病毒性心肌炎查房

1、病歷資料病歷資料姓名：何*性別：女年齡：8歲 床號：17床住院號：201609500入院時間：2016-05-15主訴：腹瀉，腹痛伴抽搐5天入院診斷入院診斷u1.抽搐查因：電解質(zhì)紊亂？u2.心肌炎？u3.急性腹瀉病病病 史史u患兒于5天前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水便，約3-4/日，訴有腹痛明顯，臍周為主，呈陣發(fā)性，飲食后尤為明顯，有抽搐，雙下肢明顯，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直，無意識喪失及口唇發(fā)紺，每日約2-3次，持續(xù)約1分鐘后自行停止，無發(fā)熱及咳嗽，呼吸困難u入院查體： T:36.7，P:70次/分,R:22次/分，Wt：26.5Kg， 神志清楚，精神可，頸軟，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，無皮疹，咽充血，

2、雙側(cè)扁桃體II度腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心音有力，律齊，臍周有壓痛，無反跳痛，四肢活動正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。，輔助檢查輔助檢查 心電圖提示：竇性心律不齊，心電軸正常 血常規(guī)：白細(xì)胞：9.36X109/L,中性粒細(xì)胞：45.00%，淋巴細(xì)胞：46.6%，血紅蛋白：131g/L,血小板：278X109/L。肝功：ALT15.4U/L, ALP280U/L心肌酶譜：CK：122U/L, 電解質(zhì)：K:4.01mmol/L,Na:137.8mmol/L, Ca:1.23mmol/L, CL：101.9:mmol/L。治療過程治療過程 2016-5-15 11：50 告病重，營養(yǎng)心肌，持續(xù)

3、24小時動態(tài)心電圖、對癥治療。 2016-5-16繼續(xù)營養(yǎng)心肌對癥治療，補(bǔ)充電解質(zhì)，繼續(xù)觀察病情變化； 2016-5-17患兒病情穩(wěn)定，停多參心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)營養(yǎng)心肌對癥治療 2016-5-18患兒病情穩(wěn)定，停病重。繼續(xù)觀察病情變化 2016-5-20 一級護(hù)理改二級護(hù)理病毒性心肌炎病毒性心肌炎定義：多種病毒所致的心肌局限性或彌漫性非特異性炎性病變?？砂l(fā)生于各個年齡階段，但更多見于兒童和青少年，是兒童及青年猝死的主要原因。大多數(shù)患者經(jīng)過適當(dāng)治療后能夠痊愈，少數(shù)3個月后未能完全恢復(fù)者即轉(zhuǎn)為慢性病病 因因腸腸 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯薩奇病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（

4、A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等等感染感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧勞累、寒冷、缺氧發(fā)病機(jī)制u病毒直接作用病毒直接作用u免疫反應(yīng)：病毒介導(dǎo)的免疫損傷作用，主免疫反應(yīng)：病毒介導(dǎo)的免疫損傷作用，主要是要是T T細(xì)胞免疫。細(xì)胞免疫。u多種細(xì)胞因子和一氧化氮等介導(dǎo)的心肌損多種細(xì)胞因子和一氧化氮等介導(dǎo)的心肌損傷和微血管損傷傷和微血管損傷分分 類類局灶性彌漫性病程慢性期1年以上亞急性期3-12個月 急性期3個月內(nèi)范圍病理組織學(xué)特征： 心肌細(xì)胞溶解 間質(zhì)增生水腫 炎細(xì)胞浸潤等臨床表現(xiàn)：前驅(qū)感染： 13周前，有上感或

