wen肝功能不全學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1wen肝功能不全肝功能不全第一頁，共38頁。概概 述述:肝功能不全定義及病因肝功能不全定義及病因1肝性腦病：分期、學(xué)說及防治肝性腦?。悍制凇W(xué)說及防治2肝腎綜合征：定義及機(jī)制肝腎綜合征：定義及機(jī)制3第1頁/共37頁第二頁，共38頁。肝臟肝臟(gnzng)的大體解剖圖的大體解剖圖第2頁/共37頁第三頁，共38頁。維持機(jī)體凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體第3頁/共37頁第四頁，共38頁。第4頁/共37頁第五頁，共38頁。肝小葉肝小葉(xioy)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)第5頁/共37頁第六頁，共38頁。肝細(xì)胞損傷肝細(xì)胞損傷(snshng)代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能代謝、分泌、合成、解毒與免疫

2、功能黃疸、出血、繼發(fā)性感染、黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病腎功能障礙、肝性腦病第6頁/共37頁第七頁，共38頁。代代謝謝(dixi)障障礙礙糖代謝障礙：低血糖（肝細(xì)胞死亡，肝糖原糖代謝障礙：低血糖（肝細(xì)胞死亡，肝糖原(tn yun)不不 能轉(zhuǎn)變成葡萄糖，胰島素滅活減少，能轉(zhuǎn)變成葡萄糖，胰島素滅活減少， 糖耐量降低）糖耐量降低）蛋白質(zhì)代謝障礙：白蛋白合成減少，運(yùn)載蛋白功能蛋白質(zhì)代謝障礙：白蛋白合成減少，運(yùn)載蛋白功能 障礙障礙第7頁/共37頁第八頁，共38頁。葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)：受檢者口服一定量的葡萄糖后，定時(shí)測(cè)定血中葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)：受檢者口服一定量的葡萄糖后，定時(shí)測(cè)定血中葡萄糖含量，服

3、后若血糖略有升高，兩小時(shí)內(nèi)恢復(fù)服前濃度為正葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，兩小時(shí)內(nèi)恢復(fù)服前濃度為正常；若服后血糖濃度急劇升高，常；若服后血糖濃度急劇升高，2-32-3小時(shí)內(nèi)不能恢復(fù)服前濃度則小時(shí)內(nèi)不能恢復(fù)服前濃度則為異常。臨床為異常。臨床(ln chun)(ln chun)上常對(duì)癥狀不明顯的病人采用該實(shí)驗(yàn)上常對(duì)癥狀不明顯的病人采用該實(shí)驗(yàn)來診斷有無糖代謝異常。來診斷有無糖代謝異常。糖耐量降低：表現(xiàn)為血糖增高幅度高于正常人，回復(fù)到空腹水平糖耐量降低：表現(xiàn)為血糖增高幅度高于正常人，回復(fù)到空腹水平的時(shí)間延長。如：糖尿病，甲亢，嚴(yán)重肝病和糖原累積病。的時(shí)間延長。如：糖尿病，甲亢，嚴(yán)重肝病和糖原累積病。

4、糖耐量增高：空腹血糖值正?；蚱停诜呛笱菨舛壬仙悄土吭龈撸嚎崭寡侵嫡；蚱?，口服糖后血糖濃度上升不明顯，耐量曲線平坦。多見于內(nèi)分泌功能低下，如甲狀腺功能不明顯，耐量曲線平坦。多見于內(nèi)分泌功能低下，如甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下和垂體功能低下。低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下和垂體功能低下。 參考值參考值 空空 腹：腹：L; L; 半小時(shí)：半小時(shí)：L L1 1小時(shí)：小時(shí)：L; 2L; 2小時(shí)：小時(shí)：L L3 3小時(shí)：小時(shí)：L L第8頁/共37頁第九頁，共38頁。水水電解電解質(zhì)代質(zhì)代謝謝(dixi)紊亂紊亂 肝腹水：肝腹水： 門脈高壓：假小葉壓迫門靜脈分支，異常吻合支形門脈高壓：假小葉壓

5、迫門靜脈分支，異常吻合支形成；血漿膠體滲透壓降低：蛋白合成減少；成；血漿膠體滲透壓降低：蛋白合成減少； 淋巴循環(huán)障礙淋巴循環(huán)障礙；鈉、水潴留（；鈉、水潴留（GFR降低，醛固酮增多，心房降低，醛固酮增多，心房(xnfng)鈉尿鈉尿肽減少）肽減少）電解質(zhì)代謝紊亂：低鉀血癥（醛固酮電解質(zhì)代謝紊亂：低鉀血癥（醛固酮排鉀增多排鉀增多 ）；低鈉）；低鈉血癥（有效循環(huán)血量減少血癥（有效循環(huán)血量減少抗利尿激素抗利尿激素水鈉潴留水鈉潴留 稀釋性低稀釋性低鈉血癥）鈉血癥）第9頁/共37頁第十頁，共38頁。膽膽汁汁分分泌泌和和排排泄泄(pixi)障障礙礙 膽紅素的攝取膽紅素的攝取(shq)、運(yùn)載、酯化、排泄以及膽、

