn)期猝死性冠脈綜合癥患者死亡有明確的預(yù)測作用；還與遠(yuǎn)期猝死風(fēng)險相關(guān)。風(fēng)險相關(guān)。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 N N末端末端B B型鈉尿肽原（

26、型鈉尿肽原（NT-proBNPNT-proBNP）是）是BNPBNP激素原分裂后激素原分裂后無活性的無活性的N N端片段，在心肌受到壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷增高端片段，在心肌受到壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷增高時由左心室分泌。與時由左心室分泌。與BNPBNP相比，相比，NT-proBNPNT-proBNP的半衰期更長，的半衰期更長，化學(xué)性質(zhì)也更穩(wěn)定，因此有更廣闊的應(yīng)用前景?；瘜W(xué)性質(zhì)也更穩(wěn)定，因此有更廣闊的應(yīng)用前景。 3 3其他心臟標(biāo)志物：其他心臟標(biāo)志物： 碳酸酐酶（碳酸酐酶（CACA）、超氧化物歧化酶（）、超氧化物歧化酶（SODSOD）、磷脂酶）、磷脂酶A2A2等。等。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 心力衰

27、竭并不是一個獨(dú)立的疾病，而是各種病因所心力衰竭并不是一個獨(dú)立的疾病，而是各種病因所致心臟病的終末階段。其發(fā)生率、致殘率及病死率高，治致心臟病的終末階段。其發(fā)生率、致殘率及病死率高，治療困難，其死亡率也極高，因而受到臨床工作者的關(guān)注。療困難，其死亡率也極高，因而受到臨床工作者的關(guān)注。 目前國內(nèi)外仍采用美國紐約心臟學(xué)會（目前國內(nèi)外仍采用美國紐約心臟學(xué)會（NY-HANY-HA）的分）的分級法將心力衰竭分為級法將心力衰竭分為級、級、級、級、級、級、級。級。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 包括腫瘤壞死因子包括腫瘤壞死因子-2-2、 C C反應(yīng)蛋白、反應(yīng)蛋白、 FasFas、白介素、白介素-1-1，-6

28、-6和和-18-18等。炎癥生物學(xué)標(biāo)志物的出現(xiàn)提示存在較嚴(yán)重的等。炎癥生物學(xué)標(biāo)志物的出現(xiàn)提示存在較嚴(yán)重的損傷。檢測損傷。檢測C C反應(yīng)蛋白、炎癥細(xì)胞因子、反應(yīng)蛋白、炎癥細(xì)胞因子、FasFas等有助于心衰等有助于心衰患者的危險度分層，并篩選出心衰的高?；颊??；颊叩奈ｋU度分層，并篩選出心衰的高?；颊摺Ｉ弦豁撋弦豁撓乱豁撓乱豁摲祷胤祷?包括氧化型低密度脂蛋白、髓過氧化酶、異前烷、丙包括氧化型低密度脂蛋白、髓過氧化酶、異前烷、丙二醛等。體內(nèi)氧化物和內(nèi)源性抗氧化機(jī)制的失衡可導(dǎo)致氧二醛等。體內(nèi)氧化物和內(nèi)源性抗氧化機(jī)制的失衡可導(dǎo)致氧化應(yīng)激水平升高，從而嚴(yán)重影響內(nèi)皮功能，加速心室重構(gòu)，化應(yīng)激水平升高，從而嚴(yán)重

29、影響內(nèi)皮功能，加速心室重構(gòu)，促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，檢測氧化應(yīng)激標(biāo)志物有助于判促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，檢測氧化應(yīng)激標(biāo)志物有助于判斷心力衰竭的預(yù)后。斷心力衰竭的預(yù)后。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 包括基質(zhì)金屬蛋白酶、金屬蛋白酶組織抑制劑等。細(xì)胞外基質(zhì)為心肌細(xì)胞提供骨架并決定了其大小和形狀，細(xì)胞外基質(zhì)的改變導(dǎo)致的心室重構(gòu)在心力衰竭的發(fā)展中起重要作用，細(xì)胞外基質(zhì)標(biāo)志物的升高以及過多膠原合成與心力衰竭患者的左心室功能受損及臨床預(yù)后不良均相關(guān)。 如去甲基腎上腺素、腎素、血管緊張素、醛固酮、精氨酸血管加壓素、內(nèi)皮素等。這些神經(jīng)內(nèi)分泌因子具有血管收縮作用，增加心室后負(fù)荷，它們的升高可用于預(yù)測心力衰竭患者

