第一部分質(zhì)量評定通用表格

1、水利水電工程表0.1 工程項目施工質(zhì)量評定表工程項目名稱項目法人工程等級設計單位建設地點監(jiān)理單位主要工程量施工單位開工、竣工日期自 年 月 日至 年 月 日評定日期年 月 日序號單位工程名稱單元工程質(zhì)量統(tǒng)計分部工程質(zhì)量統(tǒng)計單位工程等級備注個數(shù)（個）其中優(yōu)良（個）優(yōu)良率（%）個數(shù)（個）其中優(yōu)良（個）優(yōu)良率（%）1加者為主要單位工程23456789101112131415單元工程、分部工程合計評定結(jié)果本項目單位工程 個，質(zhì)量全部合格。其中優(yōu)良工程 個，優(yōu)良率 %，主要單位工程優(yōu)良率 %。觀測資料分析結(jié)論：監(jiān)理單位意見項目法人意見工程質(zhì)量監(jiān)督機構核定意見工程項目質(zhì)量等級：總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位：（蓋

2、公章）年 月 日工程項目質(zhì)量等級：法定代表人：項目法人：（蓋公章）年 月 日工程項目質(zhì)量等級：負責人：質(zhì)量監(jiān)督機構：（蓋公章）年 月 日水利水電工程表0.2 單位工程施工質(zhì)量評定表工程項目名稱施工單位單位工程名稱施工日期自 年 月 日至 年 月 日單位工程量評定日期年 月 日序號分部工程名稱質(zhì)量等級序號分部工程名稱質(zhì)量等級合格優(yōu)良合格優(yōu)良1829310411512613714分部工程共 個，全部合格，其中優(yōu)良 個，優(yōu)良率 %，主要分部工程優(yōu)良率 %。外觀質(zhì)量應得 分，實得 分，得分率 %施工質(zhì)量檢驗與評定資料質(zhì)量事故處理情況觀測資料分析結(jié)論施工單位自評等級： 評定人：項目經(jīng)理： （蓋公章）年

3、月 日監(jiān)理機構復核等級： 復核人：總監(jiān)或副總監(jiān)： （蓋公章）年 月 日項目法人認定等級： 認定人：技術負責人： （蓋公章）年 月 日工程質(zhì)量監(jiān)督機構核定等級： 核定人：機構負責人： （蓋公章）年 月 日水利水電工程表0.2.1 單位工程施工質(zhì)量檢驗與評定資料核查表單位工程名稱施工單位核定日期 年 月 日項次項 目份 數(shù)核 查 情 況1原材料水泥出廠合格證、廠家試驗報告2鋼材出廠合格證、廠家試驗報告3外加劑出廠合格證及有關技術性能指標4粉煤灰出廠合格證及技術性能指標5防水材料出廠合格證、廠家試驗報告6止水帶出廠合格證及技術性能試驗報告7土工布出廠合格證及技術性能試驗報告8裝飾材料出廠合格證及技術

4、性能試驗報告9水泥復驗報告及統(tǒng)計資料10鋼材復驗報告及統(tǒng)計資料11其他原材料出廠合格證及技術性能試驗資料12中間產(chǎn)品砂、石骨料試驗資料13石料試驗資料14混凝土拌和物檢查資料15混凝土試件統(tǒng)計資料16砂漿拌和物及試件統(tǒng)計資料17混凝土預制件（塊）檢驗資料18金屬結(jié)構及啟閉機攔污柵出廠合格證及有關技術文件19閘門出廠合格證及有關技術文件20啟閉機出廠合格證及有關技術文件21壓力鋼管生產(chǎn)許可證及有關技術文件22閘門、攔污柵安裝測量記錄23壓力鋼管安裝測量記錄24啟閉機安裝測量記錄25焊接記錄及探傷報告26焊工資質(zhì)證明材料（復印件）27運行試驗記錄表0.2.1續(xù)項次項 目份數(shù)核 查 情 況28機電設