6、運(yùn)載、酯化、排泄以及膽汁酸的攝入、運(yùn)載、排泄均有肝細(xì)胞完成，所以肝汁酸的攝入、運(yùn)載、排泄均有肝細(xì)胞完成，所以肝細(xì)胞受損后可導(dǎo)致高膽紅素血癥、黃疸及肝內(nèi)膽汁細(xì)胞受損后可導(dǎo)致高膽紅素血癥、黃疸及肝內(nèi)膽汁淤積。淤積?；颊吣w色暗黃或黃綠色，皮膚瘙癢患者膚色暗黃或黃綠色，皮膚瘙癢(soyng)顯著，糞便顯淺灰色或陶土色顯著，糞便顯淺灰色或陶土色！第10頁/共37頁第十一頁，共38頁。凝血功能障礙凝血功能障礙(zhng i)：肝功能嚴(yán)重障礙：肝功能嚴(yán)重障礙(zhng i)可誘發(fā)可誘發(fā)DIC生生物轉(zhuǎn)物轉(zhuǎn)化化(shn w zhun hu)功能功能障礙障礙藥物代謝能力下降，易發(fā)生藥物代謝能力下降，易發(fā)生(fsh

7、ng)藥物中毒；解毒功能障礙，毒物入血增藥物中毒；解毒功能障礙，毒物入血增多而至肝性腦病多而至肝性腦病激素滅活功能減弱（胰島素激素滅活功能減弱（胰島素低血糖；低血糖；醛固酮，醛固酮，ADH 水腫形成；雌激素水腫形成；雌激素 蜘蛛痣，男患者女性化）蜘蛛痣，男患者女性化）第11頁/共37頁第十二頁，共38頁。（二）肝（二）肝KupfferKupffer細(xì)胞細(xì)胞(xbo)(xbo)與腸源性內(nèi)毒素血與腸源性內(nèi)毒素血癥癥 kupffer kupffer細(xì)胞被激活，對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生損害細(xì)胞被激活，對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生損害(snhi)(snhi)作用作用kupfferkupffer細(xì)胞功能障礙可導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥細(xì)胞

8、功能障礙可導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥1.1.內(nèi)毒素入血增加：大量側(cè)支循環(huán)繞過使內(nèi)毒素內(nèi)毒素入血增加：大量側(cè)支循環(huán)繞過使內(nèi)毒素kufferkuffer細(xì)胞細(xì)胞，直接進(jìn)入體循環(huán)；腸壁病變使內(nèi)毒素入血變多，直接進(jìn)入體循環(huán)；腸壁病變使內(nèi)毒素入血變多2.2.內(nèi)毒素清除內(nèi)毒素清除(qngch)(qngch)減少：淤積的膽汁酸、膽紅素抑制減少：淤積的膽汁酸、膽紅素抑制kupfferkupffer細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素的清除細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素的清除(qngch)(qngch)1.1.產(chǎn)生活性氧產(chǎn)生活性氧2.2.產(chǎn)生多種細(xì)胞因子（產(chǎn)生多種細(xì)胞因子（TNF-, IL-1, IL-6, IL-10TNF-, IL-1, IL-6, IL

9、-10）3.3.釋放組織因子，引起凝血釋放組織因子，引起凝血單核-巨噬細(xì)胞可是人體內(nèi)的“變形金剛”細(xì)胞哦！想想它還能變成哪些細(xì)胞呢？第12頁/共37頁第十三頁，共38頁。（三）肝星形細(xì)胞（三）肝星形細(xì)胞(xbo)(xbo)與肝纖與肝纖維化維化肝星形細(xì)胞肝星形細(xì)胞(xbo)(xbo)：占肝細(xì)胞：占肝細(xì)胞(xbo)(xbo)總總數(shù)數(shù)5%5%；胞內(nèi)有較多脂滴；胞體收縮，調(diào)節(jié)；胞內(nèi)有較多脂滴；胞體收縮，調(diào)節(jié)肝竇血流。肝臟受損時(shí)，肝星形細(xì)胞肝竇血流。肝臟受損時(shí)，肝星形細(xì)胞(xbo)(xbo)可通過多種途徑促使肝臟纖維化并可通過多種途徑促使肝臟纖維化并最終導(dǎo)致肝硬化。最終導(dǎo)致肝硬化。第13頁/共37頁第十