30、的預(yù)后不良。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 心肌特異性肌鈣蛋白心肌特異性肌鈣蛋白I I和和T T、肌紅蛋白、心肌型脂肪酸、肌紅蛋白、心肌型脂肪酸蛋白、蛋白、CK-MBCK-MB等。這些標(biāo)志物對心衰的診斷、危險度評估等。這些標(biāo)志物對心衰的診斷、危險度評估等都具有重要意義。等都具有重要意義。 腦鈉肽、腦鈉肽、N-N-端腦鈉肽前體等。大量的臨床研究表明，端腦鈉肽前體等。大量的臨床研究表明，BNPBNP和和NT-NT-proBNPproBNP是較好的心衰的心臟標(biāo)志物，檢測它們有是較好的心衰的心臟標(biāo)志物，檢測它們有助于確立那些有相應(yīng)的臨床癥狀、疑為心衰的患者的診斷。助于確立那些有相應(yīng)的臨床癥狀、疑為心

31、衰的患者的診斷。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 1 1）診斷癥狀性心衰）診斷癥狀性心衰 2 2）診斷無癥狀性左室功能障礙（）診斷無癥狀性左室功能障礙（PSDPSD） 3 3）診斷舒張功能不全。）診斷舒張功能不全。 4 4）用于心力衰竭預(yù)后評估及危險分層。）用于心力衰竭預(yù)后評估及危險分層。 5 5）對于指導(dǎo)心衰治療中有一定的作用，可作為心臟移植）對于指導(dǎo)心衰治療中有一定的作用，可作為心臟移植后急性排異反應(yīng)的篩查以及免疫抑制治療療效的評估指標(biāo)。后急性排異反應(yīng)的篩查以及免疫抑制治療療效的評估指標(biāo)。 BNP BNP作為最敏感和特異的判斷心功能紊亂的心臟標(biāo)志作為最敏感和特異的判斷心功能紊亂的心臟標(biāo)志物

32、之一物之一, ,是目前心衰檢測唯一的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是目前心衰檢測唯一的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo), ,具有劃時代的具有劃時代的意義意義. .上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 1 1）能夠客觀評價心衰的嚴(yán)重程度）能夠客觀評價心衰的嚴(yán)重程度 2 2）可提高心衰的診斷率。）可提高心衰的診斷率。 3 3）可客觀的評估心衰的預(yù)后。）可客觀的評估心衰的預(yù)后。 4 4）用于心衰患者的死亡和猝死的危險分層。）用于心衰患者的死亡和猝死的危險分層。 5 5）監(jiān)控心衰的臨床治療。）監(jiān)控心衰的臨床治療。 與與BNPBNP相比相比, ,它的半衰期更長它的半衰期更長, ,化學(xué)性質(zhì)也更穩(wěn)定化學(xué)性質(zhì)也更穩(wěn)定, ,是心是心衰的理想標(biāo)志物之一衰的理

33、想標(biāo)志物之一. .上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 體外循環(huán)下心臟手術(shù)操作的直接損傷和體外循環(huán)所體外循環(huán)下心臟手術(shù)操作的直接損傷和體外循環(huán)所致缺血再灌注損傷，尤其是后者，必定會或多或少地引起致缺血再灌注損傷，尤其是后者，必定會或多或少地引起某種程度的心肌損害某種程度的心肌損害 ，并導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥。早，并導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥。早期評估心肌損害程度對防止和最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生期評估心肌損害程度對防止和最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。率具有重要意義。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 心肌酶作為心肌受損傷的一種血液指標(biāo)，其血液中濃心肌酶作為心肌受損傷的一種血液指標(biāo)，其血液中濃度多

34、與心肌受損傷的面積呈正相關(guān)，因而圍手術(shù)期高水平度多與心肌受損傷的面積呈正相關(guān)，因而圍手術(shù)期高水平的心肌酶濃度也標(biāo)志著心肌受損較嚴(yán)重，進(jìn)而也預(yù)示著患的心肌酶濃度也標(biāo)志著心肌受損較嚴(yán)重，進(jìn)而也預(yù)示著患者預(yù)后不良。者預(yù)后不良。 有報道稱有報道稱CK-MBCK-MB亞型中的亞型中的CK-MB2/CK-MBCK-MB2/CK-MB比值，在心臟比值，在心臟移植發(fā)生排斥反應(yīng)時可升高，監(jiān)測比值可作為監(jiān)測心臟移移植發(fā)生排斥反應(yīng)時可升高，監(jiān)測比值可作為監(jiān)測心臟移植病人預(yù)后以及鑒別是否發(fā)生排斥的生化指標(biāo)之一。植病人預(yù)后以及鑒別是否發(fā)生排斥的生化指標(biāo)之一。 上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 與與CK-MBCK-MB相