5、備產(chǎn)品出廠合格證、廠家提交的安裝說明書及有關資料29重大設備質(zhì)量缺陷處理資料30水輪發(fā)電機組安裝測量記錄31升壓變電設備安裝測試記錄32電氣設備安裝測試記錄33焊縫探傷報告及焊工資質(zhì)證明34機組調(diào)試及試驗記錄35水力機械輔助設備試驗記錄36發(fā)電電氣設備試驗記錄37升壓變電電氣設備檢測試驗報告38管道試驗記錄3972小時試運行記錄40重要隱蔽工程施工記錄灌漿記錄、圖表41造孔灌注樁施工記錄、圖表42振沖樁振沖記錄43基礎排水工程施工記錄44地下防滲墻施工記錄45主要建筑物地基開挖處理記錄46其他重要施工記錄47綜合資料質(zhì)量事故調(diào)查及處理報告、重大缺陷處理檢查記錄48工程施工期及試運行期觀測資料4

6、9工序、單元工程質(zhì)量評定表50分部工程、單位工程質(zhì)量評定表施工單位自查意見監(jiān)理機構復查意見自查：填表人：質(zhì)檢部門負責人： （蓋公章）年 月 日復查：監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位： （蓋公章）年 月 日水利水電工程表0.2.2 樞紐工程水工建筑物外觀質(zhì)量評定表單位工程名稱施工單位主要工程量評定日期 年 月 日項次項 目標準分(分)評定得分（分）備 注一級100%二級90%三級70%四級01建筑物外部尺寸122輪廓線順直103表面平整度104立面垂直度105大角方正56曲面與平面聯(lián)結(jié)97扭面與平面聯(lián)結(jié)98馬道及排水溝3（4）9梯步2（3）10欄桿2（3）11扶梯212閘壩燈飾213混凝土表面缺陷情況101

7、4表面鋼筋割除2（4）15砌體勾縫寬度均勻、平整416堅、橫縫平直417漿砌卵石露頭818變形縫3（4）19啟閉平臺梁、柱、排架520建筑物表面1021升壓變電工程圍墻（欄柵）、桿、架、塔、柱522水工金屬結(jié)構外表面6（7）23電站盤柜724電纜線路敷設4（5）25電站油氣、水、管路3（4）26廠區(qū)道路及排水溝427廠區(qū)綠化8合 計應得 分，實得 分，得分率 %外觀質(zhì)量評定組成員單 位單位名稱職 稱簽 名項目法人監(jiān) 理設 計施 工運行管理質(zhì)量監(jiān)督機構核定意見：核定人： （簽名）加蓋公章 年 月 日注：量大時，標準分采用括號內(nèi)數(shù)值。水利水電工程表0.2.3 堤防工程外觀質(zhì)量評定表單位工程名稱施工

8、單位主要工程量評定日期年 月 日項次項 目標準分（分）評定得分（分）備 注一級100%二級90%三級70%四級01外部尺寸302輪廓線103表面平整度104曲面與平面聯(lián)結(jié)55排水56上堤馬道37堤頂附屬設施58防汛備料堆放59草皮810植樹811砌體排列512砌縫10合 計應得 分， 實得 分， 得分率 %外觀質(zhì)量評定組成員單 位單位名稱職 稱簽 名項 目 法 人監(jiān) 理設 計施 工運 行 管 理質(zhì)量監(jiān)督機構核定意見：核定人：（簽名）加蓋公章年 月 日11水利水電工程表0.2.4 明（暗）渠工程外觀質(zhì)量評定表單位工程名稱施工單位主要工程量評定日期項次項 目標準分（分）評定得分（分）備 注一級10

9、0%二級90%三級70%四級01外部尺寸102輪廓線順直103表面平整度104曲面與平面聯(lián)結(jié)35扭面與平面聯(lián)結(jié)36渠坡渠底襯砌107變形縫、結(jié)構縫68渠頂路面及排水溝89渠頂以上邊坡610戧臺及排水溝511沿渠小建筑物512梯步313棄渣堆放514渠道綠化1015原狀巖土面完整性3合 計應得 分，實得 分，得分率 外觀質(zhì)量評定組成員單 位單位名稱職 稱簽 名項目法人監(jiān) 理設 計施 工運行管理質(zhì)量監(jiān)督機構核定意見：核定人：（簽名），加蓋公章 年 月 日水利水電工程表0.2.5 引水（渠道）建筑物工程外觀質(zhì)量評定表單位工程名稱施工單位主要工程量評定日期項次項 目標準分（分）評定得分（分）備 注一級