10、四頁，共38頁。（四）肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙（四）肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙(zhng i)(zhng i)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞肝竇內(nèi)皮細(xì)胞(xbo)(xbo)：占肝臟細(xì)胞：占肝臟細(xì)胞(xbo)(xbo)總數(shù)總數(shù)13%13%；其抗凝活性低，易發(fā)生凝血；通過小孔調(diào)節(jié)血液；其抗凝活性低，易發(fā)生凝血；通過小孔調(diào)節(jié)血液- -肝細(xì)胞肝細(xì)胞(xbo)(xbo)間的物質(zhì)交換。間的物質(zhì)交換。介導(dǎo)介導(dǎo)KupfferKupffer細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附損傷肝細(xì)胞損傷肝細(xì)胞介導(dǎo)腫瘤介導(dǎo)腫瘤(zhngli)(zhngli)細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附肝腫瘤肝腫瘤(zhngli)(zhngli)轉(zhuǎn)

11、移（早期通過什么途徑轉(zhuǎn)移？）轉(zhuǎn)移（早期通過什么途徑轉(zhuǎn)移？） 產(chǎn)生一些生物活性物質(zhì)和細(xì)胞因子：產(chǎn)生一些生物活性物質(zhì)和細(xì)胞因子：第14頁/共37頁第十五頁，共38頁。（五）肝臟（五）肝臟(gnzng)(gnzng)相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙障礙肝臟相關(guān)肝臟相關(guān)(xinggun)(xinggun)淋巴細(xì)胞（淋巴細(xì)胞（PitPit細(xì)胞）：占肝細(xì)胞）：占肝細(xì)胞總數(shù)細(xì)胞總數(shù)0.5%0.5%；肝大顆粒淋巴細(xì)胞。胞內(nèi)有致密顆；肝大顆粒淋巴細(xì)胞。胞內(nèi)有致密顆粒和桿狀核心小泡。粒和桿狀核心小泡。致密顆粒含有致密顆粒含有(hn yu)(hn yu)穿孔素、蛋白聚糖分子等穿孔素、蛋白聚糖分子等核心小

12、泡含有核心小泡含有(hn yu)(hn yu)強(qiáng)殺傷性物質(zhì)強(qiáng)殺傷性物質(zhì)黏附于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞，殺傷攜帶黏附于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞，殺傷攜帶病毒的肝細(xì)胞而產(chǎn)生損傷作用病毒的肝細(xì)胞而產(chǎn)生損傷作用第15頁/共37頁第十六頁，共38頁。第16頁/共37頁第十七頁，共38頁。物質(zhì)代謝障礙物質(zhì)代謝障礙(zhng i)(zhng i)凝血功能障礙凝血功能障礙(zhng i)(zhng i)免疫功能障礙免疫功能障礙(zhng i)(zhng i)黃疸黃疸生物轉(zhuǎn)化障礙生物轉(zhuǎn)化障礙(zhng i)(zhng i)一期（前驅(qū)期）：輕微精神一期（前驅(qū)期）：輕微精神(jngshn)(jngshn)神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀二

13、期（昏迷前期）：人格障礙、行為異常二期（昏迷前期）：人格障礙、行為異常三期（昏睡期）：精神三期（昏睡期）：精神(jngshn)(jngshn)錯(cuò)亂，昏睡但能喚醒錯(cuò)亂，昏睡但能喚醒四期（昏迷期）：昏迷不能喚醒四期（昏迷期）：昏迷不能喚醒 肝性腦病的分期肝性腦病的分期(fn q)(fn q)一、肝性腦病的病因與分期一、肝性腦病的病因與分期第17頁/共37頁第十八頁，共38頁。 急性或慢性肝細(xì)胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產(chǎn)物(chnw)在血循環(huán)中堆積而致腦細(xì)胞的代謝和功能障礙。氨中毒(zhng d)學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說氨基丁酸學(xué)說第18頁/共37頁第十九頁，共38頁。1.1

14、.生理情況下體內(nèi)氨的來源生理情況下體內(nèi)氨的來源食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后產(chǎn)氨食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后產(chǎn)氨從血液彌散至腸腔的尿素從血液彌散至腸腔的尿素(nio s)(nio s)分解產(chǎn)氨分解產(chǎn)氨腎小管上皮谷氨酰胺分解產(chǎn)氨腎小管上皮谷氨酰胺分解產(chǎn)氨組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產(chǎn)氨組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產(chǎn)氨2.2.氨的清除氨的清除 肝臟經(jīng)鳥氨酸循環(huán)肝臟經(jīng)鳥氨酸循環(huán)(xnhun)(xnhun)合成尿素由腎排出體外合成尿素由腎排出體外腎小管上皮產(chǎn)氨與腎小管上皮產(chǎn)氨與 H+ H+ 結(jié)合成胺鹽排出結(jié)合成胺鹽排出（一）氨中毒（一）氨中毒(zhng d)(zhng d)學(xué)說學(xué)說 NH3 +