35、比，心肌肌鈣蛋白的心臟特異性更好，尤相比，心肌肌鈣蛋白的心臟特異性更好，尤其是外科手術(shù)伴發(fā)骨骼肌損傷的患者，心臟肌鈣蛋白檢測其是外科手術(shù)伴發(fā)骨骼肌損傷的患者，心臟肌鈣蛋白檢測不僅有更好的診斷價值還有更好的預(yù)測價值。不僅有更好的診斷價值還有更好的預(yù)測價值。 研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科手術(shù)后，所有患者肌鈣蛋白的水研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科手術(shù)后，所有患者肌鈣蛋白的水平都會升高；肌鈣蛋白的水平最高的那些患者危險性也最平都會升高；肌鈣蛋白的水平最高的那些患者危險性也最大；圍術(shù)期心肌梗死檢測的判斷值應(yīng)明顯高于大；圍術(shù)期心肌梗死檢測的判斷值應(yīng)明顯高于ACSACS患者的患者的判斷值。判斷值。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回

36、 腦尿鈉肽用于監(jiān)測、評價及評估心臟外科手術(shù)患者圍腦尿鈉肽用于監(jiān)測、評價及評估心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心功能的狀態(tài)與變化，預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥等方面具有手術(shù)期心功能的狀態(tài)與變化，預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥等方面具有重要的意義，也是目前國內(nèi)外學(xué)者研究的重要課題。重要的意義，也是目前國內(nèi)外學(xué)者研究的重要課題。 BNPBNP是冠狀動脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期客觀的心功能評是冠狀動脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期客觀的心功能評價指標(biāo)，監(jiān)測術(shù)后價指標(biāo)，監(jiān)測術(shù)后BNPBNP的動態(tài)變化能夠準(zhǔn)確反映患者的心的動態(tài)變化能夠準(zhǔn)確反映患者的心功能狀態(tài)功能狀態(tài), ,可作為圍手術(shù)期心臟功能重要的監(jiān)測指標(biāo)可作為圍手術(shù)期心臟功能重要的監(jiān)測指標(biāo), ,還可還可以用

37、于預(yù)測患者術(shù)后遠(yuǎn)期的心臟事件的發(fā)生。以用于預(yù)測患者術(shù)后遠(yuǎn)期的心臟事件的發(fā)生。 上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 BNPBNP的升高不僅與患者心功能相關(guān)，還可預(yù)測術(shù)后胸的升高不僅與患者心功能相關(guān)，還可預(yù)測術(shù)后胸膜滲出量及術(shù)后房顫的發(fā)生，因此膜滲出量及術(shù)后房顫的發(fā)生，因此BNPBNP有望成為預(yù)測冠狀有望成為預(yù)測冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的重要的檢測指標(biāo)，還可作為動脈旁路移植術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的重要的檢測指標(biāo)，還可作為心臟瓣膜置換等手術(shù)術(shù)前評價患者心功能的客觀評價指標(biāo)。心臟瓣膜置換等手術(shù)術(shù)前評價患者心功能的客觀評價指標(biāo)。 由于由于BNPBNP反映了心室壁壓力，因此現(xiàn)在還作為預(yù)測心反映了心室壁壓力，因此現(xiàn)

38、在還作為預(yù)測心臟移植排斥反應(yīng)的指標(biāo)。研究表明，心臟移植術(shù)后高臟移植排斥反應(yīng)的指標(biāo)。研究表明，心臟移植術(shù)后高BNPBNP的患者發(fā)生移植反應(yīng)的比例明顯升高，因此可用于預(yù)示書的患者發(fā)生移植反應(yīng)的比例明顯升高，因此可用于預(yù)示書后移植排斥反應(yīng)得嚴(yán)重程度。后移植排斥反應(yīng)得嚴(yán)重程度。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 分時定量監(jiān)測血中分時定量監(jiān)測血中H-FABPH-FABP水平可以在早期有效地預(yù)測水平可以在早期有效地預(yù)測術(shù)中心肌缺血與損傷情況，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采取措施減少或術(shù)中心肌缺血與損傷情況，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采取措施減少或避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 外科手術(shù)過程中及手術(shù)后許多因素可激發(fā)機(jī)體的炎癥

39、外科手術(shù)過程中及手術(shù)后許多因素可激發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，使手術(shù)患者血清中炎癥因子水平升高，如腫瘤壞死反應(yīng)，使手術(shù)患者血清中炎癥因子水平升高，如腫瘤壞死因子（因子（TNF-TNF-）、）、IL-6IL-6、CRPCRP等，檢測這些指標(biāo)也有助于等，檢測這些指標(biāo)也有助于判斷術(shù)后心功能的變化情況。判斷術(shù)后心功能的變化情況。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 溶栓療法就是溶解血栓的治療方法，即在急性心肌梗溶栓療法就是溶解血栓的治療方法，即在急性心肌梗塞的早期使用具有溶解血栓作用的藥物，將血栓溶解，使塞的早期使用具有溶解血栓作用的藥物，將血栓溶解，使冠狀動脈再通，使心肌重新得到血液灌注。常用的溶栓藥冠狀動脈再通