10、100%二級90%三級70%四級01外部尺寸122輪廓線順直103表面平整度104立面垂直度105大角方正56曲面與平面聯(lián)結(jié)87扭面與平面聯(lián)結(jié)88梯步49欄桿4（6）10燈飾2（4）11變形縫312砌體外觀6（8）13排水工程314建筑物表面515混凝土表面缺陷情況516表面鋼筋割除417水工金屬結(jié)構外表面618管線（路）及電氣設備419房屋建筑工程6（8）20綠化8合 計應得 分，實得 分，得分率 外觀質(zhì)量評定組成員單 位單位名稱職 稱簽 名項目法人監(jiān) 理設 計施 工運行管理質(zhì)量監(jiān)督機構核定意見：核定人：（簽名），加蓋公章 年 月 日注：量大時，標準分采用括號內(nèi)數(shù)值。水利水電工程表0.2.6

11、 房屋建筑單位工程觀感質(zhì)量評定表單位工程名稱分部工程名稱施工單位結(jié)構類型建筑面積評定日期年 月 日序號項 目抽查質(zhì)量狀況質(zhì)量評價好一般差1建筑與結(jié)構室外墻面2變形縫3水落管、屋面4室內(nèi)墻面5室內(nèi)頂棚6室內(nèi)地面7樓梯、踏步、護欄8門窗1給排水與采暖管道接口、坡度、支架2衛(wèi)生器具、支架、閥門3檢查口、掃除口、地漏4散熱器、支架1建筑電氣配電箱、盤、板、接線盒2設備器具、開關、插座3防雷、接地1通風與空調(diào)風管、支架2風口、風閥3風機、空調(diào)設備4閥門、支架5水泵、冷卻塔6絕熱1電梯運行、平層、開關門2層門、信號系統(tǒng)3機房1智能建筑機房設備安裝及布局2現(xiàn)場設備安裝觀感質(zhì)量綜合評價外觀質(zhì)量評定組成員單 位

12、單位名稱職 稱簽 名項目法人監(jiān) 理設 計施 工運行管理質(zhì)量監(jiān)督機構核定意見：核定人：（簽名），加蓋公章 年 月 日注：質(zhì)量評價為“差”的項目，應進行返修。水利水電工程表0.3 分部工程施工質(zhì)量評定表單位工程名稱施工單位分部工程名稱施工日期自 年 月 日至 年 月 日分部工程量評定日期年 月 日項次單元工程種類工程量單元工程個數(shù)合格個數(shù)其中優(yōu)良個數(shù)備 注12345678合計重要隱蔽單元工程、關鍵部位單元工程施工單位自評意見監(jiān)理機構復核意見項目法人認定意見本分部工程的單元工程質(zhì)量全部合格。優(yōu)良率為 %，重要隱蔽單元工程及關鍵部位單元工程 個，優(yōu)良率為 %。原材料質(zhì)量 ，中間產(chǎn)品質(zhì)量 ，金屬結(jié)構、啟

13、閉機制造質(zhì)量 ，機電產(chǎn)品質(zhì)量 。質(zhì)量事故及質(zhì)量缺陷處理情況： 分部工程質(zhì)量等級：質(zhì)檢部門評定人：項目技術負責人： （蓋公章）年 月 日復核意見： 分部工程質(zhì)量等級： 監(jiān)理工程師：年 月 日總監(jiān)或副總監(jiān)： （蓋公章）年 月 日認定意見： 分部工程質(zhì)量等級： 現(xiàn)場代表：年 月 日技術負責人： （蓋公章）年 月 日 工程質(zhì)量監(jiān)督機構核定（備）意見：核定等級： 核定（備）人： （簽名） 負責人： （簽名） 年 月 日 注：分部工程驗收的質(zhì)量結(jié)論，由項目法人報質(zhì)量監(jiān)督機構核備。大型水利樞紐工程主要建筑物的分部工程驗收的質(zhì)量結(jié)論，由項目法人報質(zhì)量監(jiān)督機構核定。水利水電工程表0.4 重要隱蔽（關鍵部位）單元工程質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱位山灌區(qū)徐建配套與節(jié)水改造工程2015年度三干渠高佛寺生產(chǎn)橋單元工程量分部工程名稱基礎工程施工單位陽谷縣水利建筑工程公司單元工程名稱、部位高佛寺生產(chǎn)橋 第 棵灌注樁自評日期 年 月 日施工單位自評意見1.自評意見：2.自評質(zhì)量等級： 終檢人員 （簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見： 監(jiān)理工程師 （簽名）聯(lián)合小組核定意見1.核定意