高血壓與糖尿病患者MAU的篩查與干預PPT學習教案

1、會計學1高血壓與糖尿病患者高血壓與糖尿病患者MAU的篩查與干預的篩查與干預1.中華內科雜志中華內科雜志, 2007,46(3):184-188 2.Diabetologia, 2005, 48(1): 17-26 3.Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.第1頁/共20頁隨著糖代謝異常的加重，合并蛋白尿比例明顯上升隨著糖代謝異常的加重，合并蛋白尿比例明顯上升4.中華高血壓雜志中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿檢出率（白蛋白尿檢出率（% ）第2頁/共20頁4MAU與冠狀動脈粥樣硬化程度正相關與冠狀動脈粥樣硬化程度正相關7.Dev

2、eci, OC et al. Angiology 2010; 61; 184-191糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病300ABACR mg/g ACR mg/g 2001000020406080100120140160020406080100 120 140 160 180 2002001000300Gensini 評分評分Gensini 評分評分使用使用Gensini評分系統(tǒng)評估冠心病嚴重程度評分系統(tǒng)評估冠心病嚴重程度ACR：尿白蛋白和肌酐比值：尿白蛋白和肌酐比值第3頁/共20頁5高血壓糖尿病血管內皮細胞受損冠心病、卒中、PAD終末期腎病脂質滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應啟動動脈粥樣硬化蛋白滲漏至

3、腎小管形成蛋白尿腎小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加8.Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885RAS過度激活第4頁/共20頁大血管事件大血管事件心血管死亡心血管死亡MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89GFR 90GFR 90GFR 60GFR 60-89GFR 90MacroMicroNormoHazard ratio3)Hazard ratio3)Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension

4、. HR of macrovascular disease HcAtc.LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking. 9.Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line) 1.5*(Rec)1.7*1.8*1.2*2.0*3.2*2.0*1.0*2.5*3.6*3.4*1.9*5.9*第5頁/共20頁7MAU高血壓伴糖尿病診治中的再認識高血壓伴糖尿病診治中的再認識 MAU不僅僅是

5、腎臟受損的標志不僅僅是腎臟受損的標志 MAU全身血管內皮細胞受損的標志全身血管內皮細胞受損的標志 篩查篩查MAU不僅僅是評估腎臟病變不僅僅是評估腎臟病變 篩查篩查MAU 診斷全身血管病變診斷全身血管病變 MAU是標志，血管內皮功能障礙是核心是標志，血管內皮功能障礙是核心 降低降低MAU的同時應關注改善內皮功能的同時應關注改善內皮功能 降低降低MAU 改善血管內皮功能改善血管內皮功能 降低心腎終點事件降低心腎終點事件 隨訪隨訪MAU不僅僅評估干預措施對腎臟的保護作用不僅僅評估干預措施對腎臟的保護作用 隨訪隨訪MAU 評估干預措施的心血管保護作用評估干預措施的心血管保護作用8.Zeeuw DD,e

6、t al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885第6頁/共20頁 MAU檢測常用兩種方法：檢測常用兩種方法： 1. 采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR， 若若UACR為為30mg/g-300mg /g即可診斷為即可診斷為MAU。 此方法較為簡便，此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法因此推薦作為首選方法； 2. 留取留取24h尿樣檢測尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為，若尿白蛋白排泄量為 30mg-300mg/24h則可診為則可診為MAU MAU的診斷通常以的診斷通常以3個月內個月內23次次UACR或尿白蛋白排泄量

7、或尿白蛋白排泄量 或二者聯合測定為基礎?；蚨呗摵蠝y定為基礎。高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識MAU的檢測方法的檢測方法11.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華高血壓雜志。中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428第7頁/共20頁 積極有效的積極有效的控制血壓與血糖水平控制血壓與血糖水平是治療是治療MAU、 改善患者心血管預后的改善患者心血管預后的根本保障根本保障。對于伴對于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，的高血壓和（或）糖尿病患者

8、， 既要強調血壓和（或）血糖達標，也要強調既要強調血壓和（或）血糖達標，也要強調 尿蛋白排泄量的達標。尿蛋白排泄量的達標。血壓、血糖、血壓、血糖、MAU均達標均達標高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識MAU的治療原則的治療原則7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華高血壓雜志。中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428第8頁/共20頁101. 尿蛋白排泄量減少至正常水平尿蛋白排泄量減少至正常水平 (UACR30mg/g或或24小時尿蛋白定量小