5、腸道感染史全身癥狀：心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、氣急心臟受累：心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等90左右的病人以心律失常為主訴就診體征：視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大聽：心率：與發(fā)熱不平行的心動過速 心律：各種心律失常，室早最常見 心音：心尖部S1，S3、S4，奔馬律 雜音：有時可聞及實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查1.白細(xì)胞升高、血沉增快、心肌酶升高。2.心電圖STT變化、心律失常以異位心律與傳導(dǎo)阻滯常見。3.X線檢查彌漫性心肌炎或合并心包積液的患者心臟擴(kuò)大，嚴(yán)重者肺充血或肺水腫。4.超聲心動圖 心肌收縮及舒張功能異常 ，節(jié)段性或彌漫性室壁運(yùn)動減弱，心肌變薄或附壁血栓5.核素檢查 目前同位素

6、用于心肌炎的診斷有锝及單克隆抗肌凝蛋白抗體心肌顯像。對心肌炎的診斷有較高的敏感性,無創(chuàng)性,可反復(fù)檢查并幫助估測預(yù)后。锝心肌掃描持續(xù)陽性者,有人報道5年內(nèi)死亡。放射性核素標(biāo)記的抗肌凝蛋白單克隆抗體(monoclonol antimyosin antibody,mAM)能特異地和心肌肌凝蛋白結(jié)合,濃集于壞死的心肌細(xì)胞處。 6.病毒學(xué)檢查 咽試子、糞便或心肌組織分離出病毒；血清病毒中和抗體檢測；電子顯微鏡檢查；診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)1、病毒前驅(qū)感染史、心臟受累癥狀、心肌損傷表現(xiàn)及病原學(xué)檢查結(jié)果。2、排除風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎等3、確診：病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白的檢出。4、重癥心肌炎：阿-斯、心

7、力衰竭、心源性休克、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓中的1項或多項，即可診斷。 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)1、一般治療：急性期臥床休息，補(bǔ)充維生素與蛋白質(zhì)。2、對癥治療：心衰利尿劑、ACEI； 心律失常-藥物、起搏； 糖皮質(zhì)激素：不主張早期使用3、抗病毒治療：黃芪、牛黃酸、輔酶Q10 干擾素等調(diào)節(jié)免疫機(jī)制 4、 調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能：黃芪、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等5、 營養(yǎng)心肌促進(jìn)心肌炎癥修復(fù)：在心肌炎的急性期采用自由基清除劑,維生素C(Vitc)、輔酶Q10、VitE等治療,特別是大量Vitc治療療效肯定,癥狀很快消退,低血壓時療效更明顯。護(hù)理診斷護(hù)理診斷活動無耐力 與心肌受損、并發(fā)心律 失?；蛐牧λソ哂嘘P(guān)潛在并發(fā)癥

8、：心力衰竭、心律失常焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān) 知識缺乏：缺乏配合治療等方面的知識預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)u患兒在住院期間未出現(xiàn)心衰及休克；u患兒家屬能在住院期間充分了解疾病的相關(guān)知識，包括原因，預(yù)后，及出院后的注意事項；護(hù)理措施護(hù)理措施1）環(huán)境 安靜、限制探視、保證休息和睡眠2）休息 急性期應(yīng)臥床休息； 無并發(fā)癥者急性期臥床1個月； 重癥3個月以上，直至癥狀消失、 血液學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常； 胸悶，氣促、心悸時應(yīng)休息，必要 時吸氧，協(xié)助滿足生活需要。3）活動中監(jiān)測 心律、心率、血壓；胸悶、 心悸、呼吸困難、心律失常4）心理護(hù)理 青壯年、焦急、煩躁 說明、鼓勵、疏導(dǎo) 提供適宜的環(huán)境與氛圍 激發(fā)興趣5）嚴(yán)密觀察病情變化：密切觀察患兒的精神狀態(tài)、面色、心率、心律、呼吸、體溫及血壓變化。有明顯心律紊亂者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)多源性期前收縮，頻發(fā)室性期前收縮、高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯、心動過速、心動過緩時應(yīng)立即報告醫(yī)生，采取緊急處理。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1、加強(qiáng)營養(yǎng)、合理休息、適當(dāng)活動、定期隨訪。