40、，使心肌重新得到血液灌注。常用的溶栓藥物有鏈激酶和尿激酶，它們能通過不同的途徑溶解血液中物有鏈激酶和尿激酶，它們能通過不同的途徑溶解血液中的纖維素原及纖維素，從而使血栓溶解。的纖維素原及纖維素，從而使血栓溶解。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 當(dāng)急性心梗溶栓治療后，當(dāng)被阻塞的冠脈再通時，心當(dāng)急性心梗溶栓治療后，當(dāng)被阻塞的冠脈再通時，心肌中的肌中的CK-MBCK-MB被沖刷出來，使血液中的被沖刷出來，使血液中的CK-MBCK-MB濃度升高，峰濃度升高，峰值提前出現(xiàn)，從而通過測定值提前出現(xiàn)，從而通過測定CK-MBCK-MB的濃度來判斷溶栓治療的濃度來判斷溶栓治療在短時間內(nèi)再通與否，確定再灌注以及觀

41、察治療效果。在短時間內(nèi)再通與否，確定再灌注以及觀察治療效果。 心肌再灌注后心肌再灌注后CKCK、CK-MBCK-MB、肌鈣蛋白、肌鈣蛋白I I、T T的峰值提前的峰值提前出現(xiàn)時心梗溶栓后閉塞血管開通，實(shí)現(xiàn)再灌注的一個重要出現(xiàn)時心梗溶栓后閉塞血管開通，實(shí)現(xiàn)再灌注的一個重要指標(biāo)，并且峰值的增高程度能反映梗死的范圍。指標(biāo)，并且峰值的增高程度能反映梗死的范圍。 不足：特異性差。不足：特異性差。肌鈣蛋白肌鈣蛋白更能準(zhǔn)確的反映再灌注情況。更能準(zhǔn)確的反映再灌注情況。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 2 2肌紅蛋白肌紅蛋白 監(jiān)測肌紅蛋白可以作為觀察和判斷急性心梗早期溶栓、監(jiān)測肌紅蛋白可以作為觀察和判斷急性心梗

42、早期溶栓、血管再通的非創(chuàng)傷性指標(biāo)，肌紅蛋白在肌細(xì)胞中含量豐富，血管再通的非創(chuàng)傷性指標(biāo)，肌紅蛋白在肌細(xì)胞中含量豐富，在肌細(xì)胞壞死后它可迅速釋放入血，一般在肌細(xì)胞壞死后它可迅速釋放入血，一般6 69h9h可達(dá)到峰可達(dá)到峰值。不足：骨骼肌中含量豐富，特異性差。值。不足：骨骼肌中含量豐富，特異性差。 H-FABPH-FABP水平在再灌注后最早達(dá)到峰值，而且再灌注后水平在再灌注后最早達(dá)到峰值，而且再灌注后它的最大濃度可以立即測得，因此測定它的最大濃度可以立即測得，因此測定H-FABPH-FABP水平可較早水平可較早評估再灌注后心肌損傷。評估再灌注后心肌損傷。 血漿血漿BNPBNP濃度對濃度對AMIAMI

43、急診靜脈溶栓后患者住院期間心血急診靜脈溶栓后患者住院期間心血管事件（包括心力衰竭、再梗死）發(fā)生概率具有臨床預(yù)測管事件（包括心力衰竭、再梗死）發(fā)生概率具有臨床預(yù)測價值，能為臨床醫(yī)生對價值，能為臨床醫(yī)生對AMIAMI溶栓后患者及早進(jìn)行病情危險溶栓后患者及早進(jìn)行病情危險分層及預(yù)后估計(jì)提供臨床依據(jù)。分層及預(yù)后估計(jì)提供臨床依據(jù)。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物有很多種，心臟生物標(biāo)目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物有很多種，心臟生物標(biāo)志物合理的聯(lián)合應(yīng)用有利于提高心臟生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用志物合理的聯(lián)合應(yīng)用有利于提高心臟生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用的靈敏性和特異性，把多種心臟生化標(biāo)志物結(jié)合起來用于的靈敏性和特異性，把多種心臟生化標(biāo)志物結(jié)合起來用于臨床診斷可互相取長補(bǔ)短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢。臨床診斷可互相取長補(bǔ)短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢。上一頁上一頁下一頁下一頁返回返回 急性心肌損傷后肌紅蛋白升高最早，心肌損傷后幾乎急性心肌損傷后肌紅蛋白升高最早，心肌損傷后幾乎立刻釋放入