9、時尿蛋白定量30 mg)2. 在患者耐受的情況下，在患者耐受的情況下，努力使努力使MAU降低至可能達到降低至可能達到的最低水平的最低水平經過治療后尿白蛋白排泄量減少越明顯，心血管事件減少也越明顯。經過治療后尿白蛋白排泄量減少越明顯，心血管事件減少也越明顯。即使尿蛋白排泄量已經達到目前所定正常范圍，使其進一步降低可即使尿蛋白排泄量已經達到目前所定正常范圍，使其進一步降低可 使患者更多獲益，因此有學者認為目前使用的使患者更多獲益，因此有學者認為目前使用的MAU正常值可能過高。正常值可能過高。在控制在控制MAU時應努力達到可能達到的最低水平。時應努力達到可能達到的最低水平。高血壓與糖尿病人群微量白蛋

10、白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識MAU的治療目標的治療目標11.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華高血壓雜志。中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428第9頁/共20頁1116.Rachmani. Diab Res (2000) 49:187蛋白尿蛋白尿(mg/24h)相關風險相關風險MAU強化達標：強化達標：The Lower The Better2型糖尿病患者，即使在正常型糖尿病患者，即使在正常MAU范圍內，范圍內，尿蛋白越高，心血管風險越高尿蛋白越高，心血

11、管風險越高0-10 1 1進展為進展為大量蛋白尿大量蛋白尿心血管終點心血管終點第10頁/共20頁17.Lancet 2010;375:2073-81MAU強化達標：強化達標：The Lower The Better全因死亡心血管死亡HR(95%CI)1248HR(95%CI)1248正常蛋白尿正常蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿第11頁/共20頁MAU達標最新建議：達標最新建議：ACR 10mg/g13. Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205NKF and FDA

12、 workshop 2009 最新建議最新建議 共識共識強調：在患者耐受的情況下，努力使強調：在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至降低至 可能達到的最低水平可能達到的最低水平 第12頁/共20頁高血壓與糖尿病人患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病人患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識降壓治療藥物降壓治療藥物11.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華高血壓雜志。中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428第13頁/共20頁為最大程度的減少尿蛋白排泄，為最大程度的減少尿蛋白排泄，MAU患者常需較

13、大劑量患者常需較大劑量的的ARB或或ACEI治療治療。我國患者應用較大劑量我國患者應用較大劑量ACEI時其咳嗽發(fā)生率可能較高，時其咳嗽發(fā)生率可能較高，用藥過程中需予注意。與之相比，用藥過程中需予注意。與之相比，ARB類藥物具有更佳類藥物具有更佳的安全性與耐受性。的安全性與耐受性。參照多項臨床研究方案，參照多項臨床研究方案，可以在可以在34周內增加周內增加ARB用藥用藥劑量，以期獲取最佳的治療效果。劑量，以期獲取最佳的治療效果。控制控制MAU： RASI足量是關鍵足量是關鍵高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識11.高血壓與糖尿病

14、患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華高血壓雜志。中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428第14頁/共20頁第第3-4周增加劑量，實現周增加劑量，實現MAU早期達標早期達標第15頁/共20頁安全性監(jiān)測：安全性監(jiān)測：建議應用建議應用ARB或或ACEI治療前檢測血鉀、血肌治療前檢測血鉀、血肌酐并計算腎小球率過濾。酐并計算腎小球率過濾。當血肌酐為當血肌酐為177-265mmol/L（23mg/dl）時，在治療中需）時，在治療中需加強評估血肌酐和血鉀的變化。加強評估血肌酐和血鉀的變化。當當eGFR ）、）、eGFR降低降低30%以

15、上或肌酐增高以上或肌酐增高30%以上，應減小藥物劑量以上，應減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥。并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識MAU篩查干預臨床建議篩查干預臨床建議11.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華高血壓雜志。中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428第16頁/共20頁MAU 陰性陰性高血壓和高血壓和(或或)糖尿病患者糖尿病患者檢驗尿微量白蛋白及尿常規(guī)檢驗尿微量白蛋白及尿常規(guī)MAU 陽性陽性6-12個月復

16、查個月復查高于目標血壓高于目標血壓20/10mmHg起始應用起始應用ARB或或ACEI3-4周加至足量周加至足量高于目標血壓高于目標血壓20/10mmHg起始應用起始應用ARB或或ACEI + 噻嗪類利尿劑或噻嗪類利尿劑或CCB或或3-4周增加周增加ARB或或ACEI劑量劑量高血壓伴糖尿病高血壓伴糖尿病患者伴患者伴MAU血糖正常的高血血糖正常的高血壓患者伴壓患者伴MAU血壓正常的糖尿血壓正常的糖尿病患者伴病患者伴MAU使用使用ARB或或ACEIMAU達標達標(UACR30mg/g)血壓達標血壓達標(130/80mmHg)MAU達標達標(UACR30mg/g)第17頁/共20頁對于伴對于伴MAU的高血壓和的高血壓和(或或)糖尿病患者，既要強調血壓糖尿病患者，既要強調血壓和和(或或)血糖達標，也要強調尿蛋白排泄量的達