15、H+ NH4+脂溶性脂溶性水溶性水溶性第19頁/共37頁第二十頁，共38頁。 OthersOthers鳥鳥AA 循環(huán)循環(huán)(xnhun)尿素尿素尿素尿素谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰谷氨酰胺酶胺酶75%25%NH3 Others 正常人血氨的來源與去路正常人血氨的來源與去路第20頁/共37頁第二十一頁，共38頁。肝臟肝臟(gnzng)(gnzng)鳥氨酸循環(huán)鳥氨酸循環(huán)鳥氨酸鳥氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸尿素尿素(nio s)(nio s)（ 2NH3+CO2 2NH3+CO2尿素尿素(nio s)+H2O (nio s)+H2O 消耗消耗 4ATP 4ATP）NHNH3 3NHNH3 34 4個(gè)個(gè)ATP

16、ATP第21頁/共37頁第二十二頁，共38頁。腸道腸道pH pH 至產(chǎn)氨增加至產(chǎn)氨增加血氨增高血氨增高(znggo)的原因的原因pHpHpHpHNHNH4 4+ +NHNH3 3第22頁/共37頁第二十三頁，共38頁。血氨增高血氨增高(znggo)的原因的原因第23頁/共37頁第二十四頁，共38頁。1 1 干擾干擾(gnro)(gnro)腦的能量代謝腦的能量代謝第24頁/共37頁第二十五頁，共38頁。2 2 腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變(gibin)(gibin)興奮性遞質(zhì)谷氨酸、乙酰膽堿減少興奮性遞質(zhì)谷氨酸、乙酰膽堿減少抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺、抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺、 - -氨基丁酸增氨基丁酸增

17、多多 第25頁/共37頁第二十六頁，共38頁。Na+-K+-ATP酶酶Na+Na+K+K+NH3細(xì)胞細(xì)胞(xbo)第26頁/共37頁第二十七頁，共38頁。當(dāng)前觀點(diǎn)當(dāng)前觀點(diǎn)肝性腦病的發(fā)生機(jī)制肝性腦病的發(fā)生機(jī)制(jzh)(jzh)復(fù)雜，研究尚復(fù)雜，研究尚不明確不明確基本傾向于上述四個(gè)致病機(jī)制基本傾向于上述四個(gè)致病機(jī)制(jzh)(jzh)各個(gè)致病學(xué)說相互關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦各個(gè)致病學(xué)說相互關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦病，病， 特別是高血氨的致病性非常重要特別是高血氨的致病性非常重要第27頁/共37頁第二十八頁，共38頁。三、肝性腦病的誘發(fā)三、肝性腦病的誘發(fā)(yuf)因素因素第28頁/共37頁第二十九頁，

18、共38頁。( (一一) )去除誘因去除誘因 嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量 防止防止(fngzh)(fngzh)食道靜脈破食道靜脈破裂出血裂出血 慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑 防止防止(fngzh)(fngzh)便秘，保持便秘，保持大便通暢大便通暢 第29頁/共37頁第三十頁，共38頁。（二）降低血氨（二）降低血氨應(yīng)用乳果糖、谷氨酸等降血氨、糾正水電解質(zhì)失衡應(yīng)用乳果糖、谷氨酸等降血氨、糾正水電解質(zhì)失衡、口服新霉素抑制腸道細(xì)菌產(chǎn)氨、口服新霉素抑制腸道細(xì)菌產(chǎn)氨（三）提供正常神經(jīng)遞質(zhì)（三）提供正常神經(jīng)遞質(zhì) 左旋多巴促進(jìn)患者左旋多巴促進(jìn)患者(hunzh)(hunzh)清醒清醒 （四）

19、補(bǔ)充支鏈氨基酸以糾正氨基酸的不平衡（四）補(bǔ)充支鏈氨基酸以糾正氨基酸的不平衡 （五）肝移植五）肝移植 第30頁/共37頁第三十一頁，共38頁。口服口服(kuf)(kuf)乳果糖增加腸道排氨乳果糖增加腸道排氨乳果糖(gutng)乳酸和醋酸乳酸和醋酸腸道腸道pH氨的吸收氨的吸收第31頁/共37頁第三十二頁，共38頁。第三節(jié)第三節(jié) 肝腎肝腎(n shn)(n shn)綜合征綜合征肝腎綜合征（肝腎綜合征（hepatorenal hepatorenal syndromesyndrome，HRSHRS）肝硬化失代償期或）肝硬化失代償期或急性重癥肝炎急性重癥肝炎(n yn)(n yn)時(shí)，繼發(fā)于時(shí)，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的功能性腎功能衰肝功能衰竭基礎(chǔ)上的功能性腎功能衰竭竭, ,又稱肝性功能性腎衰竭。又稱肝性功能性腎衰竭。第32