黃疸教學(xué)查房PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1黃疸教學(xué)查房黃疸教學(xué)查房第1頁(yè)/共34頁(yè) STEP 1示教室提出教學(xué)查房目的 要求 時(shí)間第2頁(yè)/共34頁(yè)第3頁(yè)/共34頁(yè) STEP 2病房床旁教學(xué)床邊指導(dǎo)、印證、補(bǔ)充、糾錯(cuò)、示范 第4頁(yè)/共34頁(yè) STEP 3示教室 講解、分析、提問(wèn)、總結(jié)、評(píng)估第5頁(yè)/共34頁(yè)外二外二8床床季林寶季林寶病病史資料史資料第6頁(yè)/共34頁(yè)病人資料患者季林寶，女，76歲主訴：因體檢發(fā)現(xiàn)膽紅素高20天入院?，F(xiàn)病史：患者20天前體檢發(fā)現(xiàn)膽紅素偏高，有黃染，無(wú)惡心嘔吐，感右上腹腹脹不適，呈陣發(fā)性存在，無(wú)放射痛，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)腹瀉、便秘等。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院檢查肝功能：ALT 488U/l，AST 279U

2、/L,TBI 109.5umol/l?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療，今至我院就診，門診以“黃疸”收入院。患者自起病以來(lái)，精神可，胃納可，大便如常，小便色黃，量如素，體重未見(jiàn)明顯下降。第7頁(yè)/共34頁(yè)病人資料既往史：平素健康狀況良好；否認(rèn)高血壓病史。否認(rèn)糖尿病病史，但血糖偏高。否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)慢性支氣管炎病史。否認(rèn)哮喘史。否認(rèn)傳染病史。預(yù)防接種史按規(guī)定。有手術(shù)史，手術(shù)名稱子宮肌瘤切除術(shù)及闌尾切除術(shù)。否認(rèn)外傷史。否認(rèn)輸血史。有青霉素藥物過(guò)敏史，否認(rèn)食物過(guò)敏史。入院前一周內(nèi)否認(rèn)用藥史。體格檢查：T：37.0 BP：137/83 mmHg，神清，全身皮膚及鞏膜輕度黃染.雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率70次

3、/分，律齊，未聞及病理性雜音。全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肌衛(wèi)，肝脾未及腫大，未捫及腫塊。叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水音,雙下肢不腫。第8頁(yè)/共34頁(yè)輔助檢查2017-6-9祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 肝功能：ALT 488U/l，AST 279U/L,TBI 109.5umol/l。 2017-6-22 尿常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告：尿膽紅素 2+P。 血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告：正常。 免疫檢驗(yàn)報(bào)告：乙肝表面抗體 38.10mIU/mL ，乙肝病毒e抗體 99.80Inh% ，乙肝核心抗體 29.10C.O.I 。 生化檢驗(yàn)報(bào)告：游離三碘甲狀腺原氨酸 3.37pmol/l ，糖類抗原199 3461.99U

4、/ml 。生化檢驗(yàn)報(bào)告：載脂蛋白E 101.02mg/L ，血葡萄糖 7.10mmol/L ，白球比例 1.13，總膽紅素(釩酸) 193.0umol/L ，直接膽紅素 135.0umol/L ，間接膽紅素 58.0umol/L ，堿性磷酸酶 217U/L ，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 151.0U/L ，門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶 115.0U/L ，-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 615.0U/L ，總膽固醇 5.44mmol/L ，甘油三酯 2.41mmol/L ，高密度脂蛋白 0.60mmol/L ，低密度脂蛋白 3.65mmol/L ，載脂蛋白-A1 0.69g/L ，載脂蛋白-B 1.27g/L ，前白蛋白 147mg

5、/L ，膽汁酸 27.62umol/L 。第9頁(yè)/共34頁(yè)輔助檢查2017-6-21心電圖:正常心電圖。2017-6-22心超:左室舒張功能減退。 腹部超聲：脂肪肝，膽囊腫大，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。 肺功能：肺通氣功能基本正常，小氣道功能基本正常，肺彌散功能輕度減退，戒煙或 避免煙霧定期呼吸?？崎T診隨訪.2017-6-23上腹部平掃：1.膽囊增大，肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，胰頭部可疑軟組織占位；建議增 強(qiáng)進(jìn)一步檢查。2.附見(jiàn)：雙側(cè)少量胸腔積液。2017-6-24MRCP：膽囊增大，膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，胰頭區(qū)占位，建議進(jìn)一步檢查。 上腹部MR平掃：胰頭部占位，伴膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽囊增大，建議MR增

6、強(qiáng)；右腎囊腫。第10頁(yè)/共34頁(yè)輔助檢查第11頁(yè)/共34頁(yè)第12頁(yè)/共34頁(yè)該患者病例特點(diǎn)第13頁(yè)/共34頁(yè)診斷診斷依據(jù)第14頁(yè)/共34頁(yè)鑒別診斷第15頁(yè)/共34頁(yè)第16頁(yè)/共34頁(yè)正常膽紅素代謝途徑第17頁(yè)/共34頁(yè)第18頁(yè)/共34頁(yè)第19頁(yè)/共34頁(yè)第20頁(yè)/共34頁(yè)陰黃第21頁(yè)/共34頁(yè)第22頁(yè)/共34頁(yè)第23頁(yè)/共34頁(yè)輔助檢查2017-3-19：腹部CT：膽囊增大，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；胰腺形態(tài)不規(guī)則，胰腺頭體部軟組織增厚，建議CT增強(qiáng)。 左腎鈣化或小結(jié)石；腹腔、盆腔積液；左側(cè)附件區(qū)類圓形囊性低密度灶；直腸壁局部增厚。請(qǐng)結(jié)合臨檢及B超。附見(jiàn)右側(cè)少量胸腔積液。2017-3-21我院B超：膽囊腫

7、大，膽汁淤積 膽道肝外不全梗阻 胰體部實(shí)性低回聲：考慮MT可能。2017-3-19尿常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告：尿亞硝酸鹽 +P，尿糖 3+P，尿膽紅素 3+P。3-19血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.43*109/L ，中性細(xì)胞比值 81.0% ，血紅蛋白 99.00g/l ，2017-03-20 生化檢驗(yàn)報(bào)告：糖類抗原-125 61.6U/ml ，糖類抗原199 616.70U/ml ，癌胚抗原 16.70ng/ml 2017-03-20 肝腎功能：血葡萄糖 13.90mmol/L ，總膽紅素(釩酸) 328.0umol/L ，直接膽紅素 231.0umol/L ，間接膽紅素 97.0umol/L ，堿

8、性磷酸酶 408U/L ，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 175.0U/L ，門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶 114.0U/L ，-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 937.0U/L 。第24頁(yè)/共34頁(yè)第25頁(yè)/共34頁(yè)治療方案:完善檢查,對(duì)癥治療手術(shù)治療：良性：膽道探查、T管引流（開腹、腔鏡） 膽腸吻合 ERCP取石、乳頭切開、安放支架惡性：胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)） 內(nèi)引流術(shù)（膽腸吻合術(shù)） ERCP放支架 肝臟移植手術(shù)第26頁(yè)/共34頁(yè)第27頁(yè)/共34頁(yè)第28頁(yè)/共34頁(yè)小結(jié)第29頁(yè)/共34頁(yè)鑒別項(xiàng)目鑒別項(xiàng)目溶血性黃疸溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性梗阻性性黃疸性黃疸癥狀體征癥狀體征貧血、貧血、Hb尿尿脾腫大脾腫大肝區(qū)不適、消化道癥肝區(qū)不適、消化道癥狀重、脾腫大狀重、脾腫大黃疸波動(dòng)黃疸波動(dòng)/進(jìn)行性進(jìn)行性加深、膽囊腫大、加深、膽囊腫大、皮膚瘙癢皮膚瘙癢血血 清清 膽膽 紅紅 素素UCB升高明顯升高明顯UCB升高升高 CB升高升高CB升高明顯升高明顯CB/ /TB TB 35%60%尿膽紅素尿膽紅素 （）（+）（+） 尿膽原尿膽原（+）/升高升高正常正常/+（輕度）（輕度）（）/降低降低尿膽素尿膽素（+）/升高升高正常正常/+（輕度）（輕